Диагностика рака эндометрия с помощью трансвагинальной цветной допплеровской ультрасонографии.
Snezana Rakic, Atanasije Markovic, Milan Dukic, Aleksandar Jurisik, Jelena Popovic-Lazic, Zeljko Mikovic, Nikola Antic, Natasa Karadzov, Rastko Maglic.
Реферат Трансвагинальная цветная допплеровская ультрасонография с цветным допплеровским картированием является методом выбора для неинвазивной оценки состояния тканей органов малого таза. Изучение гинекологических и экстрагенитальных опухолей показывает большое разнообразие допготерографических маркеров, используемых для дифференциации доброкачественных и злокачественных изменений.
Цель настоящего исследования - оценить значимость ультразвукового скрининга для диагностики рака эндометрия с использованием классического метода серой шкалы в сочетании с цветным допплеровским картированием.
Основываясь на данных, полученных с использованием серой шкалы мы выделили группу из 64 пациенток, страдавших маточными кровотечениями.
(опубликовано 28.09.2009)
"Серая шкала" подтвердила диагноз в 50 случаях (78,13%), дополнительное обследование с использованием цветного допплеровского картирования и анализом ИР и ИП понадобилось в 22 случаях (34,38%). Патологические отклонения кровотока были специфичны в 92%, в 67% имели позитивную прогностическую ценность, и в 92,3% - негативную прогностическую ценность. С использованием серой шкалы и цветного допплеровского сканирования, включая измерение индексов сопротивления ИР и ИП, чувствительность этого комбинированного метода составила 83,3%, специфичность - 92,3%, позитивная прогностическая ценность - 71,4%, и негативная прогностическая ценность - 96,0%.
С помощью сочетания этих диагностических исследований мы получили оптимальные скрининговые результаты по обнаружению рака эндометрия. Полученные результаты подтвердили нашу гипотезу о значимости эхографии для диагностики рака эндометрия, отбора больных для последующего диагностического выскабливания и операции.
Введение Ультразвуковыми признаками, характеризующими патологию эндометрия, являются: гиперплазия, негомогенная гиперэхогенность, неровные края, прорастающие в миометрий. Эти изменения являются показателями злокачественности процесса [1,2].
Злокачественный рост ткани характеризуется наличием неоваскуляризации [3,4]. Она представляет собой трансформацию кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, перикапиллярные дренажи и начальные необассейны с низким сопротивлением [5,6].
Трансвагинальная сонография с цветным допплеровским картированием, направленная на выявление этих патологических изменени, является методом выбора для неинвазивной оценки состояния эндометрия. Изучение опухолей матки и экстрагенитальных новообразований показывает большое разнообразие сосудистых нарушений,знание которых необходимо для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений [6,7,8].
Цель исследования Цель исследования - оценить значимость ультразвукового скрининга состояния эндометрия с использованием классической серой шкалы в сочетании с цветным допплеровским картированием для диагностики рака эндометрия.
Методы Проведен проспективный анализ случаев патологии эндометрия, выявленных в отделении ультразвуковой диагностики Университетской клиники акушерства и гинекологии "Народни Фронт".
Критерии для отбора были следующими: Толщина эндометрия более 15 мм вне зависимости от его структуры или наличия кровотечения. Толщина эндометрия более 15 мм с изменениями в морфологии или наличием кровотечения, при отсутствии ответа на стандартную терапию. Толщина эндометрия более 8 мм, у пациенток после менопаузы или более 10 мм в гормонально-стабилизированных случаях. Толщина эндометрия более 5 мм, у пациенток после менопаузы с наличием кровотечения. Структура эндометрия серой шкалы оценивалась с использованием серой гаммы - измерение эндометрия, его эхогенность и гомогенность. Были также проанализировали качество примыкающей к миометрию базальной части эндометрия, или его проникновение в миометрий [9,10].
Допплеровский анализ включал: Общий анализ кровотока через эндометрий и окружающий миометрий. Определение ИР и ИП (индексов резистентности и пульсации) кровотока в миометрий и эндометрии по спиральной и радиальной артериям. В случаях невозможности определения этих параметров, анализировались резистентность кровотока в маточных артериях, характеризующих кровоток всего маточного бассейна. Оценку уровня скорости кровотока в исследуемых сосудах. Для регистрации медленного кровотока, скоростной уровень был минимальным в 4 см/сек с допплеровским фильтром в 50 Гц.
Патологический кровоток, неоваскуляризация характеризовались присутствием "горячих точек" в эндометрии. "Горячие точки" заметно отличались от окружающих кровеносных сосудов. "Горячие точки" представляют собой последовательность вновь образованных хаотичных шунтов и альтернативных изменений в кровотоке. Индексы пульсации и резистентности измерялись в отдельных кровеносных сосудах, и позволили доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации. В случаях патологий диастолический кровоток был ускорен, но индексы оставались низкими. Границы объемов для ИР 0,4 и ИП 1 в нашем исследовании не отличались от общепринятых.
Донные эхографии сравнивались с результатами диагностического выскабливания.
Статистический анализ проводился с помощью t-теста и X2-теста.
Результаты Основываясь на вышеупомянутых критериях мы выделили 64 случая: 14 женщин в постменопаузе (21,9%) и 50 (78,1%) с наличием маточных кровотечений. Распределение пациенток по ультразвуковым (серая гамма) критериям представлено в табл. 1
Рак эндометрия был подтвержден гистопатологическими находками (диагностическое выскабливание) в 12 случаях (18,7%). Данная группа была выделена для дальнейшего допплеровского исследования.
