Роль КТ в процессе лучевой терапии рака легкого: центрация опухоли.
Хоружик С. А., Шапаров И. Н., Овчинников В. А., Довнар О. С. Гродненская областная клиническая больница, Гродненский государственный медицинский университет (Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 40-43)
Одним из основных условий успешной лучевой терапии рака легкого является качественная предлучевая подготовка, включающая несколько последовательных этапов. После стадирования опухоли и определения показаний и противопоказаний к лучевому лечению необходимо определить вид лучевой терапии (радикальная или паллиативная), источник ионизирующего излучения, выполнить центрацию опухоли - нанесение меток на проекцию облучаемого объема на кожу, рассчитать параметры облучения. Большое значение компьютерной томографии в стадировании рака легкого обсуждено во многих публикациях и не подвергается сомнению. В этой статье речь пойдет о роли КТ при центрации рака легкого. Особый акцент сделан на сравнение возможностей компьютерной томографии и рентгеноскопии (ренгеновского симулятора облучения) - двух основных методов центрации опухолей, применяемых на сегодняшний день в Гродненской областной клинической больнице.
(опубликовано 26.10.2009)
С 1 января 1997 до 30 июня 2000 года двумя врачами кабинета КТ (Хоружик С. А., Шапаров И. Н.) произведено 182 центрации при раке легкого. Основная масса пациентов имела неоперабельный рак легкого и поступала для лучевой терапии как единственного или в сочетании с химиотерапией способа лечения. Среди пациентов преобладали мужчины (170 из 182 или 93,4%), что соответствует более частой встречаемости у них данной патологии. По форме роста опухоли в 139 случаях (76,4%) имел место центральный рак. Связано это с тем, что при периферическом раке методом выбора является оперативное лечение. Центральный рак операбелен в меньшей доле случаев вследствие обширного метастазирования, распространения на главный бронх, карину, органы средостения. Это подтверждается частым поражением главного бронха (ГБ) у наших пациентов: 29 случаев в правом легком (38,7%) и 20 в левом (31,3%). Однако на первом месте по локализации как при центральном, так и при периферическом раке в обоих легких оказалось поражение верхних долей. Необходимо отметить, что чаще центральный рак имел разветвленное строение с вовлечением нескольких бронхов, что выявлялось при КТ-исследовании и подтверждалось при ФБС. В этом случае локализация опухоли классифицировалась по самому проксимальному вовлеченному бронху. По гистологическому строению в большинстве случаев имел место плоскоклеточный рак.
Лучевая терапия (все сказанное ниже относится к высоко и умеренно дифференцированному немелкоклеточному раку) проводилась по методике динамического мультифракционирования дозы с малой сенсибилизирующей дозой расщепленным курсом, предложенной НИИОиМР (Минск), в соответствии с протоколом лечения больных неоперабельным раком легкого, разработанным Овчинниковым В. А. (Гродно, 1996 г.). Выполнялось клинико-рентгенологическое обследование пациента, ФБС, УЗИ печени, при подозрении на метастазы в кости – сцинтиграфия скелета. Противопоказаниями для лучевого лечения по указанной выше методике были тяжелое состояние с выраженными явлениями интоксикации, наличие отдаленных метастазов, распад в первичной опухоли с обильным кровохарканьем, лейкопения (менее 3х109/л) и тромбоцитопения (менее 100х109/л), ряд тяжелых сопутствующих заболеваний. Индивидуально решался вопрос о лучевой терапии у пациентов старше 75 лет и при истощении.
КТ-центрация состояла из двух основных частей: 1) Диагностическое КТ-исследование грудной клетки с целью уточнения распространенности первичной опухоли, состояния лимфатических узлов, наличия метастазов в легкие (категории T, N и М); 2) Собственно центрация: нанесение кожных меток на проекцию первичного очага и увеличенных лимфоузлов в положении больного как на сеансе лучевой терапии.
Причем сначала исследование проводилось в положении на спине с закинутыми за голову руками, охватив ладонями локти. Наносились метки на кожу груди. Параметры КТ-исследования: толщина слоя = шагу = 10 мм. В некоторых случаях для уточнения неясных моментов использовались дополнительные тонкие 5 мм срезы или даже высокоразрешающие по 2-5 мм. После этого пациент принимал положение на животе с расположенными подо лбом руками, охватив ладонями локти. Выполнялось несколько 10 мм сканов: на уровне верхнего края опухоли, на уровне ее центра и на уровне нижнего края (определялись по топограмме). Наносились метки на кожу спины.
При нанесении меток пользовались следующим правилом: верхняя граница облучаемого объема – верхний край грудины, нижняя – 5 см ниже бифуркации, 2 см отступалось от края опухоли и от края трахеи. Форма поля при центральном раке чаще имела форму сапога. При периферическом раке в некоторых случаях имели место отдельные (не сообщающиеся) поля на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования.
