Эндоректальная ультрасонография прямой кишки и анального канала больных геморроем.
Л.П. Орлова, О.А. Зарезаев. ФГУ ГНЦ колопроктологии РОСЗДРАВА Москва, Россия.
Введение Медикаментозное лечение геморроя складывается из топической и системной терапии [1] и преследует цели: купирование симптомов острого геморроя, предотвращение осложнений, профилактику обострений при хроническом течении.
В патогенезе геморроя господствует сосудистая теория - изменение местной гемодинамики, поэтому основу системной фармакотерапии составляют препараты, влияющие на улучшение микроциркуляции в области геморроидальных сосудистых сплетений и анальных кавернозных клубочков. По этой причине флебо- и лимфотропные препараты широко и эффективно используются при лечении геморроя. К таким препаратам относится "Флебодиа-600", действующим началом которого является полусинтетический диосмин. "Флебодиа-600" улучшает микроциркуляцию, ускоряет венозный отток, обладает противовоспалительным действием и обезболивающим эффектом [2, 4]. Эти свойства препарата реализуются благодаря повышению венозного тонуса, антикомплементарной активности, торможению реакции высвобождения медиаторов воспаления, снижению выработки лейкотриенов, антиэкссудативного (антиэдематозного) эффекта, возрастанию оксигенации тканей, уменьшению проницаемости капилляров, повышению резистентности капилляров.
Цель настоящего исследования - оценка эффективности препарата "Флебодиа-600" при остром геморрое с помощью эндоректальной ультрасонографии.
(опубликовано 24.09.2009)
Материалы и методы Для достижения поставленной цели обследовано 20 больных, среди них 6 мужчин и 14 женщин в возрасте от 20 до 65 лет, средний возраст - 47,1 года. В 6 наблюдениях установлена II стадия геморроя, в 10 - III стадия, в 4 - IV стадия. У 13 из 20 больных отмечены интенсивные анальные кровотечения в виде капель и струек крови после каждой дефекации. Эпизодические геморроидальные кровотечения отмечены у 7 человек, обратившихся к проктологу вследствие появления капель крови в стуле или на туалетной бумаге при отсутствии каких-либо других симптомов заболевания. Всем больным выполнена ректороманоскопия, а 14 - колоноскопия, при которых патологических изменений в различных отделах толстой кишки, что могло бы явиться источником кишечного кровотечения, не обнаружено. Всем больным проведена эндоректальная ультрасонография линейным ректальным датчиком частотой 7,5 МГц. Для изучения влияния препарата "Флебодиа-600" на кровоток в системе геморроидальных узлов у 14 из 20 пациентов проведена также допплерография в энергетическом и импульсно-волновом режимах конвексным ректальным датчиком частотой 7,5 МГц, вводимым во влагалище. Из-за технических трудностей введения ректального конвексного датчика в анальный канал мужчины были исключены из этой группы. Исследования выполнялись на современных ультразвуковых диагностических приборах до начала и после проведения курса лечения препаратом "Флебодиа-600". На повторный осмотр не явились 2 пациента, поэтому дальнейший анализ результатов исследований проводился у 18 человек. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в программе Microsoft Excell 200. Различия средних величин признавались достоверными на уровне значимости р < 0,05.
Результаты При ультразвуковом исследовании стенка анального канала имеет четырехслойную структуру. Первый слой, представленный сигналами средней эхогенности, соответствует эпителию и подэпителиальной соединительной ткани. Второй слой, не содержащий отраженных сигналов, представляет собой внутренний сфинктер. За ним определяется полоса средней эхогенности, которая соответствует продольной мышце. Далее идет полоса, представленная сигналами повышенной эхогенности, соответствующая наружному сфинктеру (рис. 1). Ниже располагаются мышцы, образующие тазовое дно [5]. Верхней и нижней границами анального канала считали проксимальный край внутреннего сфинктера и край анального отверстия, что соответствует "хирургическому" понятию запирательного канала.
Анатомический анальный канал короче, его верхняя граница определяется зубчатой линией, нижняя - краем анального отверстия. Расположение зубчатой линии соответствует середине внутреннего сфинктера.
