Компьютерная томография в определении тактики лечения очаговых травматических повреждений головного мозга при применении нейропротекторов.
Толпекин Е. Л., Олешкевич Ф.В., Сакович И.И., Авдей Л.Л., Михайлова Г.И., Жолнерович Е.М. Клиника нервных и нейрохирургических болезней МГМИ, Республиканский диагностический центр, Лаборатория психонейрохирургии ЦНИЛ МГМИ (Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 34-35)
Принятая ранее хирургическая тактика лечения больных с очаговыми травматическими повреждениями мозга (ОТПМ) не подтвердилась катамнестическим изучением, выявившим высокий процент инвалидизированных пациентов. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга позволило выявлять случаи "асимптомного" и относительно легкого клинического течения ОТП головного мозга, что отразилось на изменении тактики лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Критерии при определении показаний к хирургическому вмешательству или консервативному лечению остаются разноречивыми и недостаточно обосноваными.
(опубликовано 26.10.2009)
В эксперименте и клинических исследованиях установлено наличие нейропротекторных свойств у препаратов эмоксипин и диавитол. Обоснование выбора адекватной тактики консервативного и хирургического лечения ОТП головного мозга на основании данных КТ головного мозга явилось основной задачей настоящего работы. Материал и методы: Под наблюдением, с 1998 по 2000 г., находилось 84 больных с очаговыми травматическими повреждениями головного мозга в возрасте от 18 до 81 года. 37 (44%) пациентов были прооперированны. На момент поступления состояние больных расценивалось, как тяжелое в 44 (52,4 %) случаях (уровень сознания сопор до умеренной комы, в сочетании с грубым очаговым дефицитом); как средней тяжести в 36 (42,8%) случаях (уровень сознания оглушение, выраженная общемозговая симптоматика и умеренные очаговые нарушения); как удовлетворительное в 4 (4,8%) случаях ("асимптомное" течение ушибов головного мозга).
Все больные были разделены на 4 группы: 1 основную группу составили 26 пациентов получавшие консервативную терапию с эмоксипином и диавитолом; 1 контрольную группу - 20 пациентов получавшие традиционную схему интенсивной терапии ОТП мозга; во 2 основную группу вошло 18 прооперированных пациентов получавших лечение с эмоксипином и диавитолом; во 2 контрольную группу - 20 прооперированных больных получавших только базисную терапию.
КТ головного мозга проводили на аппарате СТ-9000РН фирмы "General Electric" (USA) c матрицей 256х256 в 1-2-й день, на 14 -21 день и через 6-12 месяцев после ЧМТ, при этом определялись церебровентрикулярные индексы для объективизации патологических состояний желудочковой системы.
Результаты и обсуждение: Как показал анализ результатов лечения оперированных и неоперированных больных с ОТП мозга, включение эмоксипина и диавитола в комплекс интенсивной терапии достоверно влияет на темпы восстановления нарушенных неврологических функций, на структурно-морфологические изменения в мозге, выявляемые при КТ-исследовании, на исходы лечения. 32(39%) случаях у больных имело место сочетание ушибов мозга с гематомой или несколько ушибов. В настоящее время не обоснован единый принцип лечения больных с множественными травматическими очагами, распологающимися на значительном удалении друг от друга. В наших наблюдениях (3 больных) удалялся очаг, имеющий наибольший обьем, с последующим КТ-наблюдением за состоянием других очагов. Они регрессировали под влиянием консервативного лечения. У 21(25%) пациента отмечена полная резорбция множественных травматических очагов с регрессом неврологических симптомов под влиянием консервативного лечения.
Частота поражения лобных долей составила 68%, височных долей - 45%, парасагитальной лобно-теменно-затылочных области – 15%. Изолированные повреждения теменной, затылочной долей и мозжечка встречались редко.
Обьем гематомы или очага ушиба-размозжения мозга не всегда играет первостепенную роль в показаниях к оперативному лечению. Важна их локализация и степень воздействия на другие структуры мозга. Смещение срединных структур наблюдалось у 55 (65,5%) пациентов, примерно с одинаковой частотой у оперированных и неоперированных. Смещение более 5 мм отмечалось у 26(68%) прооперированных и только у 3(6,5%) неоперированных. В 75% случаев отсуствие смещения срединных структур, наблюдалось при наличии ОТП в лобной доли. Очаги повреждения общим обьемом свыше 50 см3, расположенные в височных областях, вызывали выраженные клинико-неврологические симптомы обусловленные значительной дислокацией срединных структур, что требовало выполнения оперативного вмешательства. Тогда как травматические очаги обьема до 80 см3 расположенные в лобных областях регрессировали под влиянием консервативной терапии c использованием нейропротекторов. Обьем кровоизлияния (при КТ однородная плотность более +64 Eд H) 25-30 см3, с сопуствуствующими очагами контузии или диффузным повреждением мозга, подлежал оперативному лечению. Оперативное лечение проводилось с целью удаления внутричерепной гематомы и мозгового детрита, устранения дислокации мозга.
Умерло 6 больных, 5 из них старше 60 лет. В трех случаях причиной смерти были экстрацеребральные осложнения ЧМТ (пневмония, гнойные осложнения, почечно-печоночная недостаточность). В двух случаях причиной смерти было нарастание отека мозга и вторичные кровоизлияния в ствол. Как видно исходы лучше при применении нейропротекторной терапии, как у оперированных больных, так и неоперированных. Травматическая болезнь головного мозга характеризуется развитием двух противоположно направленных процессов: дегенеративно-деструктивным и регенеративно-репаративным, которые идут с преобладанием одного из них в разные периоды ЧМТ. В острый период ЧМТ увеличивается количество нейротоксических веществ и развивается дефицит нейротрофических веществ. Сочетание двух нейропротекторов: нейротрофического действия диавитола и антиоксиданта эмоксипина, является оптимальным выбором препаратов для консервативной терапии ЧМТ, защиты мозга при оперативном лечении.
По нашим данным условиями для проведения консервативного лечения при ОТП мозга являются следующие: 1. уровень сознания не ниже глубокого оглушения, по ШКГ- 10 баллов; 2. отсуствие грубых клинических признаков компрессии ствола мозга; 3. смещение срединных структур не более 5-6 мм, сохранность или незначительная деформация охватывающей цистерны; 4. обьем очага ушиба мозга по КТ-данным не более 50 см3, в лобной доле 80 см3, обьем кровоизлияния (однородная плотность более +64 Eg H) не более 25-30 см3;
1. Современная КТ-диагностика позволяет дифференцировано подходить к тактике лечения ОТПМ, ограничить обьем оперативных вмешательств. Консервативное лечение ОТП мозга под динамическим КТ-контролем показано при уровне сознания по ШКГ не ниже 10 баллов, смещении срединных структур до 6 мм, обьеме ОТП не более 50 см3, в лобной доле-80 см3, обьеме кровоизлияния (однородная плотность более +64 Eg H) не более 25-30 см3. 2. Применение эмоксипина и диавитола улучшает исходы лечения, уменьшает выраженность посттравматических и послеоперационных КТ-изменений головного мозга, уменьшает летальность.
Рентгенорадиология
