Акинфеев В. В., Дударев В. С., Вашкевич Л. Б., Жолнерович Е. М. Институт онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова (Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 45-47)
В последние два десятилетия возможности лучевой диагностики в онкологии значительно увеличились, что в первую очередь связано с широким внедрением в клиническую практику таких методов как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, цифровая рентгенография. Высокая информативность этих методов поставила их на первый план, традиционные же методы также обрели второе дыхание, используя новые технологии, что в первую очередь относится к цифровой рент-геновской визуализации. Одним из таких методов является ангиография.
(опубликовано 26.10.2009)
В недалёком прошлом ангиография выполнялась весьма громоздкими средствами, что было связано с основным требованием к аппаратуре - обеспечить быструю замену рентгенплёнки для следующей экс-позиции. Далеки от совершенства были и контрастные вещества, которые прошли путь от токсичного торотраста до весьма безопасного, но всё ещё несовершенного урографина. В настоящее время, в техническую последовательность регистрации рентгеновского изображения прочно встроились цифровые технологии. Механический компонент оборудования также претерпел существенные изменения и в настоящее время съёмка может проводиться во множестве проекций, при этом положение больного на операционном столе не меняется.
В НИИ онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова в течении 2 лет функционирует цифровой ангиографический аппарат Advantx LCA фирмы General Electric Medical Systems (Бюк, Франция). В течении 6 лет используется неионное контрастное вещество Omnipaque производства компании Nycomed Amersham (Осло, Норвегия). Сообщение касается технических аспектов цифровой ангиографии, а также особенностей проведения ангиографии у онкологических больных.
В цепочке формирующей цифровое изображение основным узлом является аналого-цифровой преобразователь в котором происходит преобразование входного видеосигнала в цифровой сигнал. Цифровая информация позволяет формировать более качественное изображение, чем обычные технологии. Следующим и, пожалуй, основным достоинством является вычитание или субтракция изображений. Попросту говоря, цифровая информация снимка без контрастирования вычитается из снимка с контрастированием и конечное изображение представляет собой лишь сосудистое древо. Тени костей, плотных тканей, воз-дух не присутствуют на субтракционных изображениях и не маскируют расположенные над и под ними контрастированные сосуды. Цифровое изображение можно изменять, регулируя яркость и контрастность, применять цифровое зумирование и фильтрацию, программы для оценки и обработки изображений. Цифровые данные можно записывать на различные носители информации, передавать изображение по сети, хранить на твёрдых носителях бесконечно долгое время без существенной потери качества.
При работе с консолью рентгенлаборант устанавливает обычные параметры рентгеновской съёмки (киловольты и миллиамперы), дозу, поле обзора (у аппарата 4 поля обзора от 16 до 6 дюймов), размер фокусного пятна (0,3, 0,6 или 1,2 мм), матрицу цифрового изображения (512х512 либо 1024х1024), режим в котором изображения будут отображаться сразу после регистрации (субтракционный или несубтракци-онный), а также параметры серийной съёмки (частота кадров, продолжительность, начало инъекции, мо-мент съёмки нативного изображения - «маски». Для улучшения скопического изображения используются функции детализации, усиления краёв, фильтра шумов. Осуществляется контроль времени флюороскопии. Имеются специфические возможности, например роудмэпинг, так называемая флюороскопическая субтракция, когда изображение в режиме LIH (last image hold), вычитается из «живого» изображе-ния, образуя сосудистую дорожку. Это позволяет контролировать продвижение ангиографических инст-рументов в нужном направлении.
После ангиографии изображение также может обрабатываться. В первую очередь регулируются яркость и контрастность картинки, для оптимального изображения на плёнке. Для просмотра используются оба режима - с субтракцией и без неё, информативные кадры можно записывать отдельным файлом. Проводится калибрация изображения по объекту с заранее известным размером, чаще всего по катетеру. После этого возможно измерение компьютерной линейкой найденных образований. Имеется программа для автоматического анализа стеноза и целый пакет расширенного процессинга, в который входят различные программы субтракции, интеграции изображений, максимальной опассификации, отображения параметров яркости и контрастности пикселов ограниченного участка и др.
В качестве архиваторов изображения используются жёсткий диск компьютера системы, рентгенплёнка, рабочая станция Advantage Windows на базе Sun Sparc Ultra1Creator, видеоплёнка (форматы VHS и SVHS), и диски CD-R. Процесс переноса изображений на рентгенплёнку осуществляется с помощью ин-тегрированных лазерного имиджера и проявочной машины фирмы Kodak.
