Алгоритм обследования больных с энтеро- и колостомами.
Воробей А. В.
Институт усовершенствования врачей.
До настоящего времени в обследовании стомированных больных традиционно применяются ректороманоскопия, колоноскопия и ирригоскопия (3). Ряд авторов в наиболее сложных клинико-анатомических ситуациях применяли проктоцистографию (1,2), ретроградные колоноскопию и рентгенографию при энтеростомах (4,6) и мезентерикографию (5). Однако комплексная система обследования больных с энтеро- и колостомами перед восстановительной операцией так и не разработана.
(опубликовано 26.10.2009)
На учете в Республиканском компьютерном регистре в настоящее время состоит 2911 амбулаторных больных с постоянными энтеро- и колостомами. Для их медико-социальной реабилитации в период 1993-98 г. г. cоздана служба в составе двух республиканских (взрослого и детского) и пяти областных реабилитационных кабинетов стомийной помощи (РКСП) под организационно-методическим руководством республиканского центра стомийных больных (РЦСБ). Другой важнейшей функцией РЦСБ является хирургическая реабилитация временно стомированных больных. Мы имеем опыт восстановления кишечной непрерывности у больных с петлевыми (134 наблюдения) и концевыми (155) колостомами; с петлевыми (56) и концевыми (35) энтеростомами и цекостомами (25). Временные энтеростомы формировали при экстренных хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости (89,8%) и для защиты дистальнее сформированных межкишечных соустий (10,2%). В этиологии временных колостом преобладали травмы живота, таза и промежности (48,2%); экстренная хирургическая патология (24,3%); операции по поводу колоректального рака (23,4%). Приобретенный опыт восстановления кишечной непрерывности позволил нам выработать схему обследования стомированных больных перед операцией и в послеоперационном периоде.
Обследование любого временно стомированного больного в РКСП начинали с изучения жалоб, сбора анамнеза, наружного осмотра живота и промежности, пальцевого исследования стомы и прямой кишки, ректороманоскопии культи отключенной кишки. Общеклиническое обследование позволяло выявить сопутствующие заболевания.
Дальнейшие специальные исследования выполняли в стационаре. Перед восстановительной операцией необходимо четко установить: 1) функциональное и топографо-анатомическое состояние желудка, пре- и постстомальных отделов кишечного тракта; 2) отсутствие препятствий для будущего пассажа пищи; 3) топографо-анатомическое взаимоотношение органов малого таза после операции Гартмана; 4) отсутствие рецидива или отдаленного метастазирования колоректального рака (КРР).
Приоритет в диагностике принадлежит рентгеноконтрастным исследованиям. Обследование при любом варианте стомы начинали с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, брюшной полости и дачи 35-40% бариевой взвеси перорально, при необходимости с добавлением сорбита или маннита. После осмотра пищевода и желудка выполняли стандартную престомальную (проксимальную) энтерографию для определения функционального состояния тонкой кишки и возможных механических (опухоль, спайки) препятствий естественному пассажу. Далее больным с колостомами назначали полипозиционную ирригоскопию с двойным контрастированием. При неудержании бария его вводили в стому по катетеру Фоллея или интубационной трубке. При петлевых колостомах бариевую взвесь вводили ретроградно и антеградно через оба стомических отверстия, а при необходимости и трансанально. Ретроградным введением контраста через стому изучали престомальный отдел ободочной кишки, а путем проктографии при концевых колостомах - культю прямой кишки (КПК). При петлевых энтеростомах традиционную ирригоскопию назначали только при подозрении на КРР или воспалительные заболевания толстой кишки, если невозможно было произвести колоноскопию (препятствия продвижению аппарата, сильный болевой синдром). В остальных наблюдениях петлевых энтеростом заполняли через анус водорастворимым контрастным веществом (гастрографином) толстую кишку для определения ее топографии и проходимости. При концевых энтеростомах это исследование проводили с тугим заполнением толстой кишки на фоне медикаментозной релаксации баугиниевой заслонки (спазмолитики, аэрон) для выполнения контрастом культи тонкой кишки. При показаниях такую ирригоскопию производили синхронно с ретроградной энтерографией, выполняемой через стому . Аналогичное исследование или пневмоирригографию выполняли непосредственно перед экстренной операцией по поводу высоких еюностом. При двухсторонне отключенной ободочной кишке (петлевая илеостома + рубцовая стриктура колоректоА) предложено введение водорастворимого контраста в ободочную кишку через колоноскоп, который проводили через отводящее колено илеостомы за баугиниеву заслонку. Всем больным с петлевыми энтеростомами выполняли дистальную постстомальную энтерографию водорастворимым контрастом , при необходимости в сочетании с уже описанной престомальной энтерографией . Постстомальную энтерографию выполняли до момента попадания контраста в слепую и восходящую кишку. Такая тактика обследования без бария нефункционирующей толстой кишки при энтеростомах облегчала течение послеоперационного периода.
У больных после проктоколэктомии и операции Гартмана для изучения топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза выполняли боковую синхронную проктоцистографию у мужчин и проктокольпоцистографию у женщин . Для контрастирования влагалища и его свода нами разработан специальный эластичный контрастируемый томпон. Для определения функционального состояния анального жома и культи отключенной толстой кишки производили на электрофизиологическом комплексе "КОЛОДИНАМИК-3" (г. Ростов-на-Дону, Россия) электромиографию, профилометрию и делали бактериологические посевы из кишки. Полученная информация помогала назначить адекватную информационную подготовку. При показаниях выполняли внутривенную урографию.
