Артериальное кровообращение печени при сердечной недостаточности и портальной гипертензии.
Н.Ф. Берестень, О.Н. Нельга. Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО МЗ РФ, поликлиника N42, Москва, Россия.
Введение Неинвазивная допплерографическая оценка печеночной гемодинамики - новое направление ультразвуковой и функциональной диагностики. Как известно, печеночная гемодинамика складывается из артериальной, портальной и венозной кавальной составляющих. Кроме того, существенную роль при патологии печени играют различные артериовенозные и веновенозные коллатерали. В настоящее время не разработано оптимального комплекса допплерэхографической оценки нарушений системного кровообращения печени и сердца.
(опубликовано 30.09.2009)
Ангиоархитектоника печени уникальна в организме человека, она объединяет портальную и кавальную венозные, артериальную, лимфатическую и билиарную системы в единое целое. Печеночная гемодинамика чрезвычайно чувствительна к любому воздействию на организм, а ее первичные нарушения могут влиять на функцию сердца, являясь причиной легочной гипертензии. Врачи, подчас, не задумываются о влиянии этих патологических процессов в печени на состояние сердечно-сосудистой системы, тем более, что масса лекарств, будучи вазоактивной, изменяет гемодинамику печени. Поэтому назрела необходимость разработки простого комплекса допплерэхографической оценки разнообразных нарушений кровообращения печени и гемодинамики сердца. Одной из составляющих кровотоков, исследуемых в комплексе при оценке печеночной гемодинамики, является артериальный печеночный кровоток, изучение которого требует определенных подходов.
Цель настоящей работы - допплерографическое изучение состояния артериального кровообращения и вариантов нарушения артериальной гемодинамики печени при диффузных поражениях печени и портальной гипертензии, при ишемической болезни сердца с сердечной недостаточностью. Задачи исследования - определить наиболее информативные показатели артериального печеночного кровотока и их изменение при сердечной недостаточности и портальной гипертензии.
Материалы и методы Обследовано 287 человек. Все больные были разделены на 4 группы: 1-я группа - 56 пациентов с ишемической болезнью сердца со стенокардией покоя и напряжения 1-2 функционального класса (ф.к.) (NYHA) без недостаточности кровообращения; 2-я группа - 48 пациентов с ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией покоя и напряжения 2-4 ф.к. (NYHA), с недостаточностью кровообращения в большом и малом кругах; 3-я группа - 93 больных с хроническими вирусными гепатитами (B,C) с индексами Кноделля до 4-6 баллов с минимальными степенями активности по классификации 1994 г. (Лос-Анжелес); 4-я группа - 51 больной с достоверно установленным диагнозом цирроза печени с активностью воспалительного процесса по Кноделлю до 10-14 баллов и с критериями тяжести портальной гипертензии по шкале Чайлд-Пью от А до В. Диагноз верифицирован, по клинико-лабораторным и инструментальным данным, у 43% - гистологически, а у 13% - интраоперационно по поводу портосистемного шунтирования. К 5-й контрольной группе отнесено 39 практически здоровых лиц.
Всем обследованным лицам проводилось допплерографическое исследование в импульсно-волновом режиме, цветного допплеровского картирования и энергетической цветной допплерографии, на ультразвуковых томографах датчиками 3,5 и 3,75 Мгц (30°-90°). Допплерэхография общей печеночной артерии проводилась из субкостального доступа в месте ее отхождения от чревного ствола, где угол между УЗ-лучом и ходом сосуда не превышает 45°, а также собственно печеночной артерии во внутрипеченочном участке, где она расположена между воротной веной и желчным протоком. Для дифференциации сосудов обязательным является подключение режимов цветного допплеровского картирования и энергетического допплера (рис. 1, 2). Анализировались допплерограммы с максимальным спектром кровотока. Оценивались диаметр общей печеночной артерии (ДоПА) и площадь сечения (ПСоПА) во внепеченочном отделе, конечные систолическая и диастолическая (Vмакс, Vмин), средняя скорости, RI, PI. Рассчитывались следующие параметры объемного кровотока:
ИОКоПА - индекс объемного кровотока в общей печеночной артерии за 1 мин: ИОКоПА [мл/мин · м2] = 1,055 · ПсоПА [см2] · VсрПА [см/с] · ЧСС [уд. в 1 мин] / BSA [м2], где ЧСС - частота сердечных сокращений; BSA - площадь поверхности тела; VoОПА%МОС - объемный кровоток в общей печеночной артерии относительно минутного объема сердца: VoОПА%МОС = 0,1 · ИОКоПА [мл/мин · м2] / СИдопл [л/мин · м2], где СИ - сердечный индекс, рассчитанный по трансаортальному потоку методом постоянноволновой допплерэхокардиографии. Расчет допплерэхографических индексов печеночной гемодинамики проводился в рамках стандартного блока математических функций и статистики программы EXCEL пакета программ MS-Office для WINDOWS-95.
