А.И. Дергачев, Б.М. Втюрин, А.А. Ильин. Медицинский радиологический научный центр, Обнинск, Россия.
В настоящее время УЗИ является ведущим методом дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы и прилежащих мягких тканей шеи [6-8,10]. По данным Московского онкологического центра опухоли жировой ткани составляют около 13% всех неорганных новообразований и 45% - опухолей, производных мезенхимы [3]. Среди них различают липомы, диффузный липоматоз, липосаркомы [4]. Чаще всего наблюдаются солитарные липомы. Они отличаются медленным ростом и встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин [5]. Липомы имеют тонкую, хорошо выраженную капсулу. Микроскопически, зрелые липомы состоят из жировой ткани и представляют собой скопления жировых клеток, расположенных в соединительнотканной строме, соотношение между которыми различно. Злокачественные опухоли из жировой ткани встречаются редко [9].
(опубликовано 26.09.2009)
Солитарные липомы имеют различную форму и локализуются на задней, реже на боковой или передней поверхностях шеи. В зависимости от глубины расположения выделяют несколько видов липом: I - поверхностные, локализующиеся в подкожной клетчатке, II - фасциально-мышечные, расположенные в собственной фасции шеи или мышц и заключенные между фасциальными листками, III - парависцеральные, расположенные у трахеи, щитовидной железы, глотки и шейного отдела пищевода, между мышечными и позвоночными фасциями [1]. При солитарных поверхностных липомах обычно наблюдается асимметрия шеи. Диагностика их при пальпации не представляет трудностей. Они имеют тестоватую консистенцию, подвижны, при локализации на передней поверхности могут симулировать зоб. Диагностика глубоких липом шеи является более трудной задачей. Обычно они распознаются либо после появления компрессионного синдрома близлежащих органов или сосудов, либо как случайные находки при УЗИ шеи. Приводим четыре случая поверхностных и глубоких липом шеи, выявленных во время массовых профилактических осмотров лиц, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС.
Материалы и методы УЗИ шеи и щитовидной железы проводили по стандартной методике с использованием датчиков с частотой 7,5 МГц [11]. Обследовано 4 больных (2 мужчин и 2 женщины) в возрасте 9,12, 45 и 53 лет. Приводим соответствующее наблюдение.
Случай 1. Больной А., 12 лет. При профилактическом осмотре выявлено неравномерное утолщение левой половины шеи. При клиническом осмотре в области левой доли щитовидной железы выявлено опухолевое образование тестоватой консистенции величиной 7x4 см. При сканировании отмечено снижение накопления радиоизотопного препарата в левой доле щитовидной железы. Ультразвуковое исследование: левая доля щитовидной железы смещена вверх, размеры ее уменьшены. Кзади от нее определяется образование овальной формы с четкими наружными контурами величиной 3,2x2,2x7,8 см. Образование имеет неоднородную структуру за счет участков пониженной плотности (по периферии) и участков повышенной плотности линейной формы, занимающих практически всю площадь образования.
Проведена пункционная биопсия под ультразвуковым контролем. Цитологическое исследование: жировая ткань. Операция: за левой долей щитовидной железы определяется образование, величиной 7x4x3 см, желтого цвета, в капсуле, однородной тестоватой консистенции. Левая доля железы обычной консистенции, уменьшена в размерах. Гистологическое исследование удаленного образования: липома. При динамической эхографии, спустя 6 мес после операции, левая доля щитовидной железы расположена обычно, уменьшена в размерах, в области послеоперационного ложа признаков рецидива липомы не выявлено. Случай 2. Больной Б., 9 лет. При диспансерном осмотре обнаружено образование в области правой доли щитовидной железы, которое постепенно увеличивалось на протяжении 1 года. При клиническом исследовании в МРНЦ РАМН в проекции правой доли щитовидной железы определялось образование мягкоэластичной консистенции величиной 3x2 см. По данным сканирования, расположение, форма и размеры щитовидной железы обычные, накопление препарата равномерное, пальпируемое образование на сканограммах четкого отображения не имело. Ультразвуковое исследование: форма и размеры щитовидной железы обычные, структура однородная, без очаговых изменений. Спереди к правой доле щитовидной железы прилежит образование овальной формы с достаточно четкими контурами, величиной 2,7x1,3x3,6 см. Структура образования неоднородная за счет участков линейной формы повышенной плотности, между которыми определяются участки пониженной плотности. Проведена пункция под ультразвуковым контролем. Цитологическое исследование: жировая ткань. Операция: между короткими мышцами шеи и передней поверхностью правой доли выявлено образование желтого цвета, в капсуле, величиной 3x2x1,5 см, тестоватой консистенции и одинаковой плотности. Гистологическое исследование: зрелая жировая ткань в капсуле (липома).
