Трансабдоминальное УЗИ в диагностике язвенной болезни желудка и мониторинге ее рубцевания.
А.Н. Горшков, В.М. Мешков, В.А. Зарицкая, И.В. Тимченко. Центральная клиническая больница им. Н.А. Семашко МПС РФ, Москва, Россия.
Введение Язвенная болезнь относится к достаточно широко распространенным заболеваниям. Полагают, что ей страдают примерно 10% населения земного шара [20]. Морфологический субстрат язвенной болезни желудка, как известно, - хроническая язва. Язвы желудка в 85,3% случаев являются одиночными, в 14,7% - множественными [11]. К наиболее тяжелым формам язвенной болезни относятся так называемые гигантские язвы желудка, диаметр которых превышает 2,5 см. Частота подобных язв желудка может достигать, по данным разных авторов, 27% [2,8,15]. Гигантские язвы желудка значительно чаще пенетрируют в печень, поджелудочную железу, поперечноободочную кишку, а также нередко симулируют злокачественное поражение желудка. По данным некоторых авторов, морфологическая верификация гигантских язв желудка вообще невозможна или представляет огромные трудности [25].
(опубликовано 24.09.2009)
В силу недостаточной определенности клинических проявлений и характера сдвигов в секреции желудка, для диагностики его язвенного поражения решающее значение приобретают результаты рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Однако, как оказалось, эти методы далеко не всегда позволяют окончательно решить все проблемы диагностики [12,21], при том, что клинические критерии диагностики изъязвлений как доброкачественной, так и злокачественной природы, к сожалению, также не могут быть признаны достаточно надежными - даже констатация доброкачественного характера язвы желудка далеко не исчерпывает всех диагностических проблем [10,13,14]. Отсюда вытекает необходимость постоянного поиска новых и совершенствования известных методов диагностики для получения дополнительных и более надежных диагностических критериев язвенной болезни желудка. Эта необходимость продиктована в какой-то степени еще и тем обстоятельством, что в 7% случаев язвенная болезнь желудка может вообще протекать бессимптомно [1].
Материалы и методы Анализируемый материал включает 92 случая язвенной болезни желудка: из них мужчин - 60, женщин - 32. Средний возраст больных - 48 лет. Диаметр язвенных дефектов составил от 0,5 до 3 см, глубина - от 0,5 до 2 см. Результаты исследований были верифицированы морфологическим изучением гастробиоптатов и макропрепаратов резецированных желудков.
Всем больным выполнено комплексное обследование желудка, включающее рентгенологическое, эндоскопическое, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и, по показаниям, рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование желудка выполнялось на сканере SA-8800 "GAIA" (Medison) после заполнения просвета 1 л дегазированной жидкости, в результате чего достигалось наиболее адекватное расправление стенок желудка.
Результаты и обсуждение В последние годы в качестве дополнительных методов диагностики заболеваний желудка вообще и язвенной болезни, в частности, стали достаточно широко использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и эндосонография, которые позволяют визуализировать не только патологический субстрат - язвенный дефект в стенке желудка, но и саму желудочную стенку, а тем самым более определенно высказываться о природе и возможных осложнениях выявленного изъязвления [4,17,19,22,23]. Был даже разработан ультразвуковой симптомокомплекс язвенной болезни желудка [5,7]. Тем не менее отмечалось, что с целью наиболее всесторонней диагностики и выбора необходимой тактики лечения язвенных поражений желудка данные методы исследования не должны конкурировать между собой. Так, в частности, ультразвуковое исследование целесообразно использовать в комплексе с рентгенологическими и эндоскопическими методами [3,9,24].
В этой работе мы попытались оценить потенциальные возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике язвенной болезни желудка на основе ее характерных ультразвуковых признаков, позволяющих в совокупности с данными других методов (эндоскопическими и морфологическими) получить наиболее полное представление о характере внутристеночного язвенного субстрата и провести адекватный мониторинг его рубцевания.
За основные ультразвуковые критерии, учет которых позволяет всесторонне анализировать выявленное изъязвление, приняты: диаметр и глубина язвенного дефекта, симметричность, толщина и протяженность воспалительного (периульцерозного) отека по отношению к язвенному дефекту, а также четкость дифференцировки на слои и нормальное соотношение слоев стенки желудка в месте язвенного дефекта и за его пределами.
