Предоперационная ультразвуковая диагностика опухолевого тромбоза нижней полой вены при раке почки.
Е.В. Сай, В.Б. Матвеев, В.Н. Шолохов. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Россия.
Введение Известной особенностью рака почки является относительно частое, по сравнению с другими опухолями, его распространение по венозным коллекторам как по пути наименьшего сопротивления инвазивному росту. Термином "венозная инвазия" обозначают распространение опухоли по просвету сосуда без обязательного прорастания сосудистой стенки.
Этот факт нашел отражение в классификации TNM рака почки, согласно которой распространение опухолевого тромбоза на почечную вену и нижнюю полую вену (НПВ) ниже диафрагмы соответствует стадии Т3б, а выше - стадии Т3с (при отсутствии более глубокой инвазии окружающих тканей, соответствующей стадии Т4). В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют четыре уровня тромбоза НПВ: периренальный, подпеченочный, внутрипеченочный (относятся к стадии Т3в) и надпеченочный (внутриперикардиальный или внутрипредсердный) (относится к стадии Т3с).
(опубликовано 28.09.2009)
По данным, приведенным в литературе, венозная инвазия НПВ при раке почки отмечается в 4-10% случаев и чаще встречается при поражении правой почки, что, вероятно, связано с меньшей длиной правой почечной вены. Примерно в 60% случаев тромбоз распространяется выше почечной ножки. Опухолевый тромбоз может распространяться не только по почечным венам и НПВ, но и по печеночным, надпочениковым и гонадным венам. В ряде случаев возможно ретроградное распространение тромбоза НПВ. Как правило, эта часть тромба имеет не опухолевое происхождение, а представлена кровяными сгустками [2, 3].
Клинические проявления опухолевого тромбоза НПВ обусловлены нарушением венозного оттока. Опухолевой тромбоз НПВ можно заподозрить у больных с отеками нижних конечностей, остро развившимся варикоцеле или расширением подкожных вен передней брюшной стенки, протеинурией и клиникой эмболии ветвей легочной артерии. При постепенном нарастании окклюзии и развитии коллатералей клинические проявления заболевания могут быть невыраженными или вообще отсутствовать [2].
Венозная инвазия относится к факторам неблагоприятного прогноза. Однако при многофакторном регрессионном анализе (Сох) единственным достоверным прогностическим признаком, влияющим на выживаемость, оказалась радикальность выполненного хирургического вмешательства. Тенденция к достоверности отмечена лишь при оценке влияния протяженности тромбоза. Пятилетняя выживаемость радикально прооперированных пациентов с опухолевым тромбозом (при отсутствии других неблагоприятных факторов прогноза) мало отличается от выживаемости больных со стадией Т3а рака почки. По данным М.И. Давыдова и В.Б. Матвеева [1] она составляет 62,3%, а 10-летняя - 52% (!). Общая выживаемость составила 48,9 и 26%, а скорректированная - 55 и 39,6% соответственно. Полученные результаты говорят о том, что хирургический фактор играет большую роль, и необходимо максимально радикально выполнять нефрэктомию с тромбэктомией [2, 3, 7].
Эти обстоятельства налагают особую ответственность на врача ультразвуковой диагностики в предоперационной (при необходимости и интраоперационной) оценке распространенности опухолевого тромбоза для определения анатомического доступа и выработки рациональной тактики хирургического вмешательства, а также для обеспечения адекватного анестезиологического пособия.
Ультразвуковой метод является высокоинформативным, малоинвазивным и относительно дешевым в диагностике венозной инвазии рака почки. В ряде случаев требуется дополнить обследование магнитно-резонансной томографией или ангиографией, как правило, у тучных больных и/или при наличии выраженного метеоризма. Относительным недостатком УЗИ является зависимость результатов от квалификации врача и класса используемой аппаратуры [4-6].
Материалы и методы Обследование больных мы проводили на ультразвуковом аппарате экспертного класса с применением конвексного датчика с частотой сканирования 2-5 МГц и линейного датчика с частотой сканирования 4-9 МГц для детализации изображения. При этом использовали режимы тканевой гармоники и допплерографии, в отдельных случаях - псевдотрехмерную реконструкцию изображения. Во время исследования пациенты лежали на спине и/или на левом боку.
Результаты При исследовании в В-режиме в просвете НПВ определялись изоэхогенные или смешанной эхогенности массы, распространявшиеся из синусных структур почки по почечной вене, окклюзивного или неокклюзивного характера, с наличием псевдофлотирующего (т.е. с единственной точкой фиксации) компонента или без него. У больных астенического и нормостенического телосложения можно было выполнить компрессионную пробу с полным или частичным отсутствием сдавления просвета НПВ. В ряде случаев определялось расширение просвета НПВ в проекции тромба. При использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) отмечался дефект заполнения на картограмме при неокклюзивных тромбозах и отсутствие прокрашивания просвета вены при окклюзивном поражении . В редких случаях при использовании режима ЦДК была возможна визуализация мелких кровеносных сосудов в тромботических массах (рис. 5). Однако чаще всего зафиксировать этот феномен не удается, вероятно, в результате аномального характера ангиогенеза в опухолевой ткани. Особое внимание мы уделяли выявлению псевдофлотирующего компонента, так как его наличие предрасполагает к развитию смертельного осложнения - тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Большие трудности представляло выявление нитевидных структур, так как полипозиционное исследование в зоне эпигастрия зачастую было ограниченно и имелись множественные артефакты от кишки в этой зоне. При использовании режима ЦДК такая малая структура не давала дефекта заполнения, омываясь кровью со всех сторон.
Спектральный анализ допплеровской кривой мы применяли, чтобы в сомнительных случаях отличить окклюзивный тромбоз от неокклюзивного: при выполнении дыхательной пробы при неокклюзивном тромбозе отмечалась синхронизация кровотока ниже уровня поражения с актом дыхания и его отсутствие при окклюзии. Анализ скоростных параметров не проводился из-за неинформативности данных, так как венозный кровоток очень лабилен и амплитуда его зависит от большого числа неспецифических факторов [5].
Литература Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местно распространенного и метастатического рака почки.-М., 1999. Матвеев Б.П. и др. Клиническая онкоурология.-М., 2003. Матвеев В.Б. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки. Дисс...докт. мед.наук. - М., 2002. Степанов В.Н., Теодорович О.В., Денискова М. В. Место цветового доплеровского картирования в диагностике опухоли почки. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ.-М., 1999. Kuijpers D., Jaspers R. Renal masses: differencial diagnosis with pulsed Doppler ultrasound // Raiology.-1989.-V.142.-P. 36, 59-60. McCleannan B.L., Deyoe L.A. The imaging evaluation of renal cell carcinoma, diagnosis and staging. // Radiol.Clin.North.Am.-1994.-V.32.-P.35, 55-69. Staehler G., Brcovich D. The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava//J.Urol.-1999.-Vol.l63.-P. 1671-1675.
Функциональная диагностика
