Рак легкого: возможности стандартной рентгенологии и пути повышения качества обследования.
Жарков В.В., Дзюбан В.П., Караник В.С., Стефанович Ж.А. Институт онкологии и медрадиологии им.Н.Н.Александрова (Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 6-8)
Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в большинстве развитых стран мира (в Республике Беларусь в 1998 году заболеваемость - 329.4; смертность - 188.5). Основным методом радикального лечения больных остается хирургический, часто в сочетании с лучевой и/или химиотерапией. Онкологами республики ранее разработаны эффективные методы предоперационной лучевой терапии на фоне радиомодифицирующих воздействий. Метод позволил улучшить результаты лечения у больных раком легкого IIIА стадии (рN2).
(опубликовано 26.10.2009)
Учитывая то, что большинство больных раком легкого выявляется в поздних стадиях, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо, во многих странах всё больше внимания уделяется индукционным воздействиям на первично нерезектабельные опухоли. Параллельно такая работа проводится в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н.Н.Александрова у больных с поражением опухолью или метастатическими лимфоузлами нерезецируемых структур средостения. Предварительные результаты показывают целесообразность и достаточно высокую эффективность индукционной лучевой терапии и современных химиопрепаратов. Учитывая это, достоверность предоперационной диагностики локорегионарного распространения опухоли имеет неоспоримое научно-практическое значение.
Основным методом интроскопии, по-прежнему, остается рентгенологический, включая компьютерную томографию. В лечебных учреждениях республике, как правило, выставляется клинический диагноз и определяется тактика лечения от радикального до симптоматического на основании результатов рентгенологического обследования. Однако, сообщений о достоверности этого метода диагностики (в том числе и после его технического совершенствования) нет. При появлении каждого нового поколения аппаратов фирма производитель утверждает о беспрецедентном улучшении качества диагностики. После приобретения нового оборудования, в большинстве случаев, объективного анализа его эффективности медики уже не проводят. В результате в последнее время создаётся впечатление: многие врачи стали забывать, что любой, самый совершенный, диагностический комплекс имеет предел возможностей. Зачастую клиницист становиться заложником какого-либо одного метода диагностики, не всегда критически оценивает полученные результаты, не сопоставляет их с другими данными.
Цель и задачи. Целью данной работы явился анализ современных возможностей традиционной рентгенологии в диагностике распространённости рака легкого.
Материал и методы. В исследовании сопоставлялись два рентгенодиагностических комплекса: TUR-D800-4, использовавшийся до 1996 года, и рентгенцифровой диагностический комплекс SIREGRAPH CF фирмы "СИМЕНС", введенный в строй в декабре 1996 года. Его принципиальными отличиями являются: 1) Все исследования проводятся на одном универсальном штативе. 2) Применяется цифровая обработка изображения. 3) Имеется цифровая томография с мгновенным воспроизведением томограммы на монитор.
Оба этих аппарата использовались для стандартного рентгенологического исследования, которое включает в себя: 1) рентгеноскопию, 2) рентгенографию в прямой и боковой проекциях, 3) исследование пищевода с контрастированием, 4) томографию.
Полученные результаты сравнивались с данными морфологического исследования удалённого материала (опухоль легкого, регионарные лимфоузлы).
Были изучены истории болезни 369 больных раком легкого. Из них: 176 обследовано с помощью аппарата TUR-D800-4 и 193 – SIREGRAPH-CF. Обе группы относительно однородны и сопоставимы между собой по возрасту и полу пациентов, гистологической структуре и форме роста опухолей. Центральным раком страдали 205 (57.3%) пациентов, периферическим 153 (42.7%). Возраст больных варьировал от 21 до 77 лет и в среднем составлял 60.2 года. Исследования выполняли одни и те же врачи-рентгенологи.
Результаты. Установлено, что распространенность первичной опухоли (дескриптор Т), определённая рентгенологически совпала с данными морфологического исследования в 74.3+3.3% случаях в 1996 году и в 78.3+3.0% в 1998 году (р>0.05).
После анализа структуры ошибочных заключений установлено, что благодаря широким возможностям рентгеноскопии аппарата SIREGRAPH-CF, достоверно чаще стало выявляться врастание опухоли в грудную стенку. За 1997 год до операции не был диагностирован лишь один случай (3.2%) врастания в париетальную плевру. Однако у больных, перенесших абсцедирующую пневмонию, эмпиему плевры и другие хронические заболевания, вызывающие выраженный спаечный процесс, делающий невозможным проведение функциональных проб, говорить о врастании опухоли в мягкие ткани грудной стенки следует с осторожностью, как, впрочем, и отрицать этот факт.