Анализ результатов проведенного исследования показал, что при диаметре язвы менее 1 см такой признак, как "выход" язвенного дефекта за пределы желудочной стенки, отмечался в 77,8% случаев, а при диаметре язвенного кратера более 1 см - во всех случаях. Четкость дифференцировки стенки желудка на слои в месте язвенного дефекта уменьшалась по мере увеличения диаметра язвенного дефекта: так, при язвах менее 0,5 см в диаметре слои стенки желудка дифференцировались достаточно четко в 80% случаев, тогда как при диаметре язвенного дефекта более 2,5 см послойная дифференцировка была нарушена во всех случаях. Таким образом, выраженность того или иного ультразвукового признака зависела от диаметра язвенного кратера. Наиболее типичные ультразвуковые признаки язвенной болезни желудка отмечались при диаметре язвенного дефекта до 2 см. При глубине язвы более 1 см "выход" язвенного дефекта за пределы желудочной стенки был отмечен у больных в 77,8% случаев, тогда как язвенный дефект глубиной не более 0,5 см не визуализировался за пределами желудочной стенки ни в одном случае. Четкость дифференцировки стенки желудка на слои снижалась по мере увеличения глубины язвенного дефекта: при глубине менее 0,5 см слои визуализировались в качестве отдельных структур в 66,7% случаев, тогда как при глубине язвенного дефекта более 2,5 см дифференцировать послойное строение стенки желудка не представлялось возможным ни в одном случае. То же относится к визуализации третьего эхографического (серозного) слоя в месте изъязвления: по мере увеличения глубины язвенного кратера визуализация данного слоя заметно затруднялась (рис. 1 в,г).
Таким образом, выраженность того или иного ультразвукового признака зависит не только от диаметра язвенного дефекта, но и от его глубины. Чем больше глубина язвенного дефекта, тем отчетливее различие в ультразвуковых признаках. Самые типичные признаки язвенного поражения отмечены при глубине язвенного дефекта менее 1,5 см. По мнению Т. Hasebe [18], установление глубины язвенного дефекта и степени пенетрации дна язвенного дефекта в стенку желудка непосредственно связано с прогнозированием частоты рецидивов язвы желудка, выраженностью обсемененности слизистой оболочки желудка Нelicobacter рylori и гиперацидностью.
Итак, необходимо отметить, что степень выраженности ультразвуковых признаков язвенной болезни желудка непосредственно зависит от диаметра и глубины выявленного язвенного дефекта. Наиболее характерные ультразвуковые признаки язвенной болезни желудка были отмечены при диаметре язвенного дефекта менее 2 см и глубине не более 1,5 см.
Важное значение при ультразвуковом исследовании желудка придавалось изучению воспалительного отека, окружающего язвенный дефект. В 95,2% случаев при диаметре язвенного дефекта менее 2 см и глубине менее 1,5 см периульцерозный отек имел наиболее характерные ультразвуковые признаки: был симметричен по отношению к язвенному дефекту, толщина его не превышала 1 см, а по протяженности он не более чем в 2 раза превышал сам язвенный дефект (рис. 2). Анализ результатов проведенного комплексного обследования больных позволил установить самые характерные ультразвуковые признаки язвенной болезни желудка:
язвенный дефект правильной формы, с четкими, ровными контурами, "выходящий" за пределы желудочной стенки; нарушение послойного строения стенки желудка в области дна язвы и воспалительного отека различной степени выраженности в зависимости от диаметра и глубины язвенного кратера; симметричное утолщение стенки желудка за счет воспалительного отека вокруг язвенного дефекта, не превышающее 1 см; протяженность воспалительного периульцерозного отека стенки желудка, не превышающая язвенный дефект более чем в 2 раза. Необходимо отметить, что один из важных критериев язвенной болезни желудка - ограниченность внутристеночных морфологических изменений по отношению к определенному отделу желудка. Эти изменения, в свою очередь, нашли отражение в ультразвуковой семиотике, что отличало ее (в совокупности с другими признаками) от злокачественного изъязвления.
Статистический анализ показал, что чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике язвенной болезни желудка составила 89%, специфичность - 85%, точность - 86%.
Специфичность описанных ультразвуковых признаков язвенной болезни желудка снижалась по мере увеличения глубины и диаметра язвенного кратера, которые при глубине язв более 1,5 см и диаметре 2,5 см встретились только в 50% случаев. Данные язвы значительно чаще приходилось дифференцировать от злокачественных изъязвлений желудка, что согласуется с данными других исследователей, указывающих на большие диагностические трудности в дифференциации гигантских доброкачественных язв желудка и злокачественных изъязвлений [25].
