Ультразвуковая диагностика патологических процессов эндометрия.
Л.А. Атабекова, Н.М. Виноградова, Е.И. Шарапова, С.Г. Бурков. ФГУ Поликлиника N3 УД Президента РФ, Москва, Россия.
Введение Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, а их суммарное количество превышает 35 %, причем рак эндометрия занимает по численности второе место [1].
Своевременная диагностика гиперпластических процессов эндометрия имеет большое значение в профилактике и снижении онкологической заболеваемости и смертности. Согласно литературным данным частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25-50 %) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток [1, 3, 5]. В связи с этим особого внимания заслуживает проблема раннего выявления предраковых заболеваний, к которым относят атипическую гиперплазию эндометрия, аденоматозные полипы, железисто-кистозную гиперплазию в менопаузе.
(опубликовано 28.09.2009)
Не вызывает сомнения, что решающим методом дифференциальной диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое исследование соскоба, полученного после раздельного диагностического выскабливания полости матки. В то же время актуален поиск оптимального сочетания неинвазивных и малоинвазивных методик для получения максимальной информации о состоянии эндометрия, определения его начальных изменений на амбулаторном этапе обследования. К числу неинвазивных диагностических подходов следует отнести в первую очередь ультразвуковое исследование. Причем для оценки состояния эндометрия, безусловно, более информативной является трансвагинальная эхография, позволяющая визуализировать даже минимальные структурные нарушения. Согласно современным данным, ее использование улучшает качество диагностики, ведет к повышению частоты выявления рака I стадии на 50% и уменьшению заболеваемости раком III-IV стадии в 1,5 раза. По мнению ряда авторов, применение комплексного ультразвукового исследования с анализом кривых скоростей кровотока служит эффективным методом диагностики карциномы эндометрия [2, 3, 5].
Цель настоящего исследования - определение информативности методов, применяемых в комплексной диагностике патологических процессов эндометрия, их роли и месте на этапе диагностического поиска в условиях поликлиники.
Материалы и методы Проведен анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования 65 женщин (в возрасте от 28 лет до 81 года, средний возраст 51,4±10,5 лет). В репродуктивном периоде находились 25 пациенток, в пременопаузе - 17 и постменопаузе - 23. Беспокоили боли внизу живота (55%) женщин с сохранной менструальной функцией длительные, обильные менструации, 6 (25%) пациенток, находившихся в постменопаузе, жаловались на эпизоды кровянистых выделений, у 32 (49,2%) - патология эндометрия протекала бессимптомно. У 1/3 обследованных гиперпластический процесс сочетался с миомой матки (чаще - множественной), каждая 5-я больная имела гиперплазию или полипы эндометрия в анамнезе. В 50% случаев у женщин в возрастной группе до 40 лет выявлялась урогенитальная инфекция.
Всем больным после стандартного клинического обследования проводился комплекс инструментального обследования. На первом этапе выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза: вначале - трансабдоминальное сканирование по общепринятой методике с наполненным мочевым пузырем, затем осуществляли трансвагинальную эхографию конвексным датчиком с частотой 6,5 и 7,5 МГц на современных ультразвуковых приборах высокого класса с применением режимов цветового, энергетического картирования и импульсной допплерографии. Сонографию у женщин репродуктивного возраста проводили в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла (6-7-й день).
При эхографии оценивали размеры, структуру, состояние матки и яичников. Допплеровский анализ включал определение характера кровотока, количество цветовых сигналов от сосудов в исследуемой зоне, основные допплерометрические показатели, в частности, индекс резистентности и максимальную систолическую скорость кровотока. В 8 случаях для определения состояния полости матки произведена эхогистероскопия.
Цитологическое исследование аспирата из полости матки, взятого тонкой кюреткой "Пайпель", проведено 53 больным, всем остальным - раздельное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. У 32 (49 %) больных имели место случаи сочетанной патологии: гиперплазия эндометрия и полип, наличие полипов различной гистологической структуры, полип и очаговый аденоматоз, полип и субмукозная миома , полип и аденокарцинома. В 2 (3%) случаях при нормальной ультразвуковой картине эндометрия были выявлены гиперпластические процессы при аспирационной биопсии, подтвержденные при раздельном диагностическом выскабливании (РДВ).
Одним из критериев наличия гиперпластического процесса эндометрия является увеличение толщины эндометрия в определенные дни менструального цикла. В репродуктивном возрасте толщина эндометрия была весьма вариабельной. Наибольшая (более 15 мм) - определялась при железистой гиперплазии эндометрия и аденокарциноме. В то же время при злокачественном поражении матки у больных с сохранной менструальной функцией толщина эндометрия была максимальной.
По нашим данным, максимальная толщина эндометрия (более 12 мм) у женщин в менопаузе отмечалась при железисто-фиброзных полипах эндометрия и аденокарциноме матки. Причем большее количество (32%) гиперпластических процессов наблюдалось при толщине эндометрия свыше 8 мм.
Значимый диагностический критерий в выявлении гиперпластических процессов - оценка структурных изменений эндометрия. Проведенный анализ эхографической картины эндометрия в исследуемой группе больных показал, что ультразвуковая картина гиперпластических процессов во всех возрастных группах отличалась выраженным полиморфизмом, но чаще других вариантов встречалась неоднородность структуры эндометрия и наличие полиповидных разрастаний в полости матки.