Благодаря наличию цифровой томографии, SIREGRAPH-CF позволяет с высокой долей вероятности установить врастание опухоли в средостение, однако не дает возможности определить какие именно структуры средостения поражены и на какой площади.
Таким образом, при получении данных о возможном поражении органов средостения больному показано дообследование (в частности, компьютерная томография). Комплексное использование аппарата SIREGRAPH-CF и компьютерного томографа привело к тому, что в 1997 году до операции не было диагностировано врастание опухоли в структуры, не поддающиеся резекции, лишь в 5 случаях (16.1+/-6.6% ошибочных заключений) в сравнении с 40.0+/-8.3% (14 случаев) в 1996 году (р<0.05). Это позволило в 1997 сократить число пробных торакотомий в два раза.
Для характеристики диагностического метода применяются такие понятия, как чувствительность, точность и специфичность. Наиболее важным для нас является диагностическая чувствительность, то есть способность метода выявить поражение. Исследовалась диагностическая эффективность в отношении выявления изменений различных групп регионарных лимфоузлов. Установлено, что для диагностики поражения бронхопульмональных и корневых лимфоузлов преимущества SIREGRAPH-CF неоспоримы. Диагностическая чувствительность составила 66.1%. Кроме того установлено, что в большинстве случаев, когда рентгенологически "сN1" не определялось, имелось непосредственное врастание опухоли в указанные лимфоузлы, что не влияет на тактику лечения. При использовании аппарата TUR-D800-4 показатель чувствительности был значительно ниже и составлял 38.9%.
Выявление поражения лимфоузлов средостения с использованием нового аппарата, к сожалению, не улучшилась. Чувствительность, по-прежнему, остаётся на крайне низком уровне и составляет: для бифуркационных лимфоузлов - 31.0+/-7.1%, для нижних паратрахеальных (трахеобронхиальных) - 15.2+/-6.2% и верхних паратрахеальных - 7.1+/-4.9%.
Общая достоверность метода в отношении поражения лимфоузлов первого и второго уровня в 1996 году составила 47.7+/-4.0%, а в 1997 году - 55.4+/-3.7%. Различие статистически достоверно (р<0.05). Следует признать, что в вопросе диагностики метастатического изменения лимфоузлов средостения, рентгенологический метод достиг придела своих возможностей. Дальнейшее улучшение качества диагностики зависит от внедрения и совершенствования других методов исследования, а именно: компьютерной томографии по методике спирального сканирования и болюсного контрастного "усиления" сосудов (поскольку стандартные методики компьютерной томографии уже не соответствуют современным потребностям торакальной онкологии); ультразвукового метода, с использованием внутрипищеводного датчика; и, наконец, медиастиноскопии, переживающей в настоящий момент в зарубежных странах своё второе рождение.
Выводы и обсуждение. Рентгенцифровой диагностический комплекс SIREGRAPH-CF фирмы "СИМЕНС" позволяет улучшить диагностику распространенности рака легкого. Однако наличие данного комплекса не избавляет от необходимости использовать дополнительные, в том числе и инвазивные, методы обследования. Недопустимо определять тактику лечения по данным только стандартного рентгенологического обследования, каким бы современным ни был рентгенаппарат, особенно при принятии решения об отказе от оперативного вмешательства ввиду распространения опухоли на нерезецируемые структуры. В этом случае диагноз должен быть подтвержден несколькими методам обследования. В идеале, с нашей точки зрения, план обследования больного раком легкого для выяснения локорегионарного распространения опухоли должен выглядеть следующим образом: 1 этап: Стандартное рентгенологическое обследование (рентгено-скопия, рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография, исследование пищевода с контрастированием), ТФБС. 2 этап: Компьютерная томография органов грудной клетки (при малейшем подозрении на поражение органов средостения опухолью или метастатическими лимфоузлами. Кроме того, данное обследование всегда необходимо при наличии у больного мелкоклеточного рака лёгкого). 3 этап: Видеоторакоскопия (при наличии рентгенологических признаков неоперабельности процесса ввиду распространения опухоли на нерезецируемые структуры - для подтверждения данного заключения). 4 этап: Медиастиноскопия (если рентгенологически установлено метастатическое поражение лимфоузлов средостения с двух сторон).
Вопрос об оперативном вмешательстве в клинически сложных случаях может быть определен только после проведения вышеуказанных этапов диагностики. Это ещё раз указывает на необходимость обследования и лечения больных в специализированных учреждениях, обладающих всеми указанными диагностическими возможностями.