Результаты исследования По данным цветного допплеровского картирования и энергетического допплера, артериальные пульсирующие спектры проанализированы в подкапсульных, интрамуральных и перипортальных полях паренхимы печени во всех исследуемых группах. Признаки артериальной перфузии при энергетическом цветном допплере отчетливо выявлены в подкапсульных участках в среднем у 84,5% лиц контрольной группы, у 78% больных ишемической болезнью сердца без недостаточности кровообращения и у 89% больных хроническим вирусным гепатитом. Существенно хуже определяются аналогичные признаки у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения и циррозом печени с портальной гипертензией. Так, в 4-й группе пациентов артериальные спектры выявлены у 57%, а во 2-й группе - лишь у 43% больных. Из качественных характеристик цветных спектров во 2-й группе больных преобладали смешанные или с высоким коэффициентом турбулентности, в 4-й группе при ретроспективном анализе допплерограмм отмечены турбулентные спектры чаще, чем в 1-й и 3-й группах больных.
Во 2-й группе пациентов стенки общей печеночной артерии чаще были гиперэхогенными, утолщенными, неровными, а сама общая печеночная артерия выглядела более извитой и удлинненной. Это объясняется атеросклеротическими изменениями стенки общей печеночной артерии. Вероятно, этим же объясняются наименьшие среди всех групп, кроме контрольной, значения угла между УЗ-лучом и центральной осью общей печеночной артерии при проведении импульсной допплерэхографии сосуда. Было отмечено, что в 1-й и 2-й группах преобладали изменения во внепеченочном отделе общей печеночной артерии, тогда как в 3-й и 4-й группах - во внутрипеченочном отделе собственно печеночной артерии. Диаметр и соответственно площадь поперечного сечения общей печеночной артерии оказались минимальными во 2-й и 4-й группах при максимальном значении в контрольной группе. Результаты приведены в таблице.
Анализ линейных скоростных параметров кровотока в общей печеночной артерии выявил значительное снижение максимальной и минимальной скоростей у больных 2-й группы по сравнению с другими группами. Средние интегральные скорости кровотока в общей печеночной артерии у больных 2-й группы были лишь немного меньше, чем в 4-й группе (см. табл.).
