Хронические нарушения висцерального кровообращения.
Филиппович Н. С.
Белорусский институт усовершенствования врачей.
Хронические нарушения висцерального кровообращения - это заболевание, для которого характерны ишемические расстройства кровообращения органов брюшной полости, вызванные нарушениями проходимости висцеральных артерий вследствии экстра - или интравазальных причин (А. В. Покровский, 1979). Так как заболевание проявляется приступом болей в животе в момент наибольшей функциональной активности органов пищеварения, некоторые авторы для обозначения этого заболевания применяют термин "angina abdominalis". Механизм происхождения болей идентичен стенокардии напряжения и связан с недостатком притока оксигенированной крови к активно функционирующему органу вследствие нарушения кровотока по артериям.
История изучения патологии висцеральных артерий началась в 1843 году, когда Tiedeman на вскрытии выявил бессимптомную окклюзию верхней брыжеечной артерии. Частота заболевния до сих пор не определена. По данным патологоанатомических исследований поражение чревных артерий наблюдается в 20-45% случаев, верхней брыжеечной артерии в среднем в 30% (Dewgan C. , et . al).
(опубликовано 26.10.2009)
Различают острую и хроническую формы ишемической болезни кишечника. Острая ИБК является особой главой неотложной хирургии. Количество больных ХИБК по мере изучения заболевания, прогрессирующе увеличивается, а истинное число лиц с данной патологией значительно больше, чем выявляется в клинической практике. Это объясняется многообразием клинических проявлений, сложностью диагностики, незнанием некоторых особенностей. Учитывая, что болеют данным заболеванием лица трудоспособного возраста, становится понятной необходимость изучения вопросов диагностики и лечения абдоминального клинического синдрома и огромная социальная значимость проблемы .
В общей системе гемоциркуляции мезентериальный кровоток играет значительную роль. Количество крови в кишечнике взрослого человека составляет от 30 до 40% всей циркулирующей крови, кровообращение кишок обеспечивается сосудами бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий и вен, чревной артерии.
Основными причинами хронического нарушения висцерального кровообращения являются внутрисосудистые стеноз и окклюзия и внесосудистая компрессия висцеральных артерий. На первом месте среди внутрисосудистых факторов стоит атеросклеротическое поражение висцеральных артерий, на втором месте - аорто-артериит.
Экстравазальные факторы, вызывающие сдавление мезентеральных артерий: серповидная связка диафрагмы, ее медиальная ножка, ганглии солнечного сплетения, опухоли и др. При этом экстравазальному сдавлению чаще всего подвергается чревный ствол.
Иногда компрессия возникает при высоком отхождении чревного ствола от аорты, в других случаях при низком прикреплении диафрагмы с нормальным уровнем отхождения артерии. Кроме того, перегиб чревной артерии может произойти в результате ее низкого отхождения от аорты.
Патологическая анатомия.
Магистральные висцеральные артерии образуют широкую сеть коллатеральных сосудов. Наиболее важное клиническое значение имеют следующие коллатеральные связи. Между чревной и верхнебрыжеечными артериями существуют анастомозы, образованные наддвенадцатиперстной и позадидвенадцатиперстной артериями из коллектора чревной артерии и передними и задними веточками нижней панкреато-дуоденальной артерии - ветви верхней брыжеечной артерии. В области головки поджелудочной железы эти ветви образуют так называемые переднюю и заднюю панкреато-дуоденальные аркады - или малую дугу. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии связаны между собой широким артериальным мостом - большой дугой - дугой Риолана, образованной посредством средней ободочной и левой ободочной артерий. Нижняя ободочная артерия в свою очередь связана с внутренней половой артерией Кроме перечисленных анастомозов существует широкая сеть мелких коллатералей. Сосудистые анастомозы приобретают исключительно важное значение при нарушении проходимости основных висцеральных артериальных стволов. Они обеспечивают функционально полный коллатеральный кровоток, способный предохранить часть органа или весь орган от ишемических повреждений. Эти обычно малого калибра артериальные анастомозы в условиях непроходимости магистральных артерий превращаются в мощные коллатеральные пути. При стенозе или окклюзии чревной артерии важнейший коллатеральный кровток осуществляется через панкреатодуоденальные аркады. Кровоток начинается от выходящих из верхней брыжеечной артерии панкреатодуоденальных артерий, которые через заднюю или переднюю панкреатодуоденальную аркаду соединяются с желудочно-дуоденальной артерией, а дальше - через общую печеночную артерию - с чревной артерией.