2 Синдром средней доли в клинической практике онкодиспансера. Бойко Д.В., Богатыревич И.Ч., Хоружик С. А. Гродненская областная клиническая больница (Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 4-6)
В статье использовались данные, полученные при работе рентгенкабинета онкодиспансера с 6 августа 1999 года по 1 августа 2000 года. Всего за указанный период было обследовано рентгенологически 3743 человека с заболеваниями органов дыхания. Среди них было 9 пациентов, у которых при исследовании дано заключение "синдром средней доли".
Ещё в 1946 г. Even, Lecoeur и Vermeil описали особый вид поражения средней доли, характеризующийся уменьшением её объёма и сужением среднедолевого бронха. Сам термин "среднедолевой синдром" (middle lobe syndrome) был введён в 1948 г. E.Graham и соавторами. Причины развития синдрома средней доли разнообразны. Это хроническая пневмония, хронический абсцесс лёгкого, центральный рак лёгкого, бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, туберкулёз, бронхолитиаз, силикоз, лимфогрануломатоз, саркоидоз и др. Cиндром развивается при окклюзии бронха или его сдавлении извне увеличенными лимфоузлами либо опухолью, при рубцовых изменениях в стенке бронха. При этом могут поражаться как сам среднедолевой бронх, так и промежуточный, в связи с чем можно видеть поражение как средней, так и нижней долей лёгкого.
Относительно большую частоту поражения этого участка лёгкого можно объяснить его анатомическими особенностями. Среднедолевой бронх является самым узким и длинным из всех долевых бронхов, он отходит от промежуточного под острым углом (около 30 градусов) и окружён большим количеством бронхопульмональных лимфоузлов, собирающих лимфу не только от средней, но, частично, и от верхней и нижней долей. Кроме того, воздухонаполнение доли происходит преимущественно по рёберному механизму дыхания, который с возрастом ослабевает, что приводит к снижению дренажной функции бронхов на этом участке. При увеличении лимфоузлов вокруг бронха, происходит его сдавление, сужение просвета, что ведёт к нарушению вентиляционной и дренажной функции. Это часто происходит у детей с недостаточно развитой опорной эластической тканью в стенках бронхов и хорошо развитыми лимфатическими узлами, а также у стариков при прогрессировании деструктивных и дегенеративных изменений хрящей и миоэластических структур на фоне хронического бронхита. Развивается гиповентиляция доли, присоединяется инфекция и наступает картина вялотекущего воспаления, которое усиливает отток лимфы в уже поражённые лимфоузлы, что приводит к ещё большему их увеличению и возрастанию сдавления среднедолевого бронха. В дальнейшем развивается клапанный стеноз, что ведёт к эмфизематозному вздутию средней доли либо её частей. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к полному либо частичному ателектазу доли.
Рентгенологически синдром средней доли характеризуется уменьшением доли в объёме, её уплотнением, чаще неравномерным в виде треугольной или лентовидной тени, идущей от корня лёгкого к переднему рёберно-диафрагмальному синусу.
Диагноз синдром средней доли является только предварительным, так как под этой маской могут протекать многие заболевания. Необходимо обязательное уточнение диагноза. Для этого используются: рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях, прицельные снимки; обязательно проведение томографии для выявления состояния лимфоузлов, проходимости бронхов, наличия опухолевых узлов, полостей распада; возможно проведение селективной бронхографии, ангиопульмонографии, скеннирования лёгких. Помимо этого не следует забывать о том, что диагноз синдром средней доли является прямым показанием к бронхоскопии с биопсией и обязательным бактериологичесим и цитологическим исследованием полученного материала (пунктат, содержимое бронхов, полостей) в кратчайшие сроки.
По характеру изменений в доле их все можно условно разделить на следующие группы: 1) бронхоэктазы; 2) цирроз и пневмосклероз; 3) обструктивный пневмонит; 4) фиброателектаз; 5) гнойно-деструктивные процессы.
Бронхоэктазы. Клинически они характеризуются длительным волнообразным течением с периодическими обострениями. Наиболее постоянный симптом - кашель с выделением гнойной мокроты, изредка с прожилками крови. Рентгенолологически проявляется усилением и деформацией лёгочного рисунка на обзорных рентгенограммах, реже определяются кистовидные бронхоэктазы. За счёт нарушения проходимости мелких бронхов в дистальных отделах выявляются участки эмфиземы и ателектаза. На томограммах доля несколько уменьшена в объёме, неоднородно затенена за счёт множественных округлых и линейных просветлений. При бронхографии выявляются смешанные бронхоэктазы. Часть бронхов может не контрастироваться из-за наличия в просветах бронхов слизи и гноя. Симптом "культи" либо ампутации среднедолевого бронха не наблюдается.