Показаниями к ангиографии у онкологических больных являются: 1. Диагностика опухолей с выраженной ангиографической симптоматикой: - рак почки; - некоторые опухоли костей и мягких тканей; - сосудистые опухоли различных локализаций; - отдельные опухоли печени; 2. Уточнение распространения опухоли на магистральные сосуды. 3. Ангиография, как часть интервенционных процедур (катетеризация, эмболизация, диллатация и др.).
Далеко не все опухоли можно диагностировать при ангиографии. Основным моментом является характер васкуляризации опухоли. При гиперваскулярных опухолях диагностическая эффективность ангиографии сопоставима и даже превосходит таковую у КТ и МРТ. В то же время при гипо - и аваскулярных опухолях практически невозможно установить правильный диагноз. Рак почки считается гиперваскулярной опухолью, однако, некоторые его морфологические варианты бывают гиповаскулярными. В таких случаях правильной диагностике способствует анализ данных других методов исследования, применение многопроекционного исследования и некоторых программ расширенного процессинга. Чрезвычайно важно, что цифровая серия содержит большое количество кадров и просмотр всей серии, увеличение изображений позволяет максимально детально изучить структуру образований. Оценка распространённости рака почки при ангиографии в основном связана с изучением роста опухоли в вены (опухолевый тромб), непосредственной инвазией в крупные сосуды (нижняя полая вена), а также изменениями в нижней полой вене вызванными воздействием окружающих её, увеличенных в результате метастатического процесса лимфоузлов. Сами лимфоузлы также иногда визуализируются как гиперваскулярные образования. Однако оценить распространение опухоли в околопочечную клетчатку, поясничные мышцы практически не-возможно. Инвазия рака почки в окружающие органы проявляется неоваскуляризацией с питанием из артерий данного органа. Метастазы в органах брюшной полости также могут быть выявлены во время ангиографии даже при весьма незначительных размерах.
Среди опухолей костей и мягких тканей довольно выраженная картина наблюдается при остеогенной саркоме, остеобластокластоме, ангиосаркомах и некоторых других опухолях. В то же время при опухолях опорно-двигательного аппарата практически всегда производится трепан-биопсия и ангиография не имеет значительной роли в установке диагноза.
Среди опухолей печени богатую картину имеют гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы нейроэндок-ринных опухолей, гемангиосаркома.
Распространение опухоли на магистральные сосуды во многом определяет тактику хирургического лече-ния. Можно выявить непосредственную инвазию, а также сдавление и девиацию сосудов. Здесь возможности ангиографии ограничены следующими моментами: - опухоль прорастает в наружные слои стенки сосуда, не вызывая изменения просвета и контуров сосуда на ангиограммах; - опухоль гиповаскулярная и сдавливает сосуд через лежащие между ними ткани; - нарушение контуров сосуда может быть вызвано атеросклерозом.
Всё выше названное ведёт к ошибочной диагностике. В этих случаях более информативными методами следует считать компьютерно-томографическую ангиографию и ультразвуковое исследование сосудов.
Перед проведением эндоваскулярных вмешательств ангиография даёт информацию о сосудистой анатомии органа, выявляет питающие опухоль сосуды, позволяет контролировать результат проведённого вмешательства. Собственно говоря, любой из эндоваскулярных методов сопровождается таким количеством ангиограмм, что сам момент введения эмболов или диллатации занимает незначительный промежуток в ходе всей процедуры. Для сокращения времени процедуры применяются многие из выше названных функций цифрового ангиографа. Это различные режимы флюороскопии, различные поля обзора, роудмэпинг, полипозиционное исследование. Непосредственное изучение размеров опухоли и калибра сосуда даёт возможность правильно выбрать эмболизационный материал или устройство для восстановления просвета сосуда.
Перспективы развития ангиографии в онкологии видимо будут связаны с расширением применения эн-доваскулярных вмешательств. При этом определяющую роль будет играть ангиографический инструментарий - катетеры, проводники и другие устройства, а не рентгентехника. От аппаратуры можно ожидать увеличения разрешающей способности, в первую очередь за счёт больших матриц цифрового изображе-ния и увеличения быстродействия компьютеров. Ожидается создание более лёгких и мобильных штативов, интеграция ангиографов и компьютерных томографов или ультразвуковых аппаратов.
Рентгенорадиология
