Эффективность малоинвазивных вмешательств под УЗИ-контролем при панкреатическом скоплении жидкости.
Федорук А.М., Баранов Е.В., Третьяк С.И. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минский государственный медицинский институт (Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 84-85)
Панкреатическое скопление жидкости (ПСЖ) определяется как одиночное или множественное скопление жидкости вокруг или в паренхиме поджелудочной железы (ПЖ), развивающееся при остром панкреатите (ОП) (Атланта, США 1992). В связи с тем, что ПСЖ формируется в результате острого воспалительно-деструктивного процесса, ферментативного аутолиза и повреждения панкреатических протоков разной локализации и диаметра, оно включает в себя тканевую жидкость, панкреатический сок, некротические ткани, кровь и воспалительные элементы.
(опубликовано 26.10.2009)
ПСЖ не имеет собственной капсулы, а отграничивается либо брюшинно-фасциальными листками, либо непосредственно тканью ПЖ. Некоторые исследователи используют термин острая псевдокиста при описании ПСЖ, подчеркивая, таким образом, отсутствие фиброзной капсулы вокруг жидкостной структуры. ПСЖ является наиболее частым вариантом локального осложнения ОП, и встречается у 73% пациентов с некротизирующим и у 5% больных с интерстициальным панкреатитом в ранние сроки заболевания. Более 20% ПСЖ инфицируется, а у 10-12% развивается кровотечение. Летальность у больных с ПСЖ составляет 12%, а при наличии инфицирования увеличивается до 41% (Feig B.W. 1993, Malecka-Panas E. 1998). У 32% больных с ПСЖ происходит их спонтанное рассасывание. Однако однозначно ответить на вопрос, по какому пути пойдёт развитие процесса не представляется возможным.
Несмотря на использование широкого арсенала средств консервативной медикаментозной терапии, неудовлетворённость результатами лечения, диктуют необходимость применения щадящих инвазивных методов в лечении ранних осложнений ОП. Одним из видов таких технологий являются чрезкожные вмешательства под УЗИ - контролем. Однако остаётся до конца нерешённым ряд вопросов, в частности показаний и противопоказаний к применению этого метода, способы вмешательств (пункция или дренирование), какие из лекарств применять, какими должны быть сроки дренирования или кратность пункций.
Целью настоящего исследования было оценить эффективность малоинвазивных операций (этапная аспирационная санация и дренирование) при наличии ПСЖ обусловленного ОП под ультрасонографическим контролем.
В исследование была включена специальная выборка пациентов с документированными клинико-лабораторными и интраскопическими (УЗИ и КТ) исследованиями, состоящая из 67-ти пациентов (мужчин – 48, женщин – 19) в возрасте от 26 до 77 лет с ПСЖ разных размеров и локализации. Этапная аспирационная санация (ЭАС) выполнялась под УЗИ контролем на аппаратах «Aloka SSD – 500, 630» с использованием конвексного датчика с пункционной насадкой и иглами диаметром G-19 - 20. Дренирование осуществлялось с помощью системы «Cystofix» с диаметром дренажа 4 мм и аппаратами Ившина. При выборе операции под УЗИ - контролем учитывались: анатомическая локализация, величина, связь с протоковой системой ПЖ, наличие других осложнений.
Показанием к дренированию ПСЖ являлось наличие его по данным УЗИ и КТ при выраженном болевом синдроме и отсутствии явлений перитонита; давление на желчные протоки, 12-ти перстную кишку или другие соседние органы; магистральные сосуды; прогрессивное увеличение размеров ПСЖ; подозрение на инфицирование. ЭАС выполнялась при невозможности постановки дренажа.
Содержимое из ПСЖ оценивалось визуально и направлялось на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследования. Ультразвуковой мониторинг осуществлялся в первые трое суток ежедневно, а в последующем один раз в три дня. При дренировании ежесуточно учитывался объём и характер отделяемого, а при аспирационной санации производился расчет содержимого на экране УЗИ монитора.
Локализация зон некроза была разнообразной: у 36,7% в головке, у 26,6% в теле, у 16,7% как в теле, так и в хвосте, у 20% в хвосте поджелудочной железы. ПСЖ, как правило, выявлялось в сальниковой сумке, парааортально, в параренальном пространстве, чаще слева, параспленально, по ходу брыжейки поперечно ободочной и нисходящей кишки и зависело от локализации очагов некроза.