Цирроз и пневмосклероз. Обычно выявляется у пожилых людей. Причиной чаще являются перенесенные ранее пневмония или туберкулёз. Характеризуется развитием плотной соединительной ткани с поражением всех элементов лёгкого: бронхов, сосудов, паренхимы. Клиника разнообразна. Чаще это кашель с выделением небольшого количества мокроты, боли в груди, периодические повышения температуры.
Рентгенологически это проявляется значительным уменьшением в объёме средней доли, неоднородным затенением ее на рентгенограммах и томограммах. На бронхограммах бронхи представляются сближенными, деформированными, местами - цилиндрически расширенными. Этот диагноз можно ставить только на основании длительных рентгенологических наблюдений, так как при затяжной пневмонии выявляется сходная рентгенологическая картина, которая, однако, с течением времени меняется.
Обструктивный пневмонит. Чаще является следствием бронхолитиаза, реже - воспалительного стеноза бронхов. Обычно выделяют четыре стадии развития процесса: 1) ретенция - характеризуется скоплением экссудата, который приводит к расширению бронхов; 2) экссудация - происходит резорбция воздуха из альвеол и проникновение в них экссудата; 3) инфицирование - характеризуется развитием собственно воспаления, которое постепенно переходит в хроническую стадию 4) деструкции.
Клиника - от бессимптомного течения до яркой клинической пневмонии. Рентгенологически определяется однородное затенение несколько уменьшенной либо неизменённой средней доли и истинная культя среднедолевого бронха. Для диагностики необходима томография в двух проекциях, что зачастую позволяет выявить в просвете бронха тень бронхолита. На обзорных рентгенограммах видим прямой признак бронхолита - интенсивную неоднородную тень с чёткими неровными контурами в просвете бронха; и косвенные признаки - симптомы нарушения проходимости бронха - гиповентиляция или вентильное вздутие доли или её части.
Фиброателектаз. Достаточно редкое явление. Рентгенологически определяется на прямой рентгенограмме - в виде резко уменьшенной в объёме, однородно затенённой доли; на боковой - в виде лентовидной тени от корня лёгкого к переднему рёберно-диафрагмальному синусу. На бронхограммах выявляется "ампутация" среднедолевого бронха. Для уточнения причины бронхостеноза необходима бронхоскопия с биопсией и сбор подробного анамнеза.
Гнойно-деструктивные процессы (хроническая пневмония и хронический абсцесс лёгкого). Заболевание обычно начинается остро, с повышением температуры, ознобом, кашлем, повышением количества лейкоцитов в крови и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорением СОЭ (до 30 мм/ч). Возможно появление в разное время кашля с выделением гнойной и зловонной мокроты. Рентгенологически определяется неоднородное затенение доли либо её части. На томограммах выявляются одна или более полостей. При бронхографии контрастируются деформированные и расширенные бронхи, полости тоже заполняются контрастом. Возможно распространение процесса через междолевые щели за пределы средней доли.
Все вышеописанные варианты поражения необходимо дифференцировать от центрального рака среднедолевого бронха, туберкулёзного поражения средней доли, междолевого плеврита. Центральный рак среднедолевого бронха чаще встречается в двух основных вариантах. В первом случае опухоль захватывает среднедолевой, а во втором промежуточный и нижнедолевой бронхи.
Случаи, в которых на снимках ОГК в прямой и боковой проекциях в корне лёгкого определялось узловое образование либо сужение/культя среднедолевого бронха на томограммах, не включались в исследуемую группу, даже если в направлении фигурировало заключение "синдром средней доли". Не были использованы и случаи с одновременными изменениями в средней и нижней долях лёгкого.
Среди девяти обследованных пациентов онкодиспансера с предварительным рентгенологическим заключением "синдром средней доли" при дальнейшем обследовании уточнённые диагнозы распределились следующим образом: 1) центральный рак лёгкого - 5 человек (у четырёх получено гистологическое подтверждение при бронхоскопии, у одного выявилось и стало быстро увеличиваться в размерах узловое образование в корне правого лёгкого); 2) цирроз и пневмофиброз - 2 человека (в течение 4-7 месяцев рентгенкартина стабильна, на ФБС - без патологии); 3) один пациент был выявлен случайно при РКТ-исследовании по поводу периферического рака нижней доли правого лёгкого. В этом случае в средней доле определялись изменения, характерные для хронического бронхита, при отсутствии подобных изменений в других отделах легких и на рентгенограмме; 4) один пациент отказался от дальнейшего обследования.