Колебания пульсативного индекса Гослинга (PI) во всех группах больных были недостоверными. В контрольной группе PI был максимальным, составляя 1,53. Нами не выявлено информативности индекса Гослинга в дифференциальной диагностике нарушения кровообращения печени. Индекс резистивности Пурсело (RI) оказался минимальным у больных 4-й и 3-й групп, составив 0,628 и 0,643 соответственно, тогда как во 2-й, 1-й и контрольной группах он составил 0,70, 0,71 и 0,72, достоверно не отличаясь один от другого, но выше, чем у больных с диффузными поражениями печени. Анализ традиционно исследуемых индексов линейного кровотока в общей печеночной артерии у больных с диффузными поражениями печени первичного и вторичного характера не выявил их высокой точности и специфичности. Индексы объемного артериального кровотока в общей печеночной артерии у больных с сердечной недостаточностью при ишемической болезни сердца и у больных циррозом печени с портальной гипертензией также оказались информативными. Так, анализ результатов индекса объемного кровотока в общей печеночной артерии (ИОКоПА) выявил закономерное снижение его у больных 2-й относительно 1-й группы до 281,4±9,94 против 541,18±10,08 мл/мин/м2 (р<0,001). Это меньше, чем у больных 4-й группы, где его значение составило 309,99±11,96 мл/мин/м2 (р<0,05). В контрольной группе ИОКоПА был достоверно выше, чем во 2-й и 4-й группах (при одинаковом р<0,001), составляя 530,3±6,86 мл/мин/м2, однако наивысшее значение этого параметра отмечено у больных хроническим вирусным гепатитом, где он составил 564,8 мл/мин/м2 (см. таблицу). Полученные результаты неинвазивного допплерографического исследования показали усиление кровотока в общей печеночной артерии, что можно с некоторой осторожностью определить как "артериализацию печени" у больных хроническим вирусным гепатитом и, наоборот, обеднение артериального питания печени в целом по 2-й и 4-й группам. Это подтверждается и при анализе другого индекса артериального объемного кровообращения печени-процентного соотношения объемного артериального кровотока в общей печеночной артерии и минутного объема сердца (VоОПА%МОС). Отмечено, что артериальное кровообращение печени нарушено в большей степени даже не у больных ишемической болезнью сердца с выраженной сердечной недостаточностью, а у больных циррозом печени и портальной гипертензией (рис. 4). Так, на артериальное питание печени у больных 4-й группы расходуется лишь 12,9%МОС, тогда как у больных 2-й группы - 16,1%МОС. Это существенно меньше, чем в контрольной группе, у больных 1-й и 3-й групп.
Выводы При ишемической болезни сердца с сердечной недостаточностью и при циррозе печени с портальной гипертензией выявлено пропорциональное сужение общей печеночной артерии и снижение максимальной пиковой скорости по сравнению с контролем. Минимальная диастолическая скорость снижается достоверно лишь при сердечной недостаточности и сочетается с утолщением и уплотнением стенок общей печеночной артерии.
Для дифференциальной диагностики диффузных поражений печени важно оценивать среднюю интегральную скорость в общей печеночной артерии, которая при циррозе печени и портальной гипертензией достоверно меньше, чем при хроническом вирусном гепатите.
Из традиционных линейных скоростных индексов оценки артериального кровотока более информативен индекс Пурсело, чем индекс Гослинга.
Литература Зубарев А.В. Диагностический ультразвук // М.: Видар, 1999. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолапотко Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости // Визуализация в клинике. - 1995. - N 6. - С. 33-39. Bombelli I., Genitoni V., Biasi S. et al. Liver hemodynamic flow balance by image - directed doppler ultrasound evaluation in normal subjects // J. Clin. Ultrasound 19; 257-262, 1991. Brown B., AbuEYousef M., Farner R. et al. Doppler sonography: a noninvasive method for evaluatin of hepatic venocclusive disease // AJR, 154: 721-724, 1990. Goldberg B.B. Textbook of abdominal ultrasound // Williams Wilkins, 1993. Grant G.E., Schiller V.L., Millener P. et al. Color Doppler Imaging of the Hepatic Vasculature // AJR 159: 943-950, November 1992. Ohnishi K., Saito M., Sato S. et al. Clinical utility of pulsed Doppler flowmetry in patients with portal hypertension // Am. J. Gastroenterol., 1986: 81: pp. 1-8. Ralls P.W. Color Doppler Sonography of the Hepatic Artery and Portal Venous System // Am. Roentgen Ray Society., Sept.,1990: 155, pp. 517-525. Tanaka K., Mitsui K. Morimoto M. et al. Increased Hepatic Atrial Blood Floow in Acute Viral Hepatitis: Assesment by Color Doppler Sonography // Hepatology, 1993; 18:21-7. Weill F.S. Ultrasound diagnosis of digestive diseases. - 1993.
Источник: www.medison.ru
На загруженном конкурентами рынке важно использовать все средства рекламы своей продукции. Особенно популярно сейчас использование социальных сетей. Здесь можно собрать точную целевую аудиторию, провести маркетинговый опрос, который позволит выявить потребности, сделать рассылку и приглашение на дегустацию или выставку. Кроме того, инструменты соц сетей позволяют загружать большое число видео и фото материалов
Функциональная диагностика
