Главная страница Медпром.ру

Государственные закупки (конкурсные торги) Производители медицинского оборудования Каталог специалистов Медицинская пресса Сделай заказ
на Медпром.ру
получи СКИДКУ!
English

 Изделия   Компании   Прайсы   Спрос   Мероприятия   Пресса   Объявления   Обзоры   Книги   Госторги   Поиск на сайтах    Исследования 

Обзоры и аналитика   Статьи   Медицинские специальности   Медицинские специальности и методы лечения   Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия  

Цереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью при наличии внутричерепной гипертензии




Источник: Тритон-ЭлектроникС, фирма, ООО
Раздел НАРКОЗНО- ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА

А.А. Белкин, Б.Д. Зислин, С.Н. Инюшкин, Д.В. Почепко, В.А. Багин,
Клинический институт Мозга и проблемная лаборатория ВЧ ИВЛ Средне - Ураль-ского научного Центра РАМН, ГКБ N40, ООО Тритон ЭлектроникС,
Екатеринбург
(опубликовано 15.02.2007)
   

В настоящее время накоплен весьма обширный материал, посвященный воздействию ИВЛ на системную гемодинамику, которое не ограничивается только влиянием газового состава крови. Не у кого не вызывает сомнений зависимость сосудистого тонуса от биомеханических эффектов ИВЛ. Что касается работ о це-реброваскулярных эффектах ИВЛ, то имеются лишь немногочисленные исследо-вания, посвященные этой проблеме [6] и их явно недостаточно, для того чтобы сформировались определенные взгляды на данный аспект. Практически не изуче-ны цереброваскулярные эффекты высокочастотной струйной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ). За исключением нескольких исследований, указывающих на снижение внутричерепного давления при замене традиционной вентиляции на ВЧ ИВЛ [5, 10] и замечания И.В. Молчанова о том, что при черепномозговой травме в услови-ях ВЧ ИВЛ внутричерепное давление повышается [3], каких-либо работ нам не встретилось. Вот почему вопрос о взаимоотношении вентиляции и мозгового кро-вотока в нейрореаниматологии следует признать весьма актуальным. Особый ин-терес представляет изучение особенностей ауторегуляции церебральной гемоди-намики в условиях различных способов вентиляции легких.
Материал и методы исследования
Всего проведено 391 исследование мозгового кровотока у 129 пациентов с острой церебральной недостаточностью (2 – 11 баллов по шкале Glasgow). В том числе при черепно-мозговой травме – 41, при инсультах – 22, при токсико-метаболических повреждениях – 34, при постгипоксической энцефалопатии – 32.
Всем пациентам проводилась традиционная интенсивная терапия в услови-ях различных способов респираторной поддержки: контролируемой механической вентиляции (CMV) – 303 исследования, синхронизированной вспомогательной вентиляции (SIMV) – 48, высокочастотной струйной вентиляции (HFJV) – 18, и спонтанной вентиляции – 22 исследования. Адекватность всех способов вентиля-ции оценивалась по параметрам газового состава крови (сатурация артериальной крови O2 – 96-99%, напряжение CO2 – 34.7-35.2 мм рт.ст.). У всех пациентов в мо-мент исследования значение гематокрита было в пределах нормальных величин (0,40-0,44). В разработку включались пациенты, уровень внутричерепного давле-ния которых превышал 15 мм рт.ст.
Церебральная гемодинамика изучалась с помощью метода транскраниаль¬ной доплерографии. Исследование осуществлялось портативным аппаратом "Companion" (Nicolet, USA) с программой мониторинга. Использовался датчик для диагностического исследования (2 Мгц) и специальный датчик такой же частоты для мониторинга. Крепление датчиков осуществлялось с помощью шлема Мюл¬лера.
Регистрировались: средняя линейная скорость мозгового кровотока (Vm в см/с), пульсационный индекс (Pi), отражающий гидродинамическое сопротивле¬ние пиально-капиллярных сосудов мозга и коэффициент овершута (КО), характе-ризующий способность (резерв) дилатации пиально-капиллярных сосудов.
Пульсационный индекс рассчитывался по формуле:
Pi = (Vs – Vd) •Vm-1, где
Vs и Vd систолическая и диастолическая скорости, Vm – средняя линейная ско-рость мозгового кровотока.
Резерв дилатации пиально-капиллярных сосудов определялся с помощью каротидного компрессионного теста [1, 4, 8] и рассчитывался по формуле:
КО = V2 /V1, где
V1 – средняя скорость кровотока (исходная) до компрес¬сии ипсилатеральной об-щей сонной артерии, V2 – средняя скорость первого-второго пиков допплерограм-мы после прекращения компрессии.
Рассчитывались также величины церебрального перфузионного (СРР) и внутричерепного (ICP) давления [11]:
CPP=АДs. • Vm. • Vs-1где,
АДs – систолическое артериальное давление, Vm – средняя линейная скорость мозгового кровотока, Vs – систолическая линейная скорость мозгового кровотока.
ICP= АДm • Ri • Vm-1,
где АДm . – среднее артериальное давление, Ri – индекс резистивности Pourcelot определялся по формуле (Vs-Vd) •Vs-1