Средний возраст обследованных женщин составил 48,5 лет. Возраст женщин с раком эндометрия был больше по сравнению с женщинами с доброкачественными изменениями эндометрия - 45,8 против 53,6 (p=0,01).
В "серой шкале" диагноз был подтвержден в 50 случаях (78,13%): дополнительные исследования с цветным допплеровским картированием кровотока и анализ ИР и ИП был необходим в 22 случаях (34,38%). Злокачественный тип эндометрия показан на рис. 1.
Ультразвуковые критерии для цветной допплеровской оценки состояния кровотока в эндометрии при раке были обнаружены у 5 пациенток (35,7%). В группе больных с циклическими маточными кровотечениями эта цифра составила 14%.
Отсутствие кровотока выявлено у 48 больных с доброкачественными и 4 - злокачественными изменениями в эндометрии. При наличии патологического кровотока "горячие точки" визуализировались в 8 случаях злокачественных и 4 - доброкачественных изменений. Отсутствие или наличие нормального кровотока в эндометрии при его патологии, позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественным и доброкачественным характером изменений.
Патологический кровоток имел специфичность в 92%, позитивный прогностический уровень в 67% и негативный прогностический уровень в 92,3%.
Граница уровня индекса ИП была 1,5 при прогнозе злокачественности процесса в 42 (66%) случаях. Чувствительность для ИП составила 67%, специфичность 79%, позитивная прогностическая ценность 46%, негативная прогностическая ценность 89% с обнаружением рака в 9 из 12 случаев. Для ИР граница составляла 0,4, чувствительность 56%, специфичность 84%, позитивная прогностическая ценность 56% и негативная прогностическая ценность 84%. Спектральный анализ кровотока в сосудах эндометрия и артериях матки представлен в табл. 2. Низкорезистентный кровоток в сосудах эндометрия и маточных сосудах показан на рис. 2 и 3.
"Горячие точки" часто сопутствовали злокачественным изменениям (р<0,001 X2=21,7). Существует заметная разница в уровнях скорости кровотока в артериях матки и сосудах эндометрия. Соотношение между систолической, диастолической и средней скоростью не показывает заметной разницы между кровотоком в маточных артериях и питающих кровеносных сосудах. Комментарий и заключение Стандартным методом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изменений является гистопатологическое исследование ткани, полученной при хирургическом вмешательстве. На сегодня актуальным представляется вопрос изыскания возможностей неинвазивной типизации тканей. Наши исследования концентрировались на этой проблеме и основывались на том факте, что злокачественный характер роста в эндометрии, может быть диагностирован в режиме серой шкалы.
Мы предпологаем, что комбинация двух УЗ методов представляет собой ценность для скрининга по обнаружению рака эндометрия карциномы.
Наши исследования не выявили различия в уровнях скорости кровотока в первичных и вторичных кровеносных сосудах, но показали разницу между двумя группами больных для ИР и ИП. Оба индекса имеют высокую корреляцию: уровень диастолического кровотока преобладает над своей альтернативой.
Используя цветное допплеровское картирование, мы выявили специфичность 92% и позитивную прогностическую ценность оказалась неудовлетворительной 62%. Позитивная прогностическая ценность неудовлетворительна для ИП (46%) и ИР (56%).
Это может быть объяснено следующим образом - мелкие и извитые сосуды эндометрия выравнивают угол допплеровского отражения звука, что приводит к ошибке из-за низкой скорости кровотока. С помощью предложенного комбинированного диагностического метода мы получили оптимальные скрининговые результаты в обнаружении рака эндометрия. Результаты исследования подтверждают наше предположение о высокой диагностической значимости эхографии для диагностики рака эндометрия и отбора больных для последующего диагностического выскабливания.
Список литературы Fleischer A.C., Gordon A.N., Entman S.S., Kepple D.M., Transvaginal Sonography of the Endometrium: Current and Potential Clinical Applications. In: Fleischer A.C., Romero R., Manning FA., Jeanty P., James A.E., eds. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. East Norwalk, Appleton and Lange 1991, 583-95. Fleischer A.C., Kepple D.M., Entman S.S., Transvaginal Sonography of Uterine Disorders. In: Timor-Tritsch I.E., Rottem S., Transvaginal Sonography. New York, Elsevier, 1991, 109-30. Folkman J., Watson K., Ingober D., Hanahan D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 1989, 339: 58-60. Folkman J. Tumor angiogenesis. Adv. Cancer Res 1985,43: 175-80. Kurjak A., Zalud I. Transvaginal Color Doppler Sonography. In: Timor-Tritsch I.E., Rottem S. Transvaginal Sonography. New York, Elsevier, 1991, 451-62. Kurjak A., Shalan H., Kupresic S., Predanic M, Zalud I., Breyer В., JukicS., Transvaginal color Doppler sonography in the assessment of pelvic tumor vascularity. Ultrasound Obstet Gynecol 1993, 3: 137-54. Kurjak A., Jurkovic D., Alfirevic Z., Zalud I. Transvaginal color Doppler imaging. J Clin Ultrasound 1990, 18: 227-31. Kurjak A., Zalud I., The characterization of uterine tumors by transvaginal color Doppler. Karlsson В., Norstrom A., Granberg S., Wikland M., The use of endovaginal ultrasound to diagnose invasion of endometrial carcinoma. Ultrasound Obstet Gynecol, 1992,2: 35-9. Gagnazzo G., Addario V.D., Martinelli G., Lastilla G. Depth of myometrial invasion in endometrial cancer: preoperative assessment by transvaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol, 1992.2: 40-3.
Функциональная диагностика
