Рентгенологические аспекты диагностики первично-множественного рака легкого.
Кузнецова Т. А., Серова Т. Н.
НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова.
Ежегодно в Беларуси регистрируется более 4000 вновь выявленных больных раком легкого. При этом среди данной категории больных все более часто встречается первичная множественность поражения одного или обоих легких — первично-множественный рак легких (ПМРЛ). С данной патологией связаны определенные сложности, как в диагностике, так и в лечении. С 1996 г. по 1998 г. по данным отделения лучевой диагностики и терапии и отделения торакальной хирургии и онкологии НИИО и МР наблюдалось 116 больных ПМРЛ. Из них только 39% радикально оперированы, а остальные 61% получали химиолучевую или симптоматическую терапию. Основной причиной невозможности выполнения радикальной операции являлась запущенность одной или нескольких опухолей. Во многом данная ситуация связана с недостатком знаний о данной патологии среди врачей лучевой и эндоскопической диагностики, а также о современных возможностях хирургического лечения больных ПМРЛ.
(опубликовано 26.10.2009)
В широком смысле «полинеоплазия» — одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, патогенетически не связанных друг с другом. Они развиваются самостоятельно и независимо в пределах одного или нескольких органов, в частности — легкого. Множественные очаги невоспалительной базальноклеточной гиперплазии типа внутриэпителиального рака ( рак in situ), можно считать специфическим предопухолевым процессом, приводящим к развитию нескольких опухолей.
Первичная множественность рака легкого считается доказанной, если: а) опухоли имеют различное гистологическое строение, б) опухоли располагаются отдельно друг от друга, в) каждая опухоль дает свои метастазы, г) по возможности должна быть исключена вероятность метастатического характера одной по отношению к другой.
В соответствии со сроками появления опухолевых очагов ПМРЛ принято разделять на синхронный и метахронный, а по локализации — одно- и двухсторонний. Синхронный — это злокачественные опухоли, выявленные одновременно или в сроки до 6 мес. Метахронными являются новообразования, возникающие в более поздние сроки. Прямым канцерогенным и иммунодепрессивным действием, вызывающим появление новых опухолей, является ранее проводимые лучевая и химиотерапия по поводу впервые выявленного рака.
Однако в клинических условиях уточнить период роста, предшествующий проявлению нового очага, невозможно. С уверенностью можно лишь говорить об одновременном или неодновременном выявлении опухолей, но отнюдь не о времени их возникновения. По нашим данным частота синхронного ПМРЛ составляет 82,2%, метахронного — 17,8%. Наиболее часто ПМРЛ встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет, у женщин — 40-59 лет.
Решающее значение в выработке тактики лечения имеет анатомическая форма роста опухоли (периферический, центральный рак или их комбинации). Преобладает центральная форма ПМРЛ, далее идет сочетание периферического и центрального рака и наиболее редко встречается первично-множественный периферический рак легкого.
К сожалению, к моменту установления диагноза синхронного ПМРЛ одна из опухолей имеет уже II-III стадию заболевания, в связи с чем возможность хирургического лечения больных с двусторонним ПМРЛ ограничена. Одностороннее поражение при ПМРЛ по нашим наблюдениям составляет 56% и представлено чаще всего периферическим раком разных долей, встречается преимущественно у мужчин. Имеются лишь единичные сообщения о выявлении рака подобной локализации у женщин. Рентгенологически выявляются изменения, характерные для одиночной опухоли.
Двусторонний, как и односторонний ПМРЛ наблюдается в основном у мужчин, локализуясь в верхних и нижних долях легких в соотношении 5:3. Сроки появления второй опухоли после лечения первой могут затягиваться до 20 лет. Приведенные данные соответствуют литературным.
Диагностика метахронного одностороннего ПМРЛ затруднена в связи с выраженными изменениями в оставшейся доле, связанными с предшествующей операцией, лучевой терапией, что резко усложняет интерпретацию рентгеновской картины. Вновь появившаяся карцинома может быть результатом продолженного роста, рецидивом заболевания, метастатическим процессом или новой опухолью.