Случай 3. Больная П., 46 лет. При профилактическом осмотре выявлена умеренная деформация правой половины шеи за счет безболезненного новообразования мягкоэластичной консистенции. Предварительный диагноз: боковая киста шеи. При клиническом исследовании в МРНЦ РАМН в области правой доли щитовидной железы определялось образование тестоватой консистенции, безболезненное, смещаемое, величиной 3x2 см. При ультразвуковом исследовании над правой долей щитовидной железы визуализировалось образование веретенообразной формы, с четкими контурами и тонкой капсулой. Структура образования неоднородная за счет участков повышенной плотности линейной формы и очажками пониженной плотности, расположенными между ними. Величина образования 2,4x1,2x3,2. В щитовидной железе патологических изменений не выявлено. Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем: жировые клетки. При динамическом клиническом и ультразвуковом наблюдении на протяжении 4 лет признаков увеличения образования и изменений его структуры не выявлено. Клинический диагноз: липома мягких тканей шеи.
Случай 4. Больная К., 53 года. При профилактическом УЗИ кнаружи от правой доли щитовидной железы определялось образование овальной формы с четкими ровными контурами и тонкой капсулой, короткие мышцы шеи смещены кзади. Величина образования 0,9x6,6x6,6 см. Щитовидная железа не изменена, расположение сосудов шеи и их размеры обычные. Пункция под ультразвуковым контролем: получены клетки жировой ткани. При динамическом клиническом и ультразвуковом наблюдении на протяжении 3 лет размеры образования и его структура не изменились, дополнительных кистозных или узловых образований не выявлено. Клинический диагноз: липома мягких тканей шеи.
Обсуждение Полученные нами данные свидетельствуют, что современные ультразвуковые приборы с высокой разрешающей способностью позволяют надежно дифференцировать опухоли мягких тканей шеи, в том числе липомы, от патологических образований, расположенных в щитовидной железе. В приведенных нами наблюдениях в одном случае липома располагалась парависцерально, в двух случаях - между фасциальными листками (фасциально-мышечная), в последнем случае - поверхностно в подкожной клетчатке. При парависцеральном расположении (случай 1) липома располагалась у трахеи, оттесняя кпереди левую долю щитовидной железы и латерально - сосуды шеи. При фасциально-мышечной локализации липомы располагались между короткими мышцами шеи и передней поверхностью щитовидной железы, оттесняя мышцы кпереди. При поверхностном расположении липома локализовалась непосредственно под кожей в подкожной клетчатке, вызывая смещение мышц шеи кзади. У троих больных ультразвуковое изображение глубоких липом шеи характеризовалось наличием равномерного чередования линейных участков повышенной плотности с расположенными между ними мелкими очажками пониженной эхогенности. В последнем наблюдении (случай 4) липома выглядела в виде образования пониженной плотности веретенообразной формы.
Следует отметить, что во всех случаях липомы четко дифференцировались на фоне мышц шеи, паренхимы щитовидной железы и магистральных сосудов. Различная эхогенность липом, на наш взгляд, объясняется неодинаковым соотношением жирового и соединительнотканного компонентов, так как при преобладании последнего отражательная способность их повышается. Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем является ценным дополнительным методом диагностики. У всех больных в мазках обнаружена жировая ткань. Это облегчает предоперационную дифференциальную диагностику солитарных липом шеи, расположенных в парависцеральных пространствах, и позволяет выбрать рациональную тактику их лечения.
Литература Барков А.Д., Кричевский А.А. О глубоких липомах шеи // Вопросы онкологии. - 1961.- 9. - С. 89-92. Ошмянская А.И. Мезодермальные опухоли шеи // Вопросы онкологии. - 1971. - 1. - С. 119-120. Ошмянская А.И. Мезодермальные и нейроэктодермальные опухоли шеи / Автореферат докт.дисс. - 1977. - 19 с. Начес AM. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1983. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи. - М.: Медицина, 1978. BrunetonJ.N. Ultrasonography of the Neck. Heidelberg: Springer. - 1987. BrunetonJ.N., Mourou M.Y. Ultrasound in salivary gland disease. ORL 1993; 55: 284-289 Gooding G.A.W. Sonography of the thyroid and parathyroid. Radiologic clinics of North America 1993; 31: 5: 967-989 Pack G., Ariel J. Tumor of the soft somatic tissues. New York, 1958 Robert J. Baatenburg de Jong, Robert J. Rongen. Guidelines for the use of ultrasound in the head and neck. ORL 1993; 55: 309-312 Parsbin V.S., Ilyin A.A., Tsyb A.F. Age dynamics of changes in thyroid volume. Acta Med. Nagasaki 1994; 39: 4: 172-175
Функциональная диагностика
