1Белорусский институт усовершенствования врачей, 2Минская областная больница.
Распознавание заболеваний желчных путей часто встречает значительные трудности. Обычные способы рентгенологического исследования (пероральная холецистография и внутривенная холеграфия) не всегда позволяют получать четкое изображение желчного пузыря и протоков, особенно при сниженой функциональной способности печени и выраженном холестазе.
В этих условиях особое значение приобретают способы рентгено-логического иссследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Наиболее перспективным из них является чрезкожная чрезпеченочная холангиография.
(опубликовано 26.10.2009)
История этого метода насчитывает уже несколько десятилетий. Однако широкого практического применения метод в течение длительного времени не получал. Основной недостаток его – высокая частота осложнений при пункции печени. Поэтому метод применяется почти исключительно в хирургических клиниках, как правило, непосредственно перед операцией.
Отношение к чрезкожной чрезпеченочной холангиографии существенно изменилось в последнее время после предложения японских исследователей осуществлять пункцию печени тонкими (наружный диаметр от 0,7 до 1,0 мм) и сверхтонкими иглами (наружный диаметр менее 0,7 мм) [Ohto, Tsuchiya, Okuda и соавт.]. Это привело к резкому снижению числа осложнений, повысило эффективность исследования, а также расширило показания к нему.
Методика исследования.
Пункцию желчных протоков проводим в кабинете ангиографии оснащенном современным ангиогра-фическим комплексом Advantx LCA, обладающим высокой разрешающей способностью.
Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. Она выбира-ется под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи и внутрипеченочного холестаза, выявить природу, локализацию и протяженность поражения при механической желтухе , а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома.
В случае непопадания контрастного вещества в протоки пункцию повторяют до 5-6 раз, несколько меняя направление укола иглы.
Противопоказания к чрезкожной чрезпеченочной холангиографии:
Интерпозиция кишки между печенью и стенкой брюшной полости.
Нарушение свертываемости крови (индекс протромбина ниже 40% и тромбоцитопения: ниже 50 тысяч тромбоцитов в мкл.
Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы.
Хирургические вмешательства в условиях механической желтухи сопровождаются высокой летальностью (31-34%). Результаты оперативного лечения значительно улучшаются, если перед операцией проводится эндоскопическая декомпрессия. Однако по различным причинам она часто не выполняется.
Большие возможности открыло чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы, впервые выполненное в 1962 году. Метод в дальнейшем был значительно усовершенствован. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о чрезкожном дренировании желчных путей.
Показаниями к чрезкожному дренированию являются:
Нормализация состояния больных перед паллиативной или радикальной хирургической операцией.
Как альтернатива паллиативной опереции при неоперабельности новообразований органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Как самостоятельное вмешательство, приводящее к выздоровлению больных.
Первым этапом чрезкожного дренирования является холангиография. При наличии признаков механической желтухи производят целенаправленную пункцию желчного протока иглой большого диаметра. По ее просвету в проток вводят проводник Сельдингера. По проводнику устанавливают дренажный катетер. Различают две методики: наружная и наружновнутренняя холангиостомия. При наружном дренировании катетер устанавливают над местом обтурации. Оно позволяет снизить желчную гипертензию, уменьшить билирубинемию. Улучшается состояние больных, исчезает кожный зуд, боли в подреберье. Отрицательным является желчепотеря, достигающая до 1,5 л в сутки и приводящая к сдвигам водно-электролитного баланса.
Указанных недостатков не имеет наружно-внутреннее дренирование, когда катетер проводится через препятствие в двенадцатиперстную кишку. Наружное дренирование протоков необходимо для нормализации состояния больных перед паллиативной или радикальной хирургической операцией. Случай, отраженный на Рис. 4 является альтернативой паллиативной операции при неоперабельности новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны. Таким образом, благодаря совершенствованию технического оснащения и методики чрезкожная холангиография вступила в новый этап развития. Применение сверхтонких игл резко снижает частоту осложнений и значительно повышает эффективность метода. Диагностическая ценность этого метода, по данным многих авторов, оказалась даже выше, чем компьютерной томографии и тем более ультразвука.
Возможность одновременной кататеризации желчных протоков расширила диапазон процедуры и позволила сочетать диагностику с лечебным мероприятием.
Источник: www.nld.by
Изучение английского языка занимают основную часть времени будущих специалистов специализирующихся на создании доработке и дальнейшей транспортировке электронных систем, а так же программного обеспечения. Английский язык онлайн видео занимает лидирующее место, т.к это один из самых популярных и простых источников для изучения самого языка.
Функциональная диагностика
