Введение Бронхогенная киста - это врожденное кистозное образование, выстланное изнутри бронхиальным эпителием. Бронхогенные кисты обусловлены нарушением развития первичной кишки. Они могут оставаться прикрепленными к первичному трахеобронхиальному дереву, в этом случае формируются вдоль трахеи и располагаются либо в средостении либо в пределах паренхимы легких [3]. Бронхогенные кисты обычно тонкостенные, заполнены густой вязкой жидкостью с щелочной реакцией и слущенным эпителием; в стенке содержат небольшое количество гладких мышц и иногда - хрящи [1, 2].
(опубликовано 27.09.2009)
Бронхогенные кисты могут быть совершенно бессимптомными аномалиями и выявляются лишь во время рентгенологических исследований грудной клетки. В других случаях они могут сдавливать дыхательные пути и быть причиной респираторного дистресса или возвратной респираторной инфекции. Также клинические симптомы появляются при инфицировании кисты или прорыве её в плевральную полость, бронх [4].
Радикальным методом лечения служит хирургическое удаление кист. Необходимость их иссечения основывается и на возможности озлокачествления [1].
Риск развития осложнений обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного лечения детей с врожденными кистами легких и средостения [1, 2]. Основным методом диагностики бронхогенных кист является рентгеновский [1, 2, 4]. К наиболее простым и важным рентгенологическими признаками данной патологии относятся: ограниченное шаровидное выбухание и расширение тени центрального отдела средостения, появление округлой тени с четкими контурами в легком [1]. Но рентгенологические методы не лишены недостатков, основным из которых является лучевая нагрузка. Также при рентгенографии не всегда представляется возможным уточнить характер и структуру образования, оценить его взаимоотношение с окружающими тканями.
Компьютерная и магниторезонансная томография являются высокочувствительными, но трудоемкими, дорогостоящими методами диагностики. Кроме того, для получения качественных срезов во время исследования детей младшего возраста приходится вводить в состояние наркоза.
Цель нашей работы - определение возможностей эхографии в диагностике и послеоперационном контроле бронхогенных кист грудной полости у детей.
Материалы и методы Материалом для исследования явились результаты обследования 17 детей с бронхогенными кистами, локализовавшиеся в средостении у 7 человек, лёгком - у 10. Возраст пациентов составил от 4 сут до 14 лет, мальчиков было 8, девочек - 9. Дети находились на обследовании и лечении в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета.
У старших детей (6 случаев) кисты протекали бессимптомно и оказались случайной находкой при рентгенографии грудной клетки. У 10 детей отмечались частые респираторные заболевания. В большинстве случаев киста давала различные клинические проявления в зависимости от локализации, размеров и наличия осложнений. У маленьких детей отмечались эпизоды выраженных дыхательных расстройств из-за сдавления значительных по объему легочных участков (2 случая). В 8 наблюдениях больные жаловались на периодические боли в груди, покашливание, одышку. У 4 детей отмечались признаки интоксикации: гипертермия, слабость, пониженный аппетит, быстрая утомляемость, у 1 - кровохарканье, у 4 - кашель с выделением гнойной мокроты, что было характерно при дренировании нагноившейся кисты в бронх. Прорыв бронхогенной кисты в плевральную полость с развитием пневмоторакса наблюдался у 1 больного. У 6 детей отмечено отставание в физическом развитии.
Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме: сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, аускультация. Кроме общеклинических и лабораторных методов, использовались и инструментальные: обзорная рентгенография и эхография органов грудной клетки, по показаниям - компьютерная томография.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной клетки проводили для уточнения характера патологического образования, выявленного при обзорной рентгенографии. Использовали современные ультразвуковые системы. Предварительная подготовка больного не проводилась. Широкополосным конвексным датчиком с частотой излучения 7-4 МГц осуществляли продольные срезы по стандартным анатомо-топографическим линиям в направлении от нижних межреберий к верхним. С целью получения максимальной информации эхографию проводили в различных положениях пациента: лежа на спине, на животе, правом, левом боку и сидя. В предполагаемой зоне интереса для уточнения информации выполняли поперечные и косые срезы под разными углами широкополосным линейным датчиком с частотой излучения 5-12 МГц.
В целях выявления патологии базальных отделов легких и плевральных полостей в качестве акустического окна использовали печень (справа) и селезенку (слева). Для этого датчик устанавливали субкостально с максимальным наклоном оси сканирования вверх и ориентацией ультразвукового луча в область плеча одноименной стороны. Верхние отделы легких исследовали из над- и подключичных ямок с использованием различных углов ввода луча. Исследование проводили при спокойном дыхании ребенка, при необходимости - на глубине вдоха.
При эхографии переднего средостения осуществляли сначала поперечные, затем продольные срезы по парастернальным линиям в направлении сверху вниз в положении ребенка лежа на спине и сидя. При исследовании заднего средостения проводили продольные и поперечные срезы по паравертебральным линиям в положении пациента лежа на животе и сидя на кушетке в направлении сверху вниз. УЗИ позволяло одномоментно установить локализацию, топографо-анатомические взаимоотношения, форму, контуры, структуру, размеры объемного образования и, исходя из результатов исследования, предположить его макроструктуру.
С помощью дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием и энергией отраженного допплеровского сигнала определяли наличие или отсутствие васкуляризации образования и его взаимоотношение с сосудами средостения. Результаты исследования статистически обрабатывали по общепринятым методикам. Нозология поражения верифицирована интраоперационно и морфологически.
