Ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости при язвенной болезни.
А.Г. Арутюнов, С.Г. Бурков, Л.В. Букова, Е.Г. Бурдина. ФГУ Поликлиника N3 и ФГУ Поликлиника N2 УД Президента РФ, Москва, Россия.
Введение Язвенная болезнь - одна из важных медицинских проблем современности. Предполагается, что 8-10 % населения в мире страдают этим заболеванием. В нашей стране к началу третьего тысячелетия заболеваемость достигла 157,6 человек на 100 000 населения [1].
Согласно классическим представлениям, язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Процессы ульцерогенеза, хронизация образовавшихся язв и их рецидивы тесно связаны с недостаточностью кровоснабжения гастродуоденальной зоны, нарушениями гемодинамики сосудов брюшной полости, микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, а, следовательно, трофики пораженных тканей. Все энергоемкие процессы в слизистой оболочке, включая ее восстановление, физиологическую и репаративную регенерацию эпителиальных и железистых клеток, может обеспечить адекватное потребностям региональное кровоснабжение.
(опубликовано 24.09.2009)
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки различной локализации закономерно нарушаются не только микроциркуляция, но и регионарный кровоток, поэтому изучение их кровоснабжения в процессе лечения интересно с научной и практической точек зрения.
Достижением последних лет явились внедрение в практику новейшей ультразвуковой аппаратуры, совместившей стандартную эхографию и допплерографию, разработка новых методологических приемов обследования сосудов брюшной полости [2-5], позволивших изучать кровоток во всех крупных и мелких сосудах артериовенозного русла. Эти обстоятельства радикально повысили возможности диагностики сосудистых нарушений, сопровождающих заболевания гастродуоденальной зоны.
Цель настоящего исследования - изучение особенностей гемодинамики сосудов брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в зависимости от фазы заболевания.
Материалы и методы Комплексное обследование, включавшее в себя эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), эхографию, лабораторные исследования, проведено 70 пациентам (39 мужчин, 31 женщина ) в возрасте от 32 до 80 лет (средний 54,2 ± 6,4 года), страдающим язвенной болезнью желудка (14 человек ) и двенадцатиперстной кишки (56) в острую фазу, стадии красного и белого рубца, через 6 мес после рубцевания язвы. Больные были разделены на три группы: I составили 20 человек в возрасте от 32 до 45 лет, II - 25 пациентов в возрасте 46 - 55 лет, III - 25 больных в возрастной группе от 56 до 80 лет. УЗИ выполнялось строго натощак, после предварительной подготовки, включавшей соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих повышенное газообразование, назначение лекарственных средств, способствующих уменьшению метеоризма (ферменты, пеногасители), на современном ультразвуковом приборе с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц и частотного фильтра 100 Гц, допплеровский угол сканирования составлял менее 60°.
После стандартного обследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки приступали к изучению гемодинамических показателей в системе воротной (ВВ) и селезеночной вен (СВ), в чревном стволе (ЧС), селезеночной (СА), общей печеночной (ОПА) и верхнебрыжеечной артериях (ВБА). Измерялись внутренний диаметр сосуда, линейные скорости кровотока в венах, пиковая систолическая, конечная диастолическая скорости в артериях, рассчитывался индекс резистентности (ИР), определялись объемные скорости кровотока. Использовались различные доступы сканирования для получения сегментов интересующих сосудов, где сохранялся корректный угол между их анатомической осью и ультразвуковым лучом.
Визуализация воротной вены проводилась при получении косых краниокаудальных срезов в эпигастрии. Датчик располагался перпендикулярно правой реберной дуге и перемещался от мечевидного отростка латерально до появления ворот печени и воротной вены. Контрольный объем измерялся в месте пересечения воротной вены и печеночной артерии.
Визуализация селезеночной вены осуществлялась в поперечном сканировании, помещая датчик в эпигастрии поперек тела поджелудочной железы. Контрольный объем располагался в просвете сосуда в восходящей части селезеночной вены.
Визуализация чревного ствола производилась при получении поперечных срезов из области эпигастрия. Датчик перемещался каудально от мечевидного отростка до появления характерного признака "крыльев чаек", которые образуются отходящими от чревного ствола общей печеночной и селезеночной артериями. Для получения спектра кровотока контрольный объем располагался в просвете сосуда, занимая примерно его центральные две трети.
Визуализация селезеночной артерии проводилась аналогично обследованию чревного ствола. Для получения спектра кровотока контрольный объем располагается в середине просвета сосуда в 1,5-2 см от места отхождения его от чревного ствола или в его нисходящей части.
