Вопрос о роли поражения поджелудочной железы (ПЖ) в развитии постхолецистэктомического синдрома и о возможностях диагностики панкреатической патологии у пациентов с заболеваниями билиарного тракта сохраняет свою актуальность в связи с неуклонным нарастанием заболеваемости холелитиазом и увеличением числа холецистэктомий, которых в настоящее время в мире производится около 1 млн. в год. Поскольку рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является наиболее информативным неин-вазивным методом исследования ПЖ, мы предприняли попытку использовать этот метод для изучения состояния ПЖ у пациентов, перенесших холецистэктомию (ХЭ).
(опубликовано 26.10.2009)
Материалы и методы. Было обследовано 42 пациента в возрасте от 21 до 72 лет, перенесших ХЭ по поводу калькулеза желчного пузыря (группа наблюдения). Средний возраст обследуемых составил 49+/-1,97 лет, среди них было 12 мужчин и 30 женщин. Сроки с момента холецистэктомии до проведения настоящего обследования составили 1 мес. - 16 лет. В качестве группы сравнения были обследованы 30 пациентов, не страдающих холелитиазом и не имеющих клинико-лабораторных признаков поражения ПЖ. Группы сравнения и наблюдения были сопоставимы по возрасту, половому составу и индексу массы тела (ИМТ). Контрольную группу составили 8 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 40 лет, имеющих нормальную массу тела. Лица, злоупотребляющие алкоголем, в исследование не включались.
РКТ поджелудочной железы проводилась на аппарате "Tomoscan CX/Q" фирмы Philips по стандартной методике после предварительного перорального контрастирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта раствором ультрависта.
При визуальном анализе РК-томограмм ПЖ учитывали следующие критерии: характер контуров железы, однородность панкреатической паренхимы, наличие или отсутствие очагов патологической плотности. Кроме того, определялись следующие количественные характеристики: передне-задний размер головки, тела и хвоста железы (ПЗРг, ПЗРт и ПЗРх соответственно), средний денситометрический коэффициент (ДК), разброс денситометрических значений, характеризующий степень однородности ткани (РДК), а также минимальные (ДКmin) и максимальные (ДК max) значения плотности в различных частях железы. Для сглаживания индивидуальных различий вычислялись также относительные размеры (ОР) частей железы [ОР головки (тела, хвоста) = ПЗРг(ПЗРт, ПЗРх)/поперечный размер 1 поясничного позвонка] и относительная плотность (ОДК) ПЖ [ОДК ПЖ = (ДКголовки+ДКтела+ДКхвоста)/3 х ДК аорты].
Как видно из таблицы, в группах сравнения и наблюдения с большей частотой, чем в контрольной группе, регистрируются неровность контуров и неоднородность структуры ПЖ. Кроме того, для пациентов групп сравнения и лиц, перенесших ХЭ, характерны некоторое увеличение ОР головки ПЖ и уменьшение ОР хвоста и ОР тела, снижение как абсолютных, так и относительных денситометрических значений и нарастание РДК, то есть увеличение степени неоднородности паренхимы железы. При этом почти все указанные изменения у пациентов с удаленным желчным пузырем выражены достоверно сильнее, чем у лиц, входящих в группу сравнения.
Как показал корреляционный анализ, у пациентов группы сравнения прослеживается связь выявленных изменений ПЖ с конституционально-возрастными факторами. Так, у них ОР тела, ОР хвоста и ОДК ПЖ имеют достоверную среднюю отрицательную корреляцию с возрастом (r1=-0,386, r2=-0,499, r3=-0,525 соответственно), а ОР головки коррелирует с ИМТ (r=0,535). В отличие от этого, у пациентов, перенесших ХЭ, ОР головки коррелирует с ИМТ слабее (r=0,379), а достоверная связь между возрастом и размерами либо плотностью ПЖ вообще отсутствует. Таким образом, РКТ-изменения ПЖ, обнаруженные у пациентов группы наблюдения, не могут быть объяснены только конституционально-возрастными особенностями членов этой группы.
Для дальнейшего анализа пациенты, перенесшие ХЭ, были разделены на две подгруппы. В первую под-группу вошли лица (11 чел), у которых холецистолитиаз протекал бессимптомно либо сопровождался неспецифическими диспепсическими проявлениями (эти пациенты были прооперированы в плановом порядке, 50% из них - в течение 1-го года с момента постановки диагноза), а также пациенты, которым ХЭ была произведена после первого же приступа желчной колики (4 чел). Вторую подгруппу составили пациенты, имеющие в анамнезе неоднократные приступы желчной колики (27 чел.). У 48% из них ХЭ была плановой, у остальных - экстренной или отсроченной. 2 человека из этой подгруппы перенесли по-вторные реконстуктивные операции на желчных протоках.
РК-томограммы пациентов указанных подгрупп сравнивались по наличию следующих признаков: 1) не-ровность контуров ПЖ; 2) ОР головки более 0,62 отн. ед., 3) ОР тела менее 0,41 отн. ед. или ОР хвоста менее 0,46 отн. ед, 4) ОДК ПЖ менее 0,95 отн. ед., 5) средний РДК более 15 HU. Все эти признаки во вто-рой подгруппе встречались чаще, чем в первой. При этом у 56% пациентов второй подгруппы определя-лись одновременно не менее 3-ех указанных признаков, что в первой подгруппе имело место лишь у 1 пациента (7%, p<0,01). Кроме того, среднее значение РДК, характеризующее неоднородность ткани, у пациентов 2-ой подгруппы было достоверно выше (12,66+/-0,1 HU против 10,8+/-0,71 HU, p<0,05), чем у остальных больных. Средний ОДК ПЖ у лиц, имеющих в анамнезе многократные приступы желч-ной колики, был снижен в большей степени, чем в 1-ой подгруппе (0,84 отн. ед. против 0,92 отн. ед, p>0,05) и не имел достоверной связи с возрастным фактором (r=-0,189, р>0,05), в то время как у осталь-ных пациентов этот показатель достоверно коррелировал с возрастом (r=-0,516, р<0,05). Таким образом, в целом для второй подгруппы пациентов, перенесших ХЭ, были характерны более выраженные изменения РКТ-картины ПЖ, чем для пациентов, не имеющих специфических клинических симптомом холелитиаза.
Выводы: 1. РКТ-картина ПЖ у лиц, перенесших ХЭ, характеризуется наличием неспецифических диффузных из-менений, проявляющихся неровностью контуров железы, увеличением размеров ее головки и уменьшением размеров тела и хвоста, диффузным снижением плотности и неоднородностью структуры. 2. Диффузные изменения ПЖ у пациентов, перенесших холецистэктомию, выражены в большей степени, чем это характерно для лиц данной конституционально-возрастной группы. 3. Частота и степень изменения РКТ-картины ПЖ у пациентов, перенесших ХЭ, зависят от тяжести течения холецистолитиаза.
Рентгенорадиология