Результаты и обсуждение При ультразвуковом исследовании большинство бронхогенных кист визуализировалось в виде жидкостных образований округлой или овальной формы с четкими ровными контурами и однородным анэхогенным, аваскулярным при цветной допплерографии содержимым в просвете . У 7 детей кисты локализовались в верхней трети центрального средостения паратрахеально, в 10 случаях отмечалось их внутрилегочное расположение. В преобладающем большинстве случаев кисты были единичными (16 человек), в 1 - у новорожденного ребенка выявлены множественные бронхогенные кисты легкого.
Клиническое наблюдение. Мальчик в возрасте 4 сут поступил в Республиканскую детскую клиническую больницу из роддома с подозрением на врожденный порок развития легких. Из анамнеза: родился от 2-й беременности, протекавшей на фоне анемии и гипертонической болезни. Во время беременности мать три раза перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Роды 2-е, срочные; масса при рождении 3100 г; состояние по шкале Апгар - 6 баллов. На 2-е сутки после рождения отмечалось резкое ухудшение состояния ребенка в виде беспокойства, нарастания общего цианоза кожных покровов, одышки.
Произведена обзорная рентгенография грудной клетки, при которой отмечалось смещение срединной тени средостения влево; трахея располагалась также слева. Справа легочный рисунок прослеживался лишь в первом межреберье, ниже определялась большая воздушная многокамерная полость. В базальных отделах отмечалось затемнение легочной ткани, сливающееся с тенью купола диафрагмы; синус прослеживался. Слева легочный рисунок дифференцировался за тенью средостения, контур купола диафрагмы прослеживался, синус свободен. С диагнозом поликистоз правого легкого? лобарная эмфизема справа? ребенок переведен в отделение хирургии новорожденных РДКБ.
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, частотой до 92 в минуту. Справа при перкуссии грудной клетки - коробочный звук, при аускультации - дыхание не проводится. Слева аускультативно дыхание проводится, жесткое. Тоны сердца ритмичные, приглушены, выслушиваются намного левее, чем в норме. Частота сердечных сокращений 172 в минуту.
После осмотра хирурга приемного отделения ребенку проведено ультразвуковое исследование органов грудной полости, при котором визуализировалось сердце нормальных размеров, резко смещенное влево за счет конгломерата жидкостных объемных образований, находящихся в проекции нижней доли правого легкого. Размеры кист составляли от 3 до 5 см в диаметре. Верхняя половина правого легкого ателектазирована, представлена гипоэхогенным участком легочной паренхимы с сохраненным сосудистым рисунком. Визуализация левого легкого затруднена из-за смещения органов средостения влево. Обе плевральные полости - без особенностей. Заключение: эхографические признаки множественных периферических кист нижней доли правого легкого. После непродолжительной предоперационной подготовки новорожденный прооперирован. Произведена переднебоковая торакотомия по четвертому межреберью справа. К ране прилегает резко раздутое напряженное многокамерное кистозное образование, исходящее из нижней доли. Данный участок не вентилируется. Кисты разнокалиберные, размерами в среднем до 4 см в диаметре, при вскрытии их в двух местах получен воздух. Несколько кист содержат серозную и мутную, напоминающую жидкий гной, жидкость. Нижняя доля поражена полностью, верхняя и средняя доли сдавлены, гипоплазированы. Произведена нижняя лобэктомия. Вентиляция оставшихся долей значительно улучшилась.
Заключение гистологического исследования: множественные бронхогенные кисты с эпителиальной выстилкой, представленной цилиндрическим эпителием; в стенках - воспалительная инфильтрация.
На 32-й день после поступления ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.
Все дети с бронхогенными кистами оперированы. Энуклеация кисты произведена у 9 больных, преимущественно при локализации в средостении. При наличии воспалительных процессов киста чаще вскрывалась и после эвакуации жидкости стенка кисты иссекалась (4 случая). У 4 больных произведена лобэктомия.
В послеоперационном периоде с целью выявления осложнений детям проводился эхографический контроль органов грудной полости. В 2 случаях диагностирована пневмония в виде воспалительного инфильтрата в легком. У 4 пациентов имел место плеврит. В зависимости от локализации, количества и характера экссудата определяли показания к плевральной пункции. С практической точки зрения существенной возможностью УЗИ являлось определение с его помощью оптимального места торакальной пункции и контроля за положением и направлением иглы. При применении данного метода вероятность успешной пункции достоверно возрастала.
Выводы Таким образом, эхографию грудной клетки следует использовать как дополнительный высокоинформативный метод исследования объемных процессов легких и средостения, в том числе бронхогенных кист. УЗИ дает возможность уточнить макроструктуру образования, получить точную информацию о состоянии прилежащих структур (легкое, плевральная полость, перикард и т.д.). Динамический эхографический контроль средостения и легких в послеоперационном периоде позволяет выявить возможные осложнения без применения дополнительных рентгенологических исследований.
Литература Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб.: ИЧП "Хардфорд" - 1996, 1 т. - С. 200-254. Демидчик Ю.Е. Опухоли средостения//Материалы Белорусско-Американского мед. науч. - практич. симпозиума, 12-15 октября 1999 г. - Минск - 1999. - С. 5-23. Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода: Пер. с англ. М.В. Медведева.- М.: Медицина - 1994. - С. 208-210. Хирургические болезни у детей / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: Медицина, 1998. - С. 103-105.
Функциональная диагностика