Верхняя брыжеечная артерия на поперечных срезах хорошо визуализируется между селезеночной веной и аортой. Для получения изображения сосуда в продольном сечении датчик разворачивали на 90°. Верхняя брыжеечная артерия при этом визуализировалась над аортой на протяжении примерно 7 см от места своего отхождения. Для получения спектра кровотока контрольный объем располагался в просвете сосуда (занимая примерно его центральные 2/3) в 1-1,5 см от места отхождения его от аорты.
Визуализация общей печеночной артерии производилась аналогично обследованию чревного ствола. Она определялась в виде эхонегативной трубчатой структуры, отходящей от чревного ствола и идущей вправо к воротам печени. Для получения спектра кровотока контрольный объем располагался в просвете сосуда, занимая примерно его центральные 2/3, в 1,5-2 см от места отхождения его от магистрального сосуда.
Ультразвуковое обследование описанных выше сосудов было предпринято в связи с тем, что они принимают непосредственное участие в кровоснабжении желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости; селезеночная - венозную кровь от селезенки, части желудка и двенадцатиперстной кишки. Отходящие от чревного ствола общая печеночная, селезеночная и левая желудочная артерии снабжают кровью желудок и двенадцатиперстную кишку; помимо этого, селезеночная артерия в месте разделения на конечные ветви образует артериальную сеть по малой кривизне желудка, формируя вокруг него артериальное кольцо из двух дуг большой и малой кривизны.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью стандартной программы Excel.
Результаты Полученные результаты дуплексного сканирования сосудов брюшной полости доказывают, что во всех группах пациентов в острую фазу заболевания отмечается достоверное увеличение диаметра и объемного кровотока при снижении индекса резистентности в чревном стволе, селезеночной и верхнебрыжеечной артериях, а также в воротной и селезеночной венах, что можно объяснить максимальным притоком крови к очагу воспаления по сосудам, кровоснабжающим желудок и двенадцатиперстную кишку. Одновременно регистрировалось снижение диаметра и объемного кровотока, увеличение индекса резистентности в общей печеночной артерии. В фазах рубцевания (т.е. при стихании воспалительного процесса) имело место уменьшение диаметра и объемного кровотока, увеличение индекса резистентности в чревном стволе, селезеночной и верхнебрыжеечной артериях, уменьшение диаметра и объемного кровотока в воротной и селезеночной венах, увеличение диаметра, объемного кровотока и, наоборот, уменьшение индекса резистентности в общей печеночной артерии (см. таблицу).
Через 6 мес после рубцевания язвенного дефекта, зарегистрировано дальнейшее уменьшение диаметра и объемного кровотока по сравнению с фазой белого рубца, что свидетельствует о завершении процесса регенерации ткани (о полном рубцевании язвенного дефекта) и отсутствии очага воспаления.
В III группе пациентов, в большей степени у лиц старше 65 лет, отмечено снижение реакции кровотока в исследуемых сосудах по сравнению с I и II группами, которое выражалось в наименьшем изменении диаметра и объемного кровотока в фазах рубцевания, что, по.видимому, можно объяснить возрастными (атеросклеротическими) изменениями сосудов брюшной полости.
Анализ параметров гемодинамики у больных язвенной болезнью часто рецидивирующего течения показал, что, если в период ремиссии сохраняется уменьшение диаметра и снижение объемного кровотока в общей печеночной артерии, увеличение диаметра и объемного кровотока в воротной вене, то в течение ближайших 6 мес следует очередное обострение. Данные наблюдения требуют дальнейшего детального изучения для разработки возможности прогноза вариантов течения и исходов язвенной болезни.
При сравнении результатов изучения гемодинамики в рассматриваемых сосудах в зависимости от локализации язвы (луковица двенадцатиперстной кишки или желудок, большая или малая кривизна желудка) ассоциации с геликобактерной инфекцией достоверных различий получено не было.
Выводы В острую фазу язвенной болезни наблюдается усиленный приток крови по чревному стволу, селезеночной и верхнебрыжеечной артериям. В общей печеночной артерии имеет место снижение реакции кровотока, а в воротной и селезеночной венах, наоборот, его увеличение.
У пациентов, страдающих язвенной болезнью, вне зависимости от фазы заболевания с возрастом отмечается снижение реакции сосудистой системы.
Дуплексное сканирование является информативным методом оценки состояния гемодинамики в сосудах брюшной полости у больных язвенной болезнью.
Изучение особенностей гемодинамики сосудов брюшной полости может и должно использоваться при составлении прогноза возможного обострения язвенной болезни.
Литература Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / Под общей ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003. - 1046 с. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. М.: ВИДАР, 1999. - 15 с. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря и их сосудов // М.: Издательский дом ВИДАР.М. - 2000. - 152 с. Кунцевич Г.И., Белолапатко Е.А. Цветовое допплерографическое картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний // Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. - М.: Видар., 1998. - С. 297-329. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - М.: Реальное время, 1998. - 288 с.
Функциональная диагностика