Визуализация третьего эхографического (серозного) слоя стенки желудка была отмечена в 55,6% случаев при язвах глубиной до 1,5 см, при язвах глубиной более 1,5 см его визуализация была отмечена лишь в 20% случаев, что позволило нам (с учетом других ультразвуковых и эндоскопических признаков) предположить возможную пенетрацию язвенного дефекта за пределы желудочной стенки. Данное предположение было отчасти подтверждено на послеоперационном материале у 3 больных, которым в результате безуспешного консервативного лечения и непрерывно рецидивирующего течения язвенной болезни (в данном случае у всех больных были диагностированы гигантские язвы на малой кривизне тела желудка глубиной язвенного кратера более 1,5 см) были выполнены хирургические вмешательства. Во всех случаях отмечена пенетрация язвенного дефекта за пределы желудочной стенки в соседние анатомические структуры (рис. 3). Было также отмечено, что в процессе интенсивного консервативного противоязвенного лечения и рубцевания язвы данный слой постепенно восстанавливался и начинал визуализироваться по мере уменьшения глубины язвенного кратера и уменьшения воспалительного отека.
Обращает на себя внимание тот факт, что размеры язвенного кратера в совокупности с воспалительным отеком при ультразвуковом исследовании, как правило, превышали в 1,5 и более раза размеры язвенного дефекта, выявляемого посредством рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Данный факт объясняется тем обстоятельством, что при ультразвуковом исследовании в отличие от эндоскопического и рентгенологического методов удавалось более точно визуализировать внутристеночные изменения, сопутствующие язвенному дефекту, размеры которого в совокупности с размерами язвенного кратера давали наиболее точное представление о размерах язвы желудка.
Учитывая, с одной стороны, простоту выполнения трансабдоминального ультразвукового исследования, а с другой - получение более полной информации о внутристеночных изменениях, сопутствующих язвенному дефекту, ультразвуковой метод исследования оказался эффективным средством мониторинга за рубцеванием язв желудка, что нашло свое подтверждение в работах других авторов [6].
С целью изучения динамики ультразвуковой картины рубцевания язвы желудка была сформирована группа из 20 больных, которым наряду с эндоскопическим методом исследования осуществлялся ультразвуковой контроль за рубцеванием язвы желудка. У всех больных диаметр язвенного кратера не превышал 2,0 см, а глубина - не более 1,5 см. Больные получали различные модификации тройной терапии в сочетании с одним из антисекреторных препаратов. Контрольные ультразвуковые исследования с целью изучения ультразвуковой динамики рубцевания язвенных дефектов производили через 2, 4, 8 нед, далее через 3 и 6 мес параллельно с эндоскопическими исследованиями.
Эндоскопическая динамика рубцевания язвы характеризовалась на первом этапе более четким отграничением язвенного дефекта от окружающей слизистой оболочки, уменьшением его размеров, очищением дна язвы от фибрина и появлением грануляционной ткани, образованием вначале красного, затем белого рубца на фоне стихания воспалительных изменений окружающей слизистой оболочки желудка. Ультразвуковая динамика рубцевания язвенного дефекта характеризовалась уменьшением воспалительного отека и язвенного кратера (диаметра и глубины), восстановлением послойного строения стенки желудка в месте язвенного дефекта. После эндоскопической констатации рубцевания язвы желудка (начиная с красного рубца) ультразвуковые признаки воспалительных внутристеночных изменений язвы желудка сохранялись еще в течение 1-2 мес и проявлялись утолщением, уплотнением первого и частично второго эхографических слоев (соответствующих слизистому, подслизистому и частично мышечному слоям) (рис. 4 а-е). Актуальность и необходимость постоянного мониторинга за рубцеванием язвы желудка аргументированно доказана в работе Bramble [16], который установил, что лечение диспептических симптомов язвенной болезни желудка без инструментального контроля явилось одной из причин задержки установления диагноза рака желудка у наблюдаемых им больных язвенной болезнью желудка. В шести случаях наступило рубцевание язвенного дефекта, несмотря на злокачественный характер изъязвления.
Выводы Диагностика язвенной болезни желудка и контроль за ее рубцеванием является прерогативой не только эндоскопического и рентгенологического методов исследования. В настоящее время для диагностики язвенной болезни желудка и мониторинга ее рубцевания целесообразно использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование (в совокупности с данными методами исследования) как наиболее доступное, простое в исполнении и в то же время привносящее дополнительную информацию о внутристеночных изменениях. Только комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволит с учетом специфических возможностей каждого из них своевременно не только обнаружить язвенный дефект стенки желудка, но и проследить процесс ее рубцевания.
