Возможности ультразвукового метода в определении положения центрального венозного катетера.
Болбас А. С., Громыко Г. М., Новиков Д. В., Карпелев Г. М.
Белорусский НИИ экологической и профессиональной патологии, г. Могилев.
Катетеризация центральных вен широко используется в клинической практике для доступа к сосудистому руслу. Следует отметить, что потенциально менее опасной является пункция и катетеризация периферических вен. Однако данный метод в клинической практике не может быть достаточным, так как разнообразные ситуации диктуют необходимость доступа именно к центральному венозному руслу. Так, по данным А. А. Бунятяна и соавт. (1996) за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦБК) [1]. В ряде случаев, наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный, учитывая сравнительную быстроту, надёжность, атравматичность вмешательства [2]. Катетеризация подключичной вены является методом выбора в случаях, когда необходим мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения [4]. Осложнения как при удавшейся, так и безуспешной постановке ЦБК составляют по данным разных авторов от 1,2 до 16% всех катетеризаций [3]. Это обусловлено, как топографоанатомическими особен-ностями расположения вены, так и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики.
(опубликовано 19.10.2009)
Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями являются тромбофлебитические. Они отмечаются у 0,1-2,9 % взрослых и 4,1-7% детей [3]. Их частота в основном связана с неправильным местоположением катетера, в меньшей степени — с качеством материала из которого он изготовлен. Так, если катетер ставится в крупный сосуд с высокой скоростью кровотока, то частота осложнений значительно снижается [1]. Наоборот, стояние ЦБК во внутренней яремной и противоположной плечеголовной венах создает условия для турбулентного течения крови и тромбообразования в окружности катетера, что в конечном итоге может приводить к развитию флебитов и септических осложнений. Описаны также тяжёлые осложнения в виде нарушений ритма [4], тромбоэмболии легочной артерии, перфорации межпредсердной перегородки, стенки вены и париетальной плевры, связанные с атипичной локализацией дистального конца катетера [7]. Поэтому особую актуальность приобретает выбор метода контроля местоположения катетера.
Наиболее распространённым является рентгенологический метод с введением контрастного вещества в просвет катетера [6]. Применяется также электрометрический метод [5,8]. Метод рентгенологического контроля информативен, однако не лишён ряда недостатков. Имеется ввиду облучение пациента и персонала, длительное время фотообработки рентгенограмм, а также необходимость повторных исследований после коррекции местоположения катетера. Возможны аллергические реакции на введение контраста [2]. Электрометрический метод контроля основан на записи внутриполостных и внутрисосудистых потенциалов, измерениях и анализе внутриполостного зубца Р у пациентов с ранее выполненной катетеризацией центральной вены [5]. Проводником электрических потенциалов является раствор хлористого натрия, а изолирующим материалом служит катетер, изготовленный из полимерного материала. Однако, существуют факторы, которые зачастую ограничивают применение данного метода: 1. наличие помех при регистрации электрограммы, 2. отсутствие синусового ритма, 3. недостаточный практический опыт в оценке результатов внутрипредсердной кардиограммы [8].
Метод ультразвукового контроля на сегодняшний день не является общепринятым. Наиболее ранние публикации в доступной нам литературе датированы 1986 г. [7]. Цель нашей работы — изучение возможностей ультразвукового метода в оценке положения ЦБК.
Материалы и методы.
Мы использовали для контроля местоположения катетера ультразвуковой метод. Для катетеризации подключичной вены использовались катетеры разового применения ТУ-64-3-115-86 производства Кур-ганского комбината медицинских препаратов «Синтез». Исследования проводились как на стационарных (AU-4, ЗАО «ИТЭК» РБ), так и мобильных ультразвуковых сканерах (EUB 405, «HITACHI», Япония) линейным электронным датчиком 7,5 МГц из надключичного доступа. Предварительно область интереса и поверхность датчика обрабатывались дезинфицирующим раствором, который в последующем использовался и в качестве контактной среды. Производилась визуализация катетера в подключичной вене, затем по протяжению до дистального конца. В качестве контрольного метода мы избрали контрастную рентгенографию. Диагностическая информация фиксировалась на бумажный носитель с видеопринтера при ультразвуковом исследовании и рентгеновскую плёнку после контрастирования катетера.
Результаты.