Цифровой материал обрабатывался в соответствии с правилами описатель-ной статистики с расчетом средней величины и стандартной ошибки (M±m). Кор-реляционный анализ взаимодействия параметров гидродинамического сопротив-ления пиальных сосудов (Pi), резерва дилятации (КО) и церебрального перфузион-ного давления (СРР), которое рассматривалось нами как параметр системной ге-модинамики, проводился с расчетом коэффициентов корреляций Пирсона при ли-нейной зависимости изучаемых параметров и коэффициентов ранговой корреля-ции Спирмена при отсутствии линейной зависимости. Характер зависимости опре-деляли на основании анализа уравнений регрессии. Достоверными признавались различия при Р<0.05. В целях повышения достоверности выявленных фактов и их комментариев мы посчитали целесообразным ориентироваться на анализ только сильных (тесных) корреляционных связей, которые выражались величинами ко-эффициентов корреляции от уровня 0,5 и выше.
Результаты и обсуждение
Результаты статистической обработки нашего материала представлены в таблице 1.
Материалы, представленные в таблице 1 позволяют сформулировать не-сколько положений.
При нормальном углекислотном статусе крови и церебральном перфузион-ном давлении, а также несколько сниженных, но достоверно не различающихся величинах средней скорости мозгового кровотока, при спонтанной и высокочас-тотной вентиляции отмечается достоверно более низкий уровень сопротивления пиальных сосудов (Pi), более высокий показатель резерва дилятации (КО) и более низкое расчетное внутричерепное давление (ICP). Этот факт свидетельствует о том, что при данных способах вентиляции процессы церебральной перфузии про-текают в наиболее благоприятных условиях, а сохраненный дилятационный ре-зерв, контролируя периферическое сопротивление мозговых капилляров, препят-ствует гипоперфузии, которая является одним из факторов прогрессирования отека мозговой ткани. Возможно, этим и можно объяснить относительно низкий уровень внутричерепной гипертензии при данных вариантах вентиляции.
При обоих вариантах традиционной ИВЛ отмечаются выраженные наруше-ния перфузии, сопровождающиеся значительным увеличением сопротивле¬ния со-судов пиально-капиллярной системы (спазм). Не удивительно, что в данной ситуа-ции имеет место более выраженная церебральная гипертензия.
Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий в параметрах церебральной гемодинамики при спонтанной вентиляции и ВЧ ИВЛ. Данный факт может найти себе объяснение, если принять во внимание близость биомеханиче-ских эффектов этих вариантов вентиляции: низкие величины среднего давления в дыхательных путях и транспульмонального давления, отсутствие значительной стимуляции барорецепторов, заложенных в легких, легочной артерии и сердце [2, 9].
Представляло определенный интерес исследовать влияние различных вари-антов вентиляции на состояние ауторегуляции мозгового кровотока. Выше мы уже установили, что при спонтанной вентиляции и ВЧ ИВЛ ауторегуляция сохраняет-ся, свидетельством чему являются относительно низкие величины сопротивления пиальных сосудов мозга (Pi) и высокий уровень резерва дилятации (KO). Более де-тально закономерности этого процесса выявляются при изучении взаимовлияния параметров Pi и КО, отражающих состояние ауторегуляции мозгового кровотока, как между собой, так и с показателем CPP, в какой-то степени отражающим влия-ние системной гемодинамики (таб. 2).
Их материалов, представленных в таблице 2 видно, что при спонтанной вентиляции отмечается тесная корреляционная связь (r= 0,5) периферического со-противления пиальных сосудов (Pi) и резерва дилятации (KO) и отсутствие связей параметров мозгового кровотока и системной гемодинамики (CPP), что может яв-ляться свидетельством существование автономности мозгового кровообращения.
При ВЧ ИВЛ также сохраняется связи периферического сопротивления и резерва дилятации, но, в отличие от спонтанной вентиляции, имеются весьма тес-ные корреляционные связи церебрального перфузионного давления (CPP) как с периферическим сопротивлением (r= -0.7), так и с резервом дилятации (r=0.6). Иначе говоря, при ВЧ ИВЛ автономность регуляции мозгового кровотока сочета-ется также с взаимовлиянием системной гемодинамики.
При варианте CMV ауторегуляция мозгового кровотока существенно угне-тена. Корреляционные связи Pi и КО отсутствуют (r=0.2). Отсутствуют и корреля-ционные связи системной гемодинамики и с резервом дилятации. Сохраняется лишь тесная связь CPP с Pi (r= -0,7).
При варианте SIMV отмечается аналогичное CMV взаимовлияние парамет-ров ауторегуляции мозгового кровотока и системной гемодинамики, однако при этом варианте вентиляции сохраняется тесная связь параметров мозгового крово-тока (r= -0,5), что свидетельствует о сохранении ауторегуляции церебрального кровообращения.
Как оценить полученные факты с клинической точки зрения?
При спонтанной вентиляции проявляется автономность ауторегуляции моз-гового кровотока (относительная независимость от системной гемодинамики). От-сюда следует, что пока она сохранена, мозговая гемодинамика защищена от сдви-гов в системном кровообращении. Однако при истощении ауторегуляции, что не-редко наблюдается при выраженной церебральной гипертензии, мозговой крово-ток остается незащищенным. Поэтому использовать данный вариант вентиляции можно лишь при умеренной внутричерепной гипертензии, не превышающей 20-25 мм рт.ст., а также при отсутствии необходимости в дренировании дыхательных путей (уровень сознания не ниже 9-10 баллов по шкале Glasgow, сохраненный кашлевой рефлекс)