Обьём аспирированного содержимого колебался от 80 до 2500 мл. Характер содержимого зависел от сроков возникновения деструкции в поджелудочной железе и у 67% был геморрагический, у 21% - жёлтого цвета разной плотности с высоким содержанием белка, у 7% - бесцветная прозрачная жидкость и у 5% был получен гной. Содержание амилазы в получаемом аспирате было высоким (от 1700 до 46000 г/ч л).
Ультразвуковые образы ПСЖ имели все атрибуты характерные для жидкостных структур. Однако эти образы были не застывшими, а с потенциально возможными изменениями, как в размерах, так и в структуре. Проведенный нами ультрасонографический мониторинг у больных с ОП позволил выявить четыре типа ПСЖ: 1. ПСЖ с не изменяющимися размерами (19% пациентов). 2. ПСЖ с прогрессивно увеличивающимися размерами и зоной распространения (23% пациентов). 3. ПСЖ с «пульсирующим» характером: увеличивающееся и уменьшающееся (12% пациентов). 4. Регрессирующий тип ПСЖ (46%).
Чрезкожные дренирующие операции под УЗИ контролем, как итраперитонеальные, так и ретроперитонеальные, выполнялись у пациентов с «пульсирующим» и прогрессивно увеличивающимся ПСЖ (30 пациентов). У пациентов с не изменяющимся ПСЖ выполнялась аспирация (27 пациентов). У шести больных выполнялись повторные дренирования из-за самопроизвольного отхождения дренажа в двух случаях и не функционировании дренажа в трёх случаях. У девяти пациентов с «пульсирующим» ПСЖ первоначально оно было расценено, как не изменяющаяся и выполнена аспирационная санация. В последующем этим пациентам было выполнено дренирование. При дренировании ПСЖ через люмбальный доступ нами было зафиксировано 3 гнойных осложнения, что потребовало в дальнейшем хирургических вмешательств. В основном дренирование выполняли при ПСЖ в полости сальниковой сумки через доступ в эту область между желудком и поперечно-ободочной кишкой при большом количестве выпота и благоприятном доступе (28 пациентов). В других случаях (8 пациентов), при плохом доступе к ПСЖ, мы ограничивались пункцией тонкой иглой с аспирацией содержимого через желудок или двенадцатиперстную кишку. В 3-х случаях отмечалось кровотечение в полость ПСЖ после аспирации, связанное, вероятнее всего, с синдромом отрицательного давления. Этим пациентам проводилась повторная аспирация в сроки 3-7 суток. Исходя из патогенетических механизмов развития ОП, нами во всех случаях в ПСЖ после аспирации по дренажу или игле выполнялось введение комплекса препаратов по разработанной в клинике методике.
После проведенных манипуляций практически все пациенты отмечали улучшение самочувствия, и фиксировалась положительная динамика лабораторных показателей. В 16-ти случаях однократная аспирация ПСЖ с введением разработанного нами комплекса препаратов была достаточной для его ликвидации (регрессирующий тип), в остальных случаях требовалось две и более ЭАС для достижения должного эффекта. Удаление выпота и применение патогенетических препаратов при ПСЖ способствовало уменьшению болей за счёт снятия напряжения в полости, предупреждало прорыв его в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита, приводило к ограничению очагов деструкции, а так же оказывало влияние на основные патогенетические процессы, происходящие в очагах воспаления. Летальности в этой группе больных не было.
Таким образом, анализ проведенного исследования показывает: 1.Малоинвазивные вмешательства под УЗИ контролем играют важную роль в лечении осложнений панкреонекроза. 2.Тактика и выбор метода лечения больных во многом определяется типом ПСЖ. 3.Чрезкожные малоинвазивные вмешательства в ранние сроки позволяют предотвратить: опорожнение ПСЖ в брюшную полость; развитие кровотечений и гнойных осложнений. 4.Использование локальной доставки панкреопротекторных препаратов в полость ПСЖ обеспечивает благоприятное течение острого панкреатита.
Источник: www.nld.by
ЗАО Колакс-М занимется производством оборудования для производства молока уже 20 лет. Молочный завод, производимый данным предприятием, позволит любому небольшому хозяйству самостоятельно производить высококачественное пастеризованное молоко, способное составить конкуренцию любому известному бренду. Такой завод способен перерабатывать как коровье, так и козье молоко. Кроме того предприятием производятся и мясные минизаводы.
Функциональная диагностика
