Ультразвуковое исследование онкологических больных.
Н.В. Заболотская. Кафедра ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ, Москва, Россия.
В данном клиническом наблюдении обсуждается вопрос о том, может ли заключение врача ультразвуковой диагностики быть определяющим при назначении лечения онкологическому больному.
(опубликовано 28.09.2009)
Клиническое наблюдение Больная, 53 года, обратилась в радиологическую клинику с жалобами на появившееся 3 недели назад новообразование в правой надключичной области. При осмотре в надключичной области справа пальпируется плотной консистенции малоподвижное образование около 3 см в диаметре, заподозрен опухолевый процесс. Проведена тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием. В полученном материале обнаружены клетки железистого рака. При повторном клиническом осмотре обнаружено узловое образование в правой доле щитовидной железы. С предположительным диагнозом "рак щитовидной железы с метастазами в надключичный лимфатический узел" больная направлена на ультразвуковое исследование щитовидной железы. При эхографии: щитовидная железа не увеличена в размерах - объем 15 мл при возростной норме до 19 мл. Контуры железы ровные, доли симметричны. На фоне однородной мелкозернистой, средней эхогенности паренхимы в проекции правой доли определяется жидкость содержащее образование 15x10 мм. По внутреннему контуру данного образования визуализируются изоэхогенные (по отношению к окружающей паренхиме) солидные включения. При осмотре регионарных зон лимфооттока щитовидной железы - околотрахеальных, глубоких яремных (цервикальных), подчелюстных и надключичных - патологические изменения выявлены только в правой надключичной области. В правой надключичной зоне эхографически дифференцируются три гипоэхогенных солидных образования 15,6x17,1, 21,7 и 29,4x24,1 мм, последнее из которых - пальпируемое. Объемное образование правой доли щитовидной железы согласно данным эхографии не может служить причиной поражения надключичных лимфатических узлов. Возможно, это объясняется тем, что надключичный лимфатический узел не является коллектором 1-го порядка для щитовидной железы. Поэтому поражение надключичных лимфатических узлов не связано с процессом в щитовидной железе.
В связи с расхождением между клиническим диагнозом и эхографическими находками специалист УЗ диагностики поэтапно расширяет объем проводимого исследования в соответствии с вовлечением в патологический процесс осматриваемых смежных групп лимфатических узлов и внутренних органов.
При эхографии загрудинных лимфатических узлов через надключичнвый доступ справа выявляются несколько патологически измененных лимфатических узлов размерами от 5 мм до 12,4x14,3 и 22,3x15,4 мм. Другие группы лимфатических узлов поверхностного расположения (подмышечные и подключичные) не визуализируются, что заставляет предположить отсутствие в них злокачественного процесса. В процессе УЗИ при беседе с пациенткой выясняется, что на протяжении 3 мес ее беспокоят тянущие боли в поясничной области, появилось также ощущение дискомфорта при положении лежа на спине. При эхографии забрюшинного пространства на уровне 3-5 поясничных позвонков выявлен конгломерат патологически измененных парааортальных лимфатических узлов 37,9x41,8 мм . Описанные забрюшинные лимфатические узлы распостраняются до области расположения ворот левой почки, вызывая нарушения оттока мочи . Эхографически выявлен левосторонний гидронефроз . При осмотре медиальных отделов левой почки выявлена солидная опухоль 41,8x47,2 мм . Таким образом, окончательное эхографическое заключение следующее: злокачественная опухоль левой почки, левосторонний гидронефроз, метастатическое поражение забрюшинных, а также правых загрудинных и надключичных групп лимфатических узлов. Объемное образование левой доли щитовидной железы (вероятнее всего доброкачественного характера, однако для уточнения природы изменений целесообразно проведение морфологической верификации). Вывод Объем проводимых диагностических исследований у больных со злокачественными заболеваниями определяется назначением врача онколога. В то же время у больных с метастазами при первично не выявленном опухолевом очаге именно перед врачом диагностических служб может встать вопрос о расширении объема проводимых исследований. При этом совершенно очевидно, что для осуществления самостоятельного поиска локализации первичной опухоли специалист ультразвуковой диагностики должен обладать знаниями относительно тенденций метастазирования либо возможной локализации злокачественной опухоли при поражении того или иного лимфатического коллектора.
В приведенном наблюдении расширение ультразвукового обследования незапрограммированное клинически, позволило изменить первоначальный диагноз, сократить время поиска первичного опухолевого очага и оценить распространенность. Все это позволило скоректировать и назначить адекватное лечение.
Функциональная диагностика