В процессе каждой КТ-ценрации производились следующие измерения и вычисления: 1) 2 наибольших перпендикулярных размера опухоли (включая увеличенные лимфоузлы, если они сливались с первичной опухолью в единый конгломерат) и их произведение; 2) расстояние от центра опухоли до кожи передней грудной стенки (при исследовании в положении на спине); 3) расстояние от центра опухоли до кожи спины (при исследовании в положении на животе); 4) переднезадний размер грудной клетки.
Все измерения производились на скане с максимальной площадью сечения опухоли. 2 наибольших перпендикулярных размера опухоли и их произведение определялись также при последующих КТ-исследованиях, что позволяло оценить динамику регрессии опухоли. Показатели 2)-4) определялись только в процессе КТ-центраций и использовались для расчета параметров лучевой терапии.
В процессе центраций при раке легкого нами используется методика КТ-слайда. Для этого КТ-скан на уровне центра (максимальной площади сечения) опухоли переносится фотокамерой, входящей в комплект компьютерного томографа, на пленку. Полученный слайд размером 35х35 мм с помощью слайд-проектора проецируется на лист бумаги с увеличением до реального размера грудной клетки пациента на этом уровне.
Для этого мы используем измеренный переднезадний размер грудной клетки (см. показатель 4. выше). На листе обрисовываются контуры туловища, опухоли и всех внутренних органов на скане. Таким способом достигается максимальное соответствие топографического расположения внутренних органов на поперечном срезе грудной клетки с графическим эскизом на бумаге. На этапе расчета параметров облучения этот эскиз используется компьютерной программой для создания оптимального дозового распределения с максимальным ограничением подводимой дозы на критические органы и ткани (спинной мозг, пищевод, сердце, легкие, кожа) и подведением максимальной дозы на опухоль. Осталось добавить, что предложенная методика КТ-слайда может с одинаковым успехом быть использована при КТ-центрациях опухолей любых других локализаций.
Заканчивая обсуждение деталей используемой нами методики КТ-центраций при раке легких, коротко остановимся на ее преимуществах и недостатках. К первым относится высокая точность определения границ роста опухоли, что не всегда удается сделать на рентгеновском симуляторе облучения (рентгеноскопическом аппарате по своей сути). Это в свою очередь позволяет точнее нанести кожные метки на проекцию облучаемого объема, щадя окружающую легочную ткань. Данное преимущество особенно ощутимо при наличии параканкрозной пневмонии, ателектаза, сопутствующих патологических процессов в легких, когда возможности рентгеноскопии особенно ограничены. Кроме того, использование КТ в процессе подготовки к лучевой терапии и последующего наблюдения позволяет объективно и количественно оценить результаты лучевого лечения (регрессию опухоли) и его нежелательные побочные эффекты (лучевые пневмонит и фиброз). КТ выявляет также ранние признаки распада в опухоли, что делает возможным скорректировать параметры лучевой терапии во избежание грозных осложнений (например, массивное кровотечение).
К недостаткам КТ-центраций, наряду с ограниченной доступностью (рентгеновские симуляторы облучения доступны почти в той же степени), большими стоимостью и затратами времени, относится смещение опухоли за счет дыхания. Действительно, любое КТ-исследование органов грудной клетки выполняется при задержке дыхания на глубине вдоха. Следовательно, при КТ-центрации опухоль будет все время находиться в соответствии с положением вдоха, в то время как облучение пациента производится при обычном дыхании (без задержки). За счет задержки дыхания на глубине вдоха при КТ-центрации опухоли верхних долей смещаются вверх, а опухоли нижних долей – вниз. Особенно значительно расхождение поля КТ-центрации с истинным при периферической опухоли нижней доли вследствие большего объема и, следовательно, подвижности легочной ткани базальных отделов легких при дыхании; и расхождение практически отсутствует при опухолях главных бронхов. На нашем опыте установлено, что при опухолях нижних долей максимальное расхождение может достигать нескольких сантиметров. В этом случае центрация на рентгеновском симуляторе предпочтительнее, поскольку она учитывает подвижность опухоли как при вдохе, так и при выдохе. Правило расхождения КТ- и истинного полей за счет задержки дыхания на вдохе во время КТ-центрации можно сформулировать так: чем дальше от карины расположена опухоль, тем больше расхождение; расхождение больше при опухолях нижних долей, чем верхних. Данный недостаток КТ-центраций мы частично преодолеваем, инструктируя пациента дышать равномерно и неглубоко, задерживая дыхание на глубине обычного вдоха.
В отделении лучевой терапии Гродненской областной клинической больницы при лечении рака легкого используются не только прямые, но и поля облучения под углом к сагитальной плоскости, в частности заднее 30-ти градусное поле. Невозможность нанести кожные метки на такие поля является вторым существенным недостатком КТ-центаций. Для нанесения этих полей специально предназначены рентгеновские симуляторы. Впрочем, вопрос о преимуществе того или иного метода центрации будет снят при внедрении современных комплексов предлучевой подготовки, включающих рентгеновский симулятор с КТ-приставкой. Это полностью автоматизирует процесс центрации, снизит до минимума участие в нем человека и, следовательно, все неизбежные при этом ошибки и погрешности.
Рентгенорадиология