При частичной или полной окклюзией верхней брыжеечной артерии функционирует тот же коллатеральный круг, только в противоположном направлении, и одновременно включается дуга Риолана.
Однако часто коллатеральный кровоток развивается недостаточно и множество факторов - возраст, характер патологического процесса, анатомические вариации и др. могут влиять на приспособительные возможности в условиях ишемии, поэтому часто наблюдается выраженная клиника и при изолированном поражении одной из висцеральных ветвей.
При анализе причин нарушения висцерального кровотока наблюдается следующая закономерность: причиной изолированного поражения чревной артерии чаще всего является экстравазальная компрессия, верхняя брыжеечная артерия несколько чаще поражается при неспецифическом аорто-артериите. Нижняя брыжеечная, как правило, страдает при атеросклерозе.
Патогенез заболевания отличается многообразием функциональных и морфологических нарушений, сложными гемодинамическими и нервно-рефлекторными взаимоотношениями.
В начальных стадиях заболевния ограничение притока крови к органам пищеварительного тракта компенсируется с помощью системных коллатералей. В дальнейшем под воздействием хронической ишемии происходят дистрофические изменения железистого аппарата, дегенеративные процессы в функциональных элементах органов пищеварения и замена их менее дифференцированной соединительной тканью. Нарушения абсорбции в кишечнике ишемического генеза характеризуются недостаточным перевариванием всех компонентов пищевых продуктов, особенно жира. Длительная хроническая ишемия мышечного слоя кишечной стенки приводит к нарушению перистальтики. Артериальная недостаточность и гипоксия кишечной стенки приводит к ослаблению перистальтики, что клинически выражается метеоризмом запором. Заболевание определяется триадой симптомов: 1) приступообразными болями в животе, развивающимися после приема пищи на высоте пищеварения; 2) дисфункцией кишечника; 3) прогрессивным похуданием. У 78% больных со стенозом чревного ствола выслушивается систолический шум в эпигастральной области, при поражении верхней брыжеечной артерии он слышен в 50%. Для проявления данных симптомов нужно, чтобы две из трех главных висцеральных артерий были стенозированы более чем на 50%.
При наличии всего вышеперечисленного симптомокомплекса, а также при условии наличия систолического шума и негативных результатов исследований сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, отсутствии эффекта от лечения, больному необходимо произвести рентгеноконтрастное исследование висцеральных сосудов.
Диагностические мероприятия включают общеклинические и специальные. Из общеклинических следует обратить внимание на тщательный сбор анамнеза, жалоб, указание больного на безуспешное консервативное лечение, выявление характерного систолического шума, выслушиваемого над устьями суженых висцеральных артерий. С помощью лабораторных методов исследования можно выявить нарушение функции пищеварения (при копрологическом исследовании выявляются непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир, большое количество клетчатки).
Наличие ведущих признаков ХИБК является прямым показанием для проведения рентгеноконтрастной ангиографии брюшной части аорты и ее висцеральных ветвей. Применяются методы: 1. Брюшная аортография в сагиттальной и фронтальных плоскостях, 2. Селективная ангиография висцеральных артерий.