При варианте CMV возникают условия, когда при практически отсутст-вующей ауторегуляции мозгового кровотока и незначительного влияния на нее системной гемодинамики, церебральное кровообращение остается незащищенным от различных колебаний системной гемодинамики. Наличие связи CPP с Pi указы-вает лишь на то, что, в отсутствии автономности, мозговой кровоток полностью воспринимает сосудистые реакции системной гемодинамики, что особенно опасно при системной гипертензии. Поэтому данный вариант респираторной поддержки мало приемлем для больных с церебральной недостаточностью. Исключение со-ставляют случаи вынужденного применения этого варианта вентиляции. Это си-туации, в которых невозможно сохранить спонтанную вентиляцию (апное, судо-рожный синдром и др.).
Наиболее благоприятные условия для церебральной гемодинамики возни-кают при использовании ВЧ ИВЛ. При этом варианте респираторной поддержки имеет место как сохраненная ауторегуляция мозгового кровотока, так и весьма тесная связь ее параметров с системной гемодинамикой. Следует отметить, что только при этом варианте вентиляции сохраняется связь системной гемодинамики с резервом дилятации, важнейшим фактором, регулирующим церебральный крово-ток.
В данном сообщении мы воздержимся от рекомендаций о применении ВЧ ИВЛ при церебральной недостаточности по следующим соображениям.
Во-первых, небольшой материал, которым мы располагаем, не позволяет прийти к окончательному заключению о столь позитивных цереброваскулярных эффектах ВЧ ИВЛ, хотя у нас не возникает никаких сомнений в корректности про-веденного исследования.
Во-вторых, и это более существенно, в настоящее время нет возможности обеспечить лечебные учреждения качественной аппаратурой для ВЧ ИВЛ, соот-ветствующей современным требованиям, предъявляемым к дыхательным автома-там для продолжительной ИВЛ. И, тем не менее, наш первый опыт использования ВЧ ИВЛ в нейрореаниматологии позволяют с большим оптимизмом оценивать его перспективы в интенсивной терапии больных с церебральной недостаточностью.
Вариант SIMV по своим цереброваскулярным эффектам занимает промежу-точное положение между ВЧ ИВЛ и CMV. Достоинством этого варианта является сохранившаяся ауторегуляция мозгового кровообращения. По-видимому, как-то сказались биомеханические эффекты спонтанной вентиляции, которая присутству-ет при этом варианте. И хотя по числовым значениям параметров мозгового крово-тока SIMV достоверно не различается с CMV, однако, наличие сохраненной ауто-регуляции церебральной гемодинамики в этом варианте вентиляции делает его бо-лее предпочтительным. Поэтому в настоящее время нужно рассматривать SIMV как один из оптимальных вариантов респираторной поддержки в интенсивной те-рапии церебральной недостаточности при наличии внутричерепной гипертензии.
Библиография
1. Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Храпов К.Н. Полуколичественная оценка ауто-регуляции кровоснабжения головного мозга в норме // Неврология и психи-атрия.- 2000.- N6.- стр. 38 – 40.
2. Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких. Екатеринбург.- 2001.-153 с
3. Молчанов И.В. Принципы интенсивной терапии изолированной черепно-мозговой травмы. //Анестезилогия и реаниматология. 2002.-N3.-С.12-17
4. Свистов Д.В., Парфенов В.Е., Храпов К.Н. Оценка текущего тонуса рези-стивных сосудов бассейна средней мозговой артерии при помощи компрес-сионного теста // Международный симпозиум по транскраниальной допле-рографии и интраоперационному мониторингу.. – СПб. – 1995. – С. 56-59
5. Burguillo P., Rodriguez M.C., Rubio J.J., et al. Effects of high-frequency venti-lation on the intracranial pressure and cerebral elastance in dogs. // Anales Es-panoles de Pediatria. 1989.-V.30.-P.463-467
6. Geardiadis D., Schwarz S. Influense of positive end-expiratory pressyre on in-tracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with acute stroke //Stroke.- 2001.-V.32.- P.2088-92
7. Hurst J.M., Saul T.G., De Haven C.B et al. Use of high frequency jet ventilation during mechanical hyperventilation to reduce intracranial pressure in patients with multiple organ system injury. //Neurosurgery. 1984.- V.15.- P.530-534
8. Kligelhofer J, Conrad D: Evaluation of intracranial pressure from transcranial Doppler. J Neurol; 1`988;235:159-162
9. Oberg P.A., U.Sjostrand. Studies of blood-pressure regulation. Common carotid artery clamping in studies of the carotid sinus baroreceptor control of the sys-temic blood pressure.// Acta physiol. Scand.-1969.-V.75.-P.27-32
10. Pittet J.F.,ForsterA., Suter P.M. High frequency jet ventila¬¬ti¬¬on and inter-mittent positive pressure ventilation. Effect of cerebral blood flow in patients after open heart surgery.// Chest. -1990.- 97(2).-p.-420-424
11. Ringelstein E.B., Sievers C., Ecker S. et al. Noninvasive assessment of CO2-nduced cerebral vasomotor response in normal individual and patients with inter-nal carotid artery occlusions // Stroke. – 1988. – Vol.19. – P. 963-969.