Изменений в язычковых сегментах левого легкого, не связанных с раковым поражением, за указанный период выявлено не было.
Из 9 пациентов, направленных с предварительным заключением "синдром средней доли", в результате дальнейшего обследования лишь у трех изменения в средней доле оказались не связанными с онкопатологией. Т.о. синдром средней доли является относительно редкой находкой. Изменения в средней доле требуют особой настороженности в отношении дифференциальной диагностики с раком легкого.
3 Аспергиллёз легких. Руцкая Е.А. Республиканский центр детской онкологии и гемотологии (Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 13-15)
Как показывают результаты аутопсий, на протяжении последних десятилетий наблюдается отчетливая тенденция к росту числа грибковых инфекций и к повышению уровня их диагностики. Очевидно, что в патогенезе инвазивных грибковых инфекций важны факторы, обусловленные как состоянием пациента, так и окружающей средой.
Состояния, при которых повышен риск развития инвазивных грибковых инфекций: - Иммуносупрессия, вызванная онкогематологическим заболеванием или солидной опухолью - Нейтропения <0,5 х109/л - Состояние после трансплантации солидного органа или костного мозга - Осложнения после абдоминальных хирургических операций - Множественные травмы, перфорация брюшной полости - Избыточное питание - Диализ - Цирроз печени, гепатит - ВИЧ-инфекция - Недоношенные дети <1500 г
Факторы окружающей среды: - Споры плесневых грибов в воздухе во время ремонтов, строек, в трещинах стен; - Плесень в продуктах питания (хлебе, орехах, салате, фруктах, специях), на комнатных растениях, сене, компосте, зерне.
Наиболее часто возбудителями грибковой инфекции являются грибы рода Candida u Aspergillus. Инфицирование происходит обычно воздушно-пылевым путем, реже контактным и алиментарным. Candida spp. чаще всего вызывает поражение слизистых, кожи, придаточных пазух носа, Aspergillus spp. поражает преимущественно бронхо-легочную систему.
Мицелиальные грибы рода Aspergillus имеют 200 разновидностей, из них потенциально патогенны 20, но 90 % заболеваний вызывается Aspergillus fumigatus. Вдыхание спор Aspergillus происходит чрезвычайно часто, однако у иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно.
Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием и описан был недостаточно. Однако с увеличением интенсивности химиотерапии (высокодозная ХТ) и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза (ИА) увеличилась.
Наиболее часто ИА наблюдается у пациентов с индуцированной цитостатиками нейтропенией при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) и трансплантации костного мозга (ТКМ) – до 20% пациентов, реже при трансплантации органов (5–15%). Относительно «низкая» частота ИА не должна вызывать ощущение безопасности, так как летальность при этом заболевании у некоторых категорий больных может превышать 90%.
В Республиканском детском онкогематологическом центре за три года (1997-2000) аспергиллезная инфекция выявлена у 19 пациентов. В 17 случаях диагноз подтвержден морфологически (15 аутопсий, 2 операционные биопсии). Возраст больных составлял от 5 мес. до 16 лет. Преобладали мальчики (1,6:1). У 12 больных иммуносупрессия была связана с лечением острого миелобластного и лимфобластного лейкоза, у 2-саркомы Юинга, у 2-неходжкинской лимфомы, у 1-лимфогрануломатоза, у 2-первичного агранулозитоза.
Наиболее типичная и знакомая рентгенологам картина наблюдается при аспергиллеме, которая ассоциируется с хроническим полостным заболеванием легких, в первую очередь с кавернозным туберкулезом, реже с бронхоэктазами, кистами, очагами пневмосклероза. При этом на фоне ранее существовавшей, обычно тонкостенной полости, чаще в верхних долях легких выявляется плотная дополнительная тень, обусловленная клубком мицелия грибка и меняющая положение при поворотах пациента.
При аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (у страдающих астмой) выявляются рентген-признаки бронхита, нарушения бронхиальной проходимости, «блуждающие» инфильтраты.
Инвазивный аспергиллез легких является наиболее тяжелой формой заболевания, при которой происходит внедрение (инвазия) мицелия грибка через стенку бронха в паренхиму легкого, прорастание кровеносных сосудов, тромбозы, геморрагические инфаркты, некрозы легочной ткани.
Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза легких у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже кровохарканье, отделение мокроты. При аускультации определяются изменения как при плевропневмонии.
Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам широкого спектра действия фебрильная нейтропеническая лихорадка в течение 5–7 дней. У пациентов группы риска при первых же подозрительных симптомах нужно думать об инвазивной грибковой инфекции.
При локальном поражении легочной паренхимы рентгенологически выявляется один или несколько плотных гомогенных клиновидных или нодулярных инфильтратов в одном или обоих легких, располагающихся чаще субплеврально с реакцией плевры в виде ее утолщения или выпотного плеврита. Чаще инфильтраты хорошо очерчены, реже имеют нечеткие контуры по типу пневмонических, возможно их сочетание.
Дифференциальную диагностику следует проводить с тромбоэмболией легочной артерии, полисегментарной бактериальной пневмонией.
При прогрессировании процесса развивается некроз пораженных участков легкого, что приводит к появлению симптома воздушного полумесяца, окружающего секвестр некротического легкого вплоть до появления явной полости распада. Подобная рентгенологическая картина наблюдалась нами у 7 пациентов.
При компьютерной томографии данные весьма характерны и выявляются раньше, чем при рентгенографии органов грудной клетки. КТ позволяет точно локализовать области поражения и сориентировать хирургов на возможность оперативного удаления или диагностической биопсии очагов.
В РНПЦДОГ наблюдаются 2 пациента после лобэктомии и пульмонэктомии по поводу ИА легких с распадом в ремиссии по ОМЛ.
У пациентов без нейтропении или после восстановления гемопоэза может наблюдаться хронический некротизирующий аспергиллез, имеющий более продолжительное течение с периодами улучшения или стабилизации рентгенологической картины и периодами разгара болезни в виде появления новых, увеличения и распада старых очагов. Нами наблюдается 2 таких пациента.
Быстрая отрицательная динамика и наихудший прогноз наблюдается при диффузном двустороннем поражении легких (чаще при лейкозе или после ТКМ) Рентгенологически выявляются изменения по типу септической пневмонии в виде мелкоочаговой неравномерной диссеминации или более крупных множественных очагов и инфильтратов с нечеткими контурами. Это связано с массивной диффузной инвазией мицелия грибка в паренхиму легкого, экссудативной и продуктивной воспалительной реакцией, повреждением сосудистых стенок с кровоизлияниями и развитием отека легких. Подобную рентгенологическую картину мы наблюдали у 8 пациентов. Такие изменения чаще всего необратимы, течение может быть молниеносным. Дифференциальный диагноз следует проводить с бактериальными септическими пневмониями, иногда с метастатическим поражением легких.
Как локальная, так и диффузная формы поражения паренхимы легких сопровождаются обычно признаками нарушения бронхиальной проходимости в виде мелких и обширных ателектазов вследствие окклюзии бронхов мицелием.
Встречается изолированный аспергиллезный трахеобронхит, сопровождающийся внезапным развитием тотальных ателектазов (2 наблюдения).
Генерализация процесса с гематогенными отсевами в ЦНС, внутренние органы и кожу наблюдается примерно у 25 % больных с ИА легких. В РНПЦДОГ наблюдались 4 случая сочетанных поражений лёгких, печени и головного мозга.
Успех ведения острого ИА лёгких зависит от как можно более ранней диагностики и своевременного назначения массивной противогрибковой терапии. Результаты отличаются в различных группах больных и зависят от длительности терапии, составляя 10-30%. В нашем наблюдении составляют 21%.
Микробиологическое исследование материала полученного при бронхоальвеолярном лаваже, пункции плевральной полости или трансторакальной биопсии, а также серологические реакции очень редко позволяют обнаружить присутствие возбудителя.
Практически единственным диагностическим критерием при назначении и отмене токсичной антимикотической терапии при ИА легких является рентгенологическая диагностика, а важнейшим прогностическим фактором, определяющим судьбу больного, является стабилизация рентгенологической картины.
Относительная редкость грибковых поражений легких, недостаточная настороженность рентгенологов при обследовании пациентов групп риска, многообразие и достаточно низкая специфичность рентгенологических признаков, создает трудности в своевременной диагностике такого грозного осложнения, каким является инвазивный аспергиллёз легких, значительно ухудшая прогноз основного заболевания. Дальнейшее изучение данной патологии необходимо для улучшения её диагностики и лечения.
Рентгенорадиология