Рентгенологические (ангиографические) признаки делятся на две группы: прямые и косвенные. Прямыми являются видимые непосредственно на артограмме деформация, стеноз и окклюзия: (Рис. 2, 3) тени начального отдела артериального ствола в виде песочных часов, чрезмерное приближение (придавливание) чревной артерии к верхней брыжеечной артерии и наличие острого угла между чревной артерией и аортой. К указанным признакам относятся также обрыв или отсутствие контрастированных артерий на аортограмме при их полной окклюзии. Прямые признаки лучше выявляются в боковой или одной из косых проекций, также могут быть четко определены при селективной ангиографии. Прямые ангиографические признаки позволяют непосредственно определить локализацию, степень и протяженность поражения, а также наиболее вероятную его причину. Так, для атеросклероза характерны локализация процесса в устьях висцеральных артерий, обширность распространения, нечеткость контуров пораженной артерии, одновременное вовлечение в процесс брюшной части аорты. При неспецифическом аорто-артериите чаще поражаются аорта и чревная артерия, затем верхняя брыжеечная. В зоне поражения контуры сосуда четкие, циркулярно сужены. Для внесосудистой компрессии чревного ствола характерны приближение чревного ствола к верхней брыжеечной артерии, образование острого угла между чревным стволом и аортой, наличие деформаций артерий в виде песочных часов.
К косвенным признакам относятся: 1. Наличие четко выраженных и расширенных коллатералей между бассейнами чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. 2. Симптом ретроградного контрастирования артериального ствола. 3. Постстенотическое расширение артериального ствола. 4. Отсутствие ретроградного заброса контрастного вещества в аорту при селективной катетеризации стенозированной висцеральной артерии. В настоящее время изучается возможность использования при данных состояниях дуплексной допплерографии (ДДГ) и цветной допплерографии (ЦДГ). Иногда существуют ограничения из-за газа, перекрывающего кишечник, и трудности в получении изображения нижней брыжеечной артерии; обычные исследования редко позволяют ставить диагноз ишемии мезентериальных сосудов. Допплерография для изучения местного нарушения кровотока чревного ствола и ВБА проводятся натощак (12 ч без приема пищи). Регистрируемые при этом нарушения могут быть следующими: изменения формы волны, скорости или направления кровотока, повышение турбулентности, указывающее на стеноз. Самые крупные стенозы встречаются в проксимальных сегментах сосудов. Нормальная форма волны в проксимальном чревном стволе имеет высокорезистентную структуру с низким диастолическим потоком. Более дистально форма волны становится низкорезистентной с непрерывным диастолическим потоком. В ВБА в норме имеется турбулентный поток. Натощак выявляется высокорезистентная структура с минимальным диастолическим потоком. После приема пищи наблюдается низкорезистентная структура с широкими систолическими пиками, увеличением систолической и диастолической скорости и непрерывным диастолическим потоком. При наличии значительных стенозов у пациентов натощак выявляется повышение максимальной систолической скорости потока через зону сужения со значительным спектральным расширением, постстенозной турбулентностью и относительно выраженным диастолическим потоком. При ЦДГ виден поток с высокой скоростью . Большинство специалистов предпочитает повторять исследование через 45 мин после приема пациентами стандартного завтрака, поскольку у большинства больных натощак наблюдается нормальный поток, и для выявления патологии необходимы провокационные тесты. При значительном стенозе у пациентов после приема пищи выявляются изменения в ВБА. Характеристики потока в чревном стволе заметно не изменяются даже у здоровых пациентов.
При обычном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта могут быть выявлены некоторые неспецифические изменения, в частности медленный пассаж бария в желудке и кишечнике, повышенное содержание газа в кишечнике. Кроме того, наблюдаются симптомы хронической ишемии кишечника в виде различной величины дефектов наполнения из-за отека слизистой оболочки, которые исчезают при повторном исследовании; щелевидные участки просветления вследствие сегментарных спазмов ишемизированной кишки и сегментарные стенозы кишечника. В толстой кишке исчезают гаустры, замедляется опорожнение.
Дифференциальная диагностика проводится с опухолью желудка, печени, поджелудочной железы (при экстравазальном сдавлении сосудов), хроническим панкреатитом, язвенной болезнью, аневризмой брюшной аорты.
Источник: www.nld.by
Массажные столы в последнее время стали использовать не только в медицинских учреждениях, но и в домашних условиях. Не для кого не секрет, что действие правильного массажа может принести фантастические результаты вашему пациенту, клиенту или просто партнеру. Японские массажные столы славятся своей функциональностью, надежностью и удобством. Они изготавливаются из специальных материалов, что дает человеку быстро расслабитьс
Функциональная диагностика