Белкин Андрей Августович
Зислин Борис Давидович
Инюшкин Сергей Николаевич
Почепко Дмитрий Владимирович
Багин Владимир Николаевич
Адрес Б.Д.Зислина: 620101, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская 189, ГКБ N40
Тел. (343) 266-97-34
E:mail: Zislin@gkb40.ur.ru

Таблицы
Таблица 1
Параметры церебральной и системной гемодинамики при различных вариантах респираторной поддержки
Вариант Параметры
вентиляции РаСО2
мм рт.ст. ICP
мм рт.ст. Vm
см/с Pi KO CPP
мм рт.ст.
SB (n=22) 34.8±1.6 21.6±0.7 50,1±3,9 1,22±0,05 1,39±0,03 70,4±2,6
CMV (n=303) 35.2±0.8 28.6±0.7 51,1±1,4 1,84±0,1 1,28±0,01 67,4±1,3
P1 <0.001 <0.001 <0.001
SIMV (n=48) 35.1±1.4 31.7±1.7 52,6±4,1 1,60±0,1 1,23±0,02 68,0±2,8
P1 <0.001 <0.001 <0.001
P2
HFJV (n=18) 34.7±1.9 18.8±4.9 57,8±7,1 1,39±0,2 1,36±0,01 64,1±6,1
P1
P2 <0.002 <0.05 <0.001
P3 =0.002 <0.001
P1- достоверность различий с вариантом SB
P2- достоверность различий с вариантом CMV
P3- достоверность различий с вариантом SIMV

Таблица 2
Коэффициенты корреляции параметров
церебральной и системной гемодинамики
Вариант вентиляции
Параметры SB
(n=22) CMV (n=303) SIMV
(n=48) HFJV
(n=18)
Pi KO -0,5 (P<0.04) -0,5 (P<0.001) -0,5 (P<0.03)
CPP Pi -0,7 (P<0.001) -0,7 (P<0.001) -0.7
(P<0.007)
KO 0,6
(P<0.007)

   


[Комментировать/Задать вопрос/Ответить]   

Раздел
"Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия"

 Поставщики:
 Всего в разделе
Изделий::  1526
   в свободном доступе: 90
Организаций: 194
Изданий: 4
 Обзоры по теме



 Книги по теме (всего 51)








 
 
Developed by Net-prom.ru

  Поиск организаций  Все изделия  Заказ изделий 
   
(c) Медпром.ру 2001
А.Яблуновский
А.Акопянц

support@medprom.ru
  +79508406000

 
 

Поставьте нашу кнопку на свой сайт!
Обмен ссылками

     Мы принимаем WebMoney    Я принимаю Яндекс.Деньги