Литература Азаров Г.В., Соколов Л.К., Гуленков С.И. Особенности клинико-эндоскопической диагностики изъязвлений желудка в условиях диспансеризации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т. 5. - С. 50-53. Аруин Л.И., Саркисов Д.С., Кубышкин В.А. и др. Клинико-морфологичеcкие особенности гигантских язв желудка // Архив патологии. - 1994. - N3. - С. 13-19. Вашакмадзе Л.А., Шипуло Н.В. и др. Ультразвуковое исследование для определения степени распространения рака проксимального отдела желудка // Сов. медицина. - 1991. - N6. - С. 63-66. Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. и др. Возможности спиральной компьютерной томографии при раке желудка // Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. - Владимир. - 1996. - С. 71-72. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование желудка при язвенной болезни // Научная конференция "Язвенная болезнь желудка". - Краснодар, 1996. - С.96-98. Лемешко З.А., Селиванов В.И. Применение ультразвукового исследования для контроля эффективности консервативного лечения язвенной болезни желудка // Материалы Третьей Российской гастроэнтерологической недели. - М., 1997. - С. 310. Лемешко З.А. Алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики хронических язв и злокачественных опухолей желудка // Материалы Четвертой Российской гастроэнтерологической недели. - М., 1998. - С. 27. Мамчич В.И., Гвоздяк Н.Н. и др. Гигантские язвы желудка // Научная конференция "Язвенная болезнь желудка". - Краснодар, 1996. - С. 107-108. Портной Л.М., Легостаева Т.Б., Трипахти С., Яурова Н.В. Трансабдоминальная ультрасонография в диагностике диффузного рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - N3. - С. 50-55. Рабухина Н.А. Первичное двойное контрастирование желудочно-кишечного тракта - Медицина: М., 1985. - 128 с. Самсонов В.А. Язвенная болезнь - Петрозаводск. - Медицина: М., 1975. - 264 с. Ставинская А.А. К вопросу о трудностях дифференциальной диагностики органических изменений препилорического отдела желудка // Вестник рентгенологии. - 1990. - N5/6. - С. 95. ФишзонAРысс Ю.И., Рыcс Е.С. Гастро-дуоденальные язвы. - М.-Л., 1978. - С. 93-94. Шептулин А.А. Особенности дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными язвами желудка // Клин. медицина. - 1988. - N1. - С.135-139. Щербатенко М.К., Селина И.Е. Рентгенологические особенности диагностики гигантских кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник рентгенологии. - 1997. - N3. - С.15-18. Bramble M.G. Detection of upper gastrointestinal cancer in patients taking antisecretory therapy prior to gastroscopy // Gut., 2000, v. 46, p. 464-467. Caletti G., Ferrari A. et al. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy, 1996, v. 28, p. 156-173. Hasebe T. Factors affecting depth of gastric ulcers // Tokai J. Exp. Clin. Med., 1998, v. 23, p. 77-182. 19. Nakazawa S. Recent advances in endoscopic ultrasonography // J. Gastroenterol, 2000, v. 35, p. 257-260. Sipponen P. Peptic ulcer disease // In: Gastrointestinal and oesophageal pathology. R. Whitehead (Ed.), 2 Edition, Churchill Livingstone, London, 1995, p. 512-523. Tersmette A.C., Giardiello F.M. et.al. Carcinogenesis after remote peptic ulcer surgery: the longterm prognosis of partial gastrectomy // Scand. J. Gastroenterol, Suppl., 1995, v. 212, p. 96-99. Wakabayashi T., Nakazawa S., Yoshino J., Yamachika H. Gastric ulcer: can endoscopic ultrasonography predict healing? // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am., 1995, v. 5, p. 675-682. Yanai H., Tada M., et al. Diagnostic ability of 20-megahertz linear endoscopic ultrasonography in early gastric cancer // Gastrointest. Endosc., 1996, v. 44, p. 29-33. Yoshino J., Nakazawa S., Inui K., Wakabayashi T., Okushima K., Kobayashi T., Nakamura Y., Nishio H., Watanabe S., Inoue T. Application of ultrasound method for hemorrhagic digestive disease // Nippon. Rinsho., 1998, v. 56, p. 2286-2290. Zanotti M., Amboldi A., Musazzi M., Gozzini C., Bellone S., Sartirana A. Giant benign gastric ulcer penetrating into the liver, pancreas and mesocolon //Minerva Chir., 1999, v. 54, p. 415-419.
Функциональная диагностика