Осмотрено 10 больных. Четверо мальчиков от 5 до 9 лет и шестеро мужчин от 35 до 72 лет. У девя-терых использовался правый подключичный доступ и у одного — левый. У 7 пациентов по результатам ультразвукового и контрастного рентгеновского исследования положение катетера было нормальным (Рис. 1). У 3 пациентов, двое из которых были дети, диагносцировано атипичное стояние катетера. В двух случаях дистальный конец катетера находился во внутренней яремной вене. В первом он располагался в правой яремной вене (Рис. 2), в другом — в левой, при использовании левостороннего доступа. Еще в одном случае дистальный конец катетера находился в левой плечеголовной вене при использовании правостороннего доступа. При нормальном положении его направление было косовосходящим под углом 15-20° и совпадало с направлением правой подключичной вены, где он определялся в виде двух эхопозитивных параллельных линий толщиной 0,2-0,3 мм, находящихся на приблизительно равном расстоянии от стенок вены. Дистанция между линиями составляет внутренний диаметр катетера, который, в зависимости от размера, в наших исследованиях был 1-1,4 мм. Визуализация катетера на протяжении подключичной вены была достигнута у всех пациентов, в то время как в правой брахиоцефальной и верхней полой катетер удалось определить лишь у пяти больных. Катетер не определялся у двух пациентов с эмфиземой лёгких и гиперстеническим телосложением. В этих случаях мы производили обзорное ультразвуковое исследование внутренних яремных вен, левой брахиоцефальной вены и правых отделов сердца. Если в перечисленных отделах центральной венозной системы катетер не определялся, мы делали вывод о его правильной локализации, что в последующем подтвердилось при контрастной рентгенографии. Таким образом, у семи пациентов из десяти, прямо или косвенно, можно было судить о его нормальном положении.
Необходимо отметить, что исследование положения катетера во всех случаях его нормального стояния (Рис. 1) достаточно трудоёмко, что связано с наличием акустической тени от ключицы и грудиноключичного сочленения, создающей помехи для локации плечеголовных и верхних полых вен. В случае удачной локации их, определение положения катетера трудностей не представляло. На наш взгляд, сложность исследований, в значительной степени, определялась использованием линейных датчиков с большой площадью рабочей поверхности.
Значительно более простым было определение катетера во внутренних яремных венах Рис. 2. В этих случаях характерное изображение катетера удалось достаточно быстро получить на всём протяжении до дистального конца. В другом случае атипичного положения, проксимальный и дистальный концы катетера определялись в правой подключичной и левой брахиоцефальных венах соответственно. Средняя часть, располагающаяся над входом в верхнюю полую вену визуализировалась периодически, при выполнении пробы Вальсальвы и смене положения тела. Выводы.
Учитывая вышеизложенное можно констатировать, что ультразвуковой метод определения положения катетера обладает своими несомненными преимуществами: 1. Возможна непосредственная визуализация как сосуда, так и самого катетера. 2. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента. 3. Отсутствие необходимости во введении контрастных веществ. 4. Возможность повторных исследований.
В то же время существуют естественные ограничения в использовании метода, связанные с анатомическими особенностями области исследований, трудностями технического характера, которые не позволяют во всех случаях решить поставленную проблему.
Обобщая результаты нашей работы можно заключить, что ультразвуковой метод может служить методом выбора при определении положения ЦБК. При невозможности ультразвуковой локации дистального конца катетера, определение его местоположения должно производиться рентгенконтрастным или электрометрическим методом.
Литература:
1. Катетеризация вен. Методическое руководство. Составители: Бунятян А. А., Шитиков И. И., Поплавский И. В„ Флёров Е. В. Отдел анестезиологии, НЦХ РАМН, Москва. Россия. 2. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении и профилактике осложнений катетеризации подключичной вены. Шишкин С. А. Анестезиология и реаниматология. N 3 1997 год. стр. 99-100. 3. Уваров Б. С., Сидоренко В. И. Вестник хирургии. 1980 год N 12 стр. 106-1 12. 4. Руководство по технике врачебных манипуляций. Составители: Г. Чен, Х. Е. Сола, К. Д. Лиллемо. Перевод с англ. Витебск 1996 год. 5. Марочков А. В. Профилактика осложнений, связанных с различными вариантами расположения катетеров в центральных венах у детей. Автореферат. Москва, 1987 год. 6. Ramello P., Balestra E., Berghella S., Tempo B. Contribute clinico allo studio delle malposizioni come complicanze del cateterismo venoso centrale ed eventi ad esse correlati. Minerva anestesiol., 1988,54, N 5,199-205. 7. Lucchini E., Minoja G„ Goddi A., Bortoluzzi E. Modalita di prevenzione delle compliicanze da cateterismo venoso centrale. Minerva anestesiol 1986, 52, N 1/2, 35-41. 8. Schafer M., Ciesielski К., Kuss B„ Link J. Cavakatheterfehilagen und ihre Vermeidung durch intraatriale EKG-Ableitung. Anaesthesist, 1988, 37, N 1, 49-51.
Функциональная диагностика