Не менее сложна рентгенологическая диагностика поражения сегментарных и субсегментарных бронхов при ПМРЛ, когда нарушения вентиляции обычно трактуются как воспалительные. Лечение обычно задерживается до того момента, когда отрицательная динамика злокачественного процесса не вызывает сомнений.
При центральном раке диагностика первичной множественности практически всегда бесспорна, так как ведущим методом диагностики в этих случаях является бронхоскопия. При этом вторая опухоль достаточно часто является случайной находкой, так как в начальных стадиях является рентгенонегативной и не сопровождается нарушениями вентиляции легочной ткани. При двусторонних метахронных опухолях преимущественно наблюдается сочетание центральной и периферической формы.
Таким образом, наш собственный опыт, а также анализ данных литературы позволяет выявить 4 причины, приводящие к ошибкам: 1) неправильная интерпретация результатов рентгенологического исследования, когда обструктивный пневмонит, обусловленный центральным раком, трактуется как пневмония, 2) трудности, связанные с обнаружением второй опухоли центральной формы в начальной стадии заболевания, располагающейся в просвете сегментарных и субсегментарных бронхов (так называемые рентгенонегативные опухоли), 3) методически неполноценно проведенное рентгенологическое исследование у больных синхронным раком легкого, когда все внимание рентгенолога обращается только на одну опухоль (особенно, при 2-х стороннем поражении), 4) сложности обнаружения второй опухоли в зоне предшествующей операции или облучения на фоне выраженной фиброзной трансформации и нарушения анатомии, особенно в корне легкого. Настоятельная потребность в повышении качества диагностики ранних стадий ПМРЛ диктуется возможностью радикального хирургического лечения таких больных (даже при синхронном двустороннем поражении) с выполнением органосохранных операций.
Примером реализации таких возможностей является внедрение современного оборудования, разработка единого алгоритма рентгенэндоскопического обследования и совершенствования методов лечения больных раком легкого в отделении торакального отделения нашего института. Это позволило увеличить количество радикально оперированных больных ПМРЛ с 3,8% в 1995 г. до 10,9% в 1998 г. При этом выполнение одномоментных операций на обоих легких перестало быть экстраординарным событием, а показатели выживаемости сопоставимы с таковыми при хирургическом лечении первичного одностороннего рака.
В заключение следует сделать вывод о необходимости проведения комплексного клинико-рентген-эндоскопического обследования больных раком легкого на всех этапах диагностики и лечения, а также при контрольных осмотрах после лечения первой опухоли. При этом должны соблюдаться следующие принципиальные подходы: 1. Все выявляемые инфильтративные изменения у ранее оперированных больных требуют исключения в первую очередь вновь возникшего центрального рака. Обязательно изучение дренирующего бронха с помощью томографии и бронхоскопии. 2. Вновь появившиеся периферические образования должны расцениваться не только как метастатическое поражение, но и как метахронный периферический рак. 3. При подозрении на ПМРЛ следует использовать все имеющиеся возможности лучевой диагностики (в том числе КТ) для точного установления диагноза и степени распространенности каждой опухоли.
Литература:
I. Короткевич Е.А., Океанов А.Е., Жарков В.В. и др. Актуальные проблемы онкол. и медрадиол. — Минск, 1998. — с.3-18. II. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. М. Медицина, 1987 III. Харченко В.П., Кузьмин В.И. Рак легкого. М. Медицина, 1994. IV. 2-nd International Congress of Thorax Surgery. — Bologna: Editrice Compositori, 1998. — p. 231, 251, 279.
Источник: www.nld.by
В современном мире брать с собой "наличку" в больших количествах не самый удобный способ. На смену "толстым" кошелькам пришли электронные деньги на специальных пластиковых картах. Так же с недавних времен сильное развитие получил интернет банкинг, позволяющих на больших расстояниях иметь доступ к своему счету, производить какие то операции и ряд других возможностей.
Рентгенорадиология