Селективная ангиография дает возможность изучить тип строения стволов (магистральный или рассыпной), ветвей и аркад брыжеечных сосудов перед их возможной транспозицией из брюшной аорты в подвздошные сосуды. Ангиотранспозиция позволяет при восстановительной операции эффективно удлинить энтеро- или колотрансплантат в наиболее сложных клинико-анатомических ситуациях. Верхнюю мезентерикографию выполняли: 1) у всех больных перед проктоколэктомией 2) у больных, ранее перенесших проктоколэктомию, перед ликвидацией концевой илеостомы и формированием тазового тонкокишечного резервуара. Больным с концевыми колостомами после обширных резекций ободочной кишки и при сложной КПК выполняли перед восстановительной операцией нижнюю мезентерикографию. Ультразвуковое исследование выполняли: для обнаружения отдаленных метастазов КРР и межпетлевых абсцессов до операции; свободной жидкости и абсцессов в брюшной полости и малом тазу - после операции. Компьютерную томографию производили: для диагностики онкологических поражений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства; при сложных топографо-анатомических взаимоотношениях в малом тазу после операции Гартмана.
Сцинтиграфию с радиоактивным технецием - 99 в дозе 74 МБК внутривенно применяли для изучения функционального состояния печени, верификации метастазов в последней и костях скелета.
Эндоскопические исследования. Использовали жесткий ректороманоскоп "Ре-ВС-5" с волоконным световодом, фиброгастроскопы и фиброколоноскопы "Олимпус" с фотоприставками. Целью исследований были: 1) диагностика заболеваний желудка, полипов и рецидивов КРР в оставшейся толстой кишке; 2) изучение воспалительных изменений в постстомальном сегменте кишки с забором биопсийного материала; 3) декомпрессия преданастомотических отделов кишки при анастомозите, возникшем после восстановительной операции; 4) изучение внешнего вида и проходимости колоректальных соустий в разные сроки после операции; 5) контрольные осмотры слизистой тазового тонкокишечного резервуара и диагностика резервуарита. У всех стомированных больных выполняли ректороманоскопию или, при непроходимости КПК для ректоскопа, колоноскопию и обязательно брали биопсию купола культи при концевых колостомах. При коротком отводящем колене петлевой илеостомы в ряде наблюдений выполняли дистальную фиброэнтероскопию и цекоскопию колоноскопом, введенным в стому.
При подозрении на несостоятельность швов соустий в раннем послеоперационном периоде назначали экстренную ирригоскопию, при необходимости - в сочетании с фистулографией.
Больным с неспецифическим язвенным колитом или диффузным семейным полипозом толстой кишки, перенесшим проктоколэктомию с формированием тазового тонкокишечного резервуара, выполняли: 1) стандартную энтерографию, 2) анте- или ретроградную резервуарографию ; 3) колоноскопическую резервуароскопию. Выводы:
1. Приоритет в обследовании стомированных больных принадлежит рентгенконтрастным методам исследования.
2. Поскольку в этиологии временных энтеростом преобладала экстренная хирургическая патология и травма (89,8 %), колоноскопию целесообразно назначать только при подозрении на КРР и воспалительные заболевания толстой кишки. В остальных случаях для изучения топографии и проходимости постстомального сегмента необходимо выполнять ирригоскопию и постстомальную энтерографию без бария с водорастворимым контрастом (гастрографином), что будет способствовать лучшему течению послеоперационного периода.
3. Алгоритм обследования должен включать: а) обзорную рентгеноскопию грудной клетки и брюшной полости; б) энтерографию (стандартную и постстомальную при энтеростомах); в) ректороманоскопию всем стомированным; г) колоноскопию отключенной кишки для взятия биопсии, в остальных наблюдениях - по показаниям; д) полипозиционную ирригоскопию с двойным контрастированием (с бариевой взвесью при колостомах, с гастрографином и медикаментозной релаксацией баугиниевой заслонки при энтеростомах; пневмоирригографию при высоких еюностомах); е) боковую синхронную проктокольпоцистографию (у женщин) и проктоцистографию (у мужчин) при короткой КПК; ж) фистулографию - при необходимости; 3) селективную ангиографию (перед восстановительной проктоколэктомией; после обширных резекций ободочной кишки при сложной КПК); и) резервуарографию и эндорезервуароскопию (перед ликвидацией проксимальной петлевой энтеростомы, как последнего этапа восстановительной проктоколэктомии).
4. Полученная при рентгено-эндоскопических исследованиях информация о пре- и постстомальных отделах кишки и данные мезентерикографии позволяли нам назначить эффективную предоперационную подготовку и составить в 95,8% наблюдений правильный план восстановительной операции.
Литература:
1. Воробей А. В. Реабилитация больных с энтеростомами. Российский журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии. - 1998. - Том VIII. - N3. - С. 68-75. 2. Воробьев Г. И. Саламов К. Н. , Вышегородцев Д. В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки. Хирургия. - 1992. -N4. - С. 31-36. 3. Михайлов А. Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок. - МН. : Беларусь, 1983. - 112с. 4. Spinelli P. , Dalfante M. , Giacobbe G. et al. Coloscopia transtomole in operat: per carcinoma del retto odella guinzione rettosigmoide. Min. Chir. - 1986. - Vol. 7. - N4. - P. 375-379. 5. Fava C. , Garavoglia M. , Grosso M. L` arteriografia mesenterica e ipogastrica nella chirurgia doe cancrodel Retto. Minerva chir. - 1986. - Vol. 43. - NB -14. - P. 93-97. 6. Kay V. J. , Nolan D. J. The small bowel enema in the patient with an ileostomy. Clin. Radiol. - 1988. - Vol. 39. - N4. - P. 418-422.
Функциональная диагностика