При трансвагинальной эхографии эндометрий при железисто.кистозной гиперплазии имел повышенную эхогенность и неоднородную губчатую эхоструктуру с множественными мелкими анэхогенными включениями и эффектом акустического усиления. Толщина эндометрия при этом составляла в среднем 17,0±0,5 мм. Полипы визуализировались в виде овальных или округлых образований, имеющих повышенную эхогенность, однородную эхоструктуру, четкие, ровные контуры (рис. 2 а, б).
Особого внимания заслуживают случаи рака эндометрия: у 2 пациенток с сохранной менструальной функцией у 1 - в пременопаузе и у 3 - в постменопаузе длительностью 5, 9, 10 лет и более. У всех женщин эндометрий имел повышенную эхогенность, неоднородную структуру с гипоэхогенными включениями, в 2 случаях нечеткость его контура позволила заподозрить инвазивный рост и злокачественный характер поражения уже на стадии ультразвукового исследования (рис. 3). Нечеткость и неровность контура эндометрия, которые отражают инвазию опухоли в миометрий, не являются специфическими признаками, так как могут наблюдаться и при эндометриозе. У 4 больных ультразвуковая картина соответствовала гиперплазии и полипозу эндометрия. Все анализируемые наблюдения и аденокарциномы имели 1А и 1В стадию. Следует отметить, что только лишь в 2 случаях при злокачественом поражении эндометрия у женщин в постменопаузе отмечались кровянистые выделения. Частой находкой в менопаузе (28%) являлась серозометра, в ряде наблюдений формирующаяся при атрезии внутреннего зева. По данным литературы, при размерах серозометры до 5 мм без тенденции к нарастанию и отсутствии признаков изменения эндометрия рекомендуется динамическое ультразвуковое наблюдение без применения дополнительных диагностических методик.
Ценную информацию о состоянии эндометрия дает применение допплеровских методик. Кровоток в спиральных артериях визуализировался у 38% женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. При этом отмечались низкие скоростные показатели кровотока (максимальная скорость кровотока 7,2 см/с), индекс резистентности составил 0,56±0,04. При полипах различной гистологической структуры у 25 (53%) женщин определялись единичные артерии, скоростные показатели и индекс резистентности в которых не отличался от аналогичных при гиперплазии эндометрия. Отличительным признаком карциномы эндометрия явилось наличие гиперваскуляризации субэндометриальной зоны и мультисосудистого кровотока в зоне поражения. Индекс резистентности в наших наблюдениях колебался от 0,43 до 0,5.
Особые трудности возникают в дифференциальной диагностике полипов эндометрия и мелких субмукозных миоматозных узлов, ультразвуковая картина которых часто бывает сходной . В таких случаях дополнительную информацию может дать метод эхогистероскопии, при котором после контрастирования полости матки жидкостью (в нашей серии исследований стерильным физиологическим раствором) при контрольном ультразвуковом исследовании хорошо визуализируются все внутриматочные структуры . По нашим данным, чувствительность ультразвукового метода в выявлении патологии эндометрия составила 97 %. Специфичность же эхографии в определении характера патологического процесса оказалась достаточно низкой и соответствовала 75%, точность - 83%.
По результатам аспирационной биопсии тонкой кюреткой "Пайпель" и РДВ имела место высокая степень корреляции между цитологическими и гистологическими данными. У 2 пациенток с нормальной эхографической картиной аспирационная биопсия и РДВ установили гиперплазию и фиброзно-железистый полип эндометрия. У 1 женщины вместо предполагаемого железистого полипа выявлена железисто-кистозная гиперплазия. Следует обратить внимание на достаточно полное совпадение цитологических и гистологических данных в диагностике железисто-фиброзных полипов (95%), а также нормальной структуры эндометрия (картина нормального эндометрия выявлена во всех случаях).
Ложноотрицательные результаты диагностики полипов наиболее часто - 6 (10%) случаев при аспирационной биопсии наблюдались при сопутствующей гиперплазии эндометрия. Но в то же время по цитологической картине можно было судить о выраженности пролиферативных процессов в эндометрии.
Совокупность полученных результатов дала основание заключить, что комплексное применение эхографии и аспирацинной биопсии позволяет повысить точность диагностики гиперпластических процессов эндометрия до 92%.
Выводы Применение современных ультразвуковых методик, включая ультразвуковую ангиографию, эхогистероскопию в сочетании с цитологическим исследованием аспирата из полости матки, повышают точность диагностики гиперпластических процессов эндометрия до 92%.
Комплексное применение скрининговых и уточняющих методик способствует раннему выявлению предраковых состояний эндометрия, дает возможность в поликлинических условиях поставить окончательный диагноз и определить дальнейшую тактику наблюдения и лечения.
Литература Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина, 1989. - 463 с. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Допплерографическая диагностика в онкогинекологии // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар, 1997. Т. N. - С. 165-173. Демидов В.Н., Гус. А.Й. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, 3 т. - М.: Видар, 1997. - С. 120-131. Медведев М.В., Куница И.М. Цветовое допплеровское картирование в онкогинекологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. - 1994. - N1. - С. 26-34. Терская И.В., Полякова Ю.В. Трансвагинальная эхография при выявлении патологии эндометрия при ежегодном скрининговом обследовании // Кремлевская медицина. - 2000. - N3.- С. 29-32.
Функциональная диагностика
