Алгоритм методик лучевой диагностики при медиастинальной форме лимфогрануломатоза.
Ваганов Ю. В., Земко Л. Г.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.
При первичном поражении средостения лимфопролиферативными заболеваниями в подавляющем большинстве случаев встречается лимфогрануломатозный процесс (73-87%%), причем женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин.
Внутригрудные лимфатические узлы при лимфогрануломатозе (ЛГМ) вовлекаются в опухолевый процесс с частотой 25-75 %%.
Своевременная диагностика измененных лимфатических узлов средостения крайне необходима для выбора наиболее адекватного лечения.
При применении международных протоколов лечения лимфопролиферативных заболеваний возникла необходимость в точном установлении стадии заболевания и выявления небольших очагов поражения в основных лимфатических коллекторах.
(опубликовано 31.10.2009)
В настоящей работе изучаются возможности комплексной лучевой диагностики поражения лимфатических узлов при ЛГМ.
Материалы и методы.
Обследовано 35 нелеченных больных (14 мужчин и 21 женщина) с верифицированными диагнозами ЛГМ в следующем диагностическом алгоритме: рентгенография органов грудной полости. радионуклидное исследование медиастинальных лимфатических узлов с помощью цитрата 67Ga, компьютерная томография легких и средостения.
Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратах "Сирескоп", "Сиреграф" фирмы "Сименс", Германия, и "Пульмоскан" фирмы "Адани", Беларусь, начиная с рентгенографии органов грудной полости в прямой и боковой проекциях. При необходимости выполнялись продольные томо- и рентенограммы в косых проекциях, включая контрастирование пищевода, что позволяло выявить объемные образования, если они не определялись на передне-задних и боковых рентгенограммах.
Препарат цитрата 67Ga активностью 185 МБк вводили внутривенно. Сцинтиграфию легких и средостения проводили по стандартной методике на гамма-камере "Nuclear" через 48 часов после введения. Сцинтиграммы выполняли в передней и задней проекциях.
Компьютерную томографию органов грудной полости и средостения проводили на аппарате 3-го поколения "Somatom-CR" фирмы "Сименс" в стандартных условиях.
Результаты и обсуждение.
Возможности рентгено-сцинтиграфии и компьютерной томографии как методов диагностики заболеваний органов грудной полости изучались по 2 направлениям: 1. Определение топической диагностики изменений (по группам лимфатических узлов); 2. Способность выявления патологических изменений в медиастинальных лимфатических узлах.
Для единой систематизации полученных результатов все медиастинальные лимфоузлы были разделены на 4 группы: I. Лимфатические узлы верхнего средостения до уровня бифуркации трахеи; II. Ретростернальные лимфатические узлы; III. Бифуркационные лимфатические узлы; IV. Лимфатические узлы нижне-заднего средостения.
Необходимо отметить, что в этих исследованиях детально не изучались лимфатические узлы корней легких. Это вызвано тем, что при небольших патологических изменениях в них ни рентгенография, ни компьютерная томография не могут дать достоверную информацию о размерах, форме и структуре этих узлов.
Рентгенологические данные считались положительными в том случае, если на рентгенограммах выявлялись увеличенные до 15-20 мм лимфатические узлы, особенно когда они образовывали конгломераты.
По данным радионуклидного исследования медиастинальные узлы считались пораженными, если процент накопления препарата в них составлял от 250 до 400%.
По данным компьютерной томографии лимфатические узлы средостения считались патологически измененными, если их размер превышал 8 мм или при меньших размерах они сливались в конгломераты.
В результате анализа полученных данных мы отметили, что из общего числа обследованных только у 18 (51.3%) пациентов все 3 метода диагностики позволили определить патологические изменения в медиастинальных лимфатических узлах. Причем, если по данным рентгенографии и компьютерной томографии можно лишь судить о наличии патологии, то сцинтиграфия позволила определить злокачественность выявленных изменений на основе относительного процента накопления радиофармацевтического препарата (РФП) цитрата 67Ga в лимфатических узлах.
У 10 (25.9%) больных при положительных данных компьютерной томографии и сцинтиграфии рентгено-томографическое исследование не дало возможности выявить патологические изменения медиастинальных лимфатических узлов из-за их небольших размеров, что говорит о пределе метода.
У 6 (14.8%) пациентов с поражением лимфатических узлов средостения, по данным рентгенографии и компьютерной томографии, сцинтиграфия с цитратом 67Ga дала отрицательный результат, обусловленный, вероятно, меньшей активностью лимфопролиферативного процесса у этих больных.
У 4 (7.4%) пациентов ни рентгенография, ни сцинтиграфия не позволили выявить поражения лимфатических узлов, обнаруженные при помощи компьютерной томографии.
Таким образом, у 17 (48.7%) больных из 35 обследованных с уточненным диагнозом ЛГМ результаты диагностики 3-мя методами оказались неадекватными, что обусловлено разрешающей способностью методов и активностью лимфопролиферативного процесса.
Необходимо отметить, что при топической диагностике пораженных лимфатических узлов средостения лишь у 5 пациентов определялось расширение срединной тени. В этих случаях рентгенологи не смогли однозначно высказаться о какой-либо группе лимфатических узлов средостения. По данным компьютерной томографии у этих больных определялось увеличение лимфатических узлов I и III групп. Такие же данные получены и при сцинтиграфии, когда количественное накопление цитрата 67Ga в пораженных лимфатических узлах у этих пациентов составило 220-340%%, что подчеркивало наличие активного лимфопролиферативного процесса. В то же время подразделение лимфатических узлов средостения на группы показало, что ретростернальные узлы, даже при значительном их увеличении, отдельно на сцинтиграммах плохо дифференцируются. Однако следует учитывать, что сцинтиграфия намного превосходит рентгенологический метод, что связано с возможностью при помощи радионуклидного исследования определить злокачественность изменений в лимфатических узлах (чувствительность этих методов составила 67.2% и 37.3% соответственно). Диагностические возможности компьютерной томографии в определении степени увеличения различных групп медиастинальных узлов сравнительно высоки (чувствительность достигает 95.3%).
Таким образом, следует отметить, что алгоритм комплексной лучевой диагностики поражения лимфатических узлов должен включать: 1. Рентгено-томографию органов грудной полости как наиболее доступного и распространенного метода; 2. Сцинтиграфию с цитратом 67Ga как метода, позволяющего судить о злокачественности имеющихся изменений; 3. Компьютерную томографию как метод уточненной диагностики степени распространенности злокачественного процесса в средостении.
Следует отметить, что оптимальное сочетание между собой представляют компьютерно-томографический и радионуклидный методы. Первый обладает высокой разрешающей способностью при выявлении увеличенных медиастинальных лимфатических узлов, второй позволяет определять злокачественность их поражения.
Литература:
1. Колесникова Е.К., Георгиади С.Т. Вестник рентгенологии, N4, 1999, с. 72-77. 2. Murata K., Takahashi M., Mori M. Chest wall and mediastinal invasion by lung cancer: evaluation with multi selection expiratory dynamic CT. Radiology, 1994, 191:251-255. 3. Giuliano V. Velez-Rivera C., Carlone D. Cellulose granulomatosis of the lungs: CT findings. A.J.R.,1997, 163:220-221.
Рентгенорадиология
