Доплеровское исследование нижней брыжеечной артерии при хронической ишемии толстого кишечника.
Е.В. Федотова, С.А. Костылев, В.А. Попов. СЦБКБ им. Н.А. Семашко, кафедра общей хирургии СГМУ, Архангельск, Россия.
Введение В последние годы возрос интерес к ишемическим поражениям толстого кишечника в связи с высокой распространенностью сосудистых заболеваний. Хроническая ишемия толстого кишечника представляет совокупность повреждений, следующих за более или менее длительными эпизодами недостаточности кровоснабжения толстого кишечника. Среди причин нарушения кровоснабжения могут быть медикаментозные факторы, микроциркуляторные расстройства на фоне нарушений центральной гемодинамики различного генеза, атеросклеротическое поражение нижней брыжеечной артерии, которое определяется в 78,5% случаев; при этом изолированное поражение данной артерии выявляется крайне редко [6]. Так, хроническая ишемия толстого кишечника чаще встречается у больных старше 60 лет и обычно сочетается с ишемической болезнью сердца, аневризмами брюшной аорты, поражениями мелких сосудов. Хронические изменения обычно проявляются сегментарным пopaжeниeм толстой кишки, причем чаще в селезеночном изгибе (80%) и в верхней части сигмы [1,7-13].
(опубликовано 30.09.2009)
Клинические проявления поражения нижней брыжеечной артерии характеризуются наличием болей в левой подвздошной области, которые уменьшаются при резком ограничении приема пищи, приводящем к снижению массы тела. Болевой синдром при поражении нижней брыжеечной артерии встречается у 8% пациентов [3-6,10]. При окклюзии брыжеечных артерий у 70% больных имеет место дисфункция кишечника. Возможны кишечные кровотечения, повышение температуры тела, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки [15,16]. Клинические проявления возникают при одновременном поражении брыжеечных артерий или нижней брыжеечной и подвздошной артерии, что приводит к несостоятельности коллатерального кровообращения [1,2]. Тяжесть проявления синдрома хронической абдоминальной ишемии обусловлена степенью изменения устья сосуда, развитием коллатералей и наличием сочетанных с висцеральными артериями поражений, что вызывает самые разнообразные клинические симптомы заболевания. Синдром хронической абдоминальной ишемии может нивелироваться за счет преобладания ишемических проявлений со стороны других заинтересованных артериальных бассейнов; при такой ситуации больные даже при клинических проявлениях этого синдрома не акцентируют на них внимания врача [3].
Материалы и методы Атеросклеротическое поражение абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей верифицировано ультразвуковой доплерографией (УЗДГ).
Моторную функцию толстого кишечника изучали посредством рентгенологического контроля за пассажем бария по толстой кишке. Эндоскопическая характеристика состояния слизистой толстого кишечника дана при колоно- и /или ректороманоскопии. С целью оценки реактивной трансформации при хронической ишемии кишки производилась биопсия слизистой толстой кишки в области селезеночного угла, сигме, прямой кишке с последующим морфологическим исследованием препаратов.
Результаты исследований Основными признаками атеросклероза при УЗДГ являются уплотнение и утолщение стенки артерии, увеличение индекса резистентности сосудистой стенки, наличие атеросклеротических бляшек, неполное прокрашивание просвета сосуда при ультразвуковом дуплексном сканировании, изменение спектра доплеровской кривой и изменение типа кровотока (магистрально измененный, ретроградный, коллатеральный).
При проведении данной работы авторами обследовано 109 пациентов в возрасте от 33 до 84 лет (в среднем 66,7 лет). Женщин 45 (41,3%), мужчин 64 (58,7%). Выделено две группы больных: пациенты с атеросклеротическим поражением нижней брыжеечной артерии и ее стенозом до 60% диаметра артерии (гемодинамически незначимые поражения) и более 60% (гемодинамически значимые). При атеросклерозе абдоминального отдела аорты и ее ветвей стенозы нижней брыжеечной артерии диагностированы у 39 (62,9%) больных, окклюзии у 23 (37,1%), что коррелирует с литературными данными [13].
В группу сравнения вошли 44 человека соответствующей возрастной категории без проявлений атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей. Максимальная линейная скорость кровотока, по данным авторов статьи, в группе сравнения составляла 0,67 ± 0,025 м/с. Объемный кровоток в нижней брыжеечной артерии группы сравнения 0,1 ± 0,005 л/мин.
При атеросклеротическом поражении нижней брыжеечной артерии толщина ее стенки колебалась от 0,9 до 1,7 мм (в среднем 1,3 мм). Максимальная скорость кровотока при стенозах увеличивалась сразу за сужением и составляла в первой группе 0,75 ± 0,01м/с (р < 0,01). Объемный кровоток уменьшался при гемодинамически незначимых стенозах нижней брыжеечной артерии до 0,059 ± 0,0025 л/мин (р <0,001). При окклюзиях максимальная скорость кровотока снижалась до 0,016 ± 0,08 м/с (р< 0,001), объемный кровоток уменьшался до 0,009 ± 0,02 л/мин (р <0,001) (таблица).
Атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты, подвздошных, бедренных артерий верифицировано у всех обследованных больных: синдром Лериша обнаружен в группе пациентов с гемодинамически незначимыми поражениями нижней брыжеечной артерии у 17 (43,6%) обследованных лиц, аневризма брюшного отдела аорты у 3 (7,7%). В группе больных с гемодинамически значимыми поражениями нижней брыжеечной артерии у 7 (30,4%) диагностирован синдром Лериша, у 3 (13%) пациентов - высокая атеросклеротическая окклюзия аорты с поражением почечных артерий; аневризма брюшного отдела аорты выявлена у 2(8,6%). В результате проведенного исследования установлено, что атеросклеротическое поражение аорты и нижней брыжеечной артерии является существенным этиопатогенетическим фактором развития ишемического колита у пациентов различных возрастных групп (преимущественно после 65 лет). Клиническая картина характеризуется колопатией; при рентгенологическом исследовании выявляется снижение эвакуаторной функции кишечника, колоноскопическая картина показательна в стадию обострения процесса. При этом уровень функциональных нарушений и характер морфологически выраженных изменений тканевых составляющих кишки максимально выражены при гемодинамически значимых поражениях нижней брыжеечной артерии и проявляются лейкоцитарной инфильтрацией, деструктивными процессами в различных тканевых компонентах слизистой оболочки толстой кишки.
Литература Абулов М.X., Ойноткинова О.Ш., Солдатова Г.С. Ишемические висцеральные синдромы при атеросклерозе брюшной аорты //Терапевтический архив. 1990. N12. С. 31 - 34. Давыдов Ю.А. Ишемическая болезнь кишечника. Ярославль, 1994. С. 235 - 237. Зигмантович Ю.М. Синдромы хронических, окклюзирующих поражений висцеральных сосудов брюшной полости: Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород , 1992. 16 с. Сохранение кровотока в нижней брыжеечной и во внутренних подвздошных артериях в профилактике ишемии ободочной и прямой кишок после резекций аневризм инфраренального сегмента брюшной части аорты/ А.М. Игнашев, А.Я. Бедров, Д.В Семенов, А.А. Курков // 4-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. Н. А. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 2000. С. 242. Предупреждение ишемии внутренних органов при устранении аневризм торакоабдоминального отдела аорты методом шунтирования аорты и висцеральных артерий/ А.М. Игнашев, Д.В. Семенов, А.А. Курков и др. // 4-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.М. Бакулева с Всерос. сийской конференцией молодых ученых. М., 2000. С. 242. Казанчян П.О. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронических, окклюзирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.,1979. 15 с. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. М.: Медицина, 1966. 304 с. Мурашко В.В., Абулов М.Х., Солдатова Г.С. Клинические и функциональные изменения толстой кишки при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты и ее ветвей // Врачебное дело. 1984. N 7. С. 13 - 14. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979. 327 с. Функционально.морфологические состояния желудочно.кишечного тракта в условиях хронических циркуляторных расстройств / А.В. Покровский, П.О. Казанчян, А.А. Гринберг и др.//Терапевтический архив. 1983. N 2. С. 93-96. Радбиль О.С. Ишемический колит // Советская медицина. 1975. N 10. С. 57 - 62. Федоров В.Д., Левитан М.Х., Фомин С.А. Ишемические поражения толстой кишки // Клиническая медицина. 1980. N 6. С. 12 - 16. Шиленок В.Д. Дуплексное сканирование и ультразвуковая доплерография в оценке изменений висцерального кровообращения при аортобедренных реконструкциях: Автореф. дис. ...канд. мед наук. М., 1990. 32 с. Barbagelatta M. Anatomic.pathologic diagnosis of ischemic colitis //Journal de chirurgie. 1997. Aug; 134(4):97.102. Ischemic proctosigmoiditis/ E. Bharucha, W.J. Tremaine, C.D. Johnson et al. // American Journal of Gastroenterology.1996. Nov. 91(l 1): 2305-2309. Sadat N., Panneterier С., Malbra G. Colites ishemiquos: Etude de 24 cas //Ann. gastroenterol. et hepatol. 1997. 33. N 2. Р. 53 - 59.
Функциональная диагностика