Л.П. Орловой была изучена ангиоархитектоника прямой кишки и анального канала с помощью триплексного сканирования в энергетическом режиме. С помощью данной методики возможна визуализация ветвей первого порядка верхней прямокишечной артерии, которая проникает в стенку прямой кишки до подслизистого слоя на 7 (58 %) или 8 см (42 %) от края ануса по передней полуокружности, что подтверждено при заливке сосудов контрастным веществом на макропрепаратах после БПЭ (брюшно-промежностной экстирпации) прямой кишки. Диаметр сосуда колеблется от 1 до 3 мм. Конечные артериальные сосуды верхней прямокишечной артерии визуализировались над проксимальной границей внутреннего сфинктера. Число артерий колеблется от 3 до 7, диаметр их составлял 0,07 см, локализуются они на 12, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 и 11 часах по циферблату в различных сочетаниях (рис. 3 а, б). Верхняя прямокишечная артерия обеспечивает более 70 % притока артериальной крови к геморроидальным сплетениям [1]. Внутреннее геморроидальное сплетение вместе с венами образуют кавернозные тельца, являющиеся основным субстратом внутренних геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом пространстве, которое находится между слизистой оболочкой и проксимальной частью внутреннего сфинктера.
При ультразвуковом исследовании геморрой представляет собой утолщение эпителиально-подэпителиального слоя с изменением его структуры, которая становится гипоэхогенной. В зависимости от стадии процесса утолщение этого слоя может быть либо локальным и располагаться над проксимальной частью внутреннего сфинктера, либо над всей его длиной, либо за дистальной его частью при выпадении геморроидальных узлов.
Эффект действия препарата "Флебодиа-600" оценивали по размерам геморроидальных узлов, толщине эпителиально-подэпителиального слоя, по количественным показателям кровотока, таким как пиковая систолическая скорость (PS), конечная диастолическая скорость (ED), индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), которые позволяют судить о величине периферического сопротивления сосудов.
Для удобства анализа результатов ультразвукового исследования в В-режиме окружность анального канала разделили на три сегмента: передний (на 10-12 часах по циферблату), левый (на 2-5 часах), заднеправый (на 6-9 часах), что соответствует расположению основных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах. По данным УЗИ, утолщение эпителиально-подэпителиального слоя выявлялось в области переднего сегмента в 7 наблюдениях (4,0±1,15), в левом - в 10 (3,6±1,65), в заднеправом - в 13 (3,38±0,5). При контрольном исследовании после проведенного курса лечения отмечалось статистически достоверное уменьшение толщины эпителиально-подэпителиального слоя в левом и заднеправом сегменте, а в переднем - увеличение этого показателя, однако статистически достоверной разницы определено не было. Изменилась структура эпителиально-подэпителиального слоя, ставшая более эхогенной, что свидетельствует об уменьшении отека и развитии соединительной ткани. При этом у 3 из 14 женщин отмечено расширение вен вдоль стенок влагалища.
Геморроидальные узлы, определяемые в дистальной части анального канала, у 3 из 5 больных уменьшились в 2 раза, у 1 - исчезли, у 1 - без динамики. У 1 пациента при отсутствии положительной ультразвуковой динамики и клинически не было эффекта от проводимой терапии - у больного геморроем II стадии оставались эпизодические выделения крови. В последующем ему было выполнено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
По предварительному анализу динамики количественных показателей кровотока отмечено следующее:
пиковая систолическая скорость в конечных ветвях верхней прямокишечной артерии снизилась у 10 из 14 женщин, увеличилась - у 3, осталась без динамики - у 1 пациентки; конечная диастолическая скорость в терминальных ветвях верхней прямокишечной артерии не определялась ни в одном наблюдении; пульсационный индекс понизился у 12 из 14 женщин, повысился - у 2 пациенток; индекс резистентности практически оставался постоянным. Таким образом, для кровотока в конечных ветвях верхней прямокишечной артерии у больных геморроем характерно высокое периферическое сопротивление и снижение линейной скорости кровотока. После недельного курса лечения больных геморроем препаратом "Флебодиа.600" имеется тенденция к снижению пиковой систолической скорости и индекса резистентности.
При сопоставлении результатов ультразвукового исследования в В-режиме с данными допплерографии можно говорить о хорошем эффекте действия препарата "Флебодиа-600" у 11 из 18 больных, удовлетворительном - у 5, у 2 пациентов изменений выше перечисленных показателей не наступило. Следует отметить, что в 1 случае у больной с IV стадией геморроя уменьшились субъективные проявления болезни, а в другом - и клинически не было эффекта от проводимой терапии. Таким образом, эффективность терапии полусинтетическим диосмином составляет 89 %.
Вывод Ультрасонография является объективным и воспроизводимым методом исследования, представляющим ценность для оценки эффективности лечения больных геморроем. "Флебодиа-600" достоверно уменьшает размеры геморроидальных узлов, толщину эпителиально-подэпителиального слоя, а также улучшает гемодинамику в кавернозных тельцах, по-видимому, за счет повышения лимфооттока, уменьшения перивазального отека.
Литература Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. - М.: Митра.Пресс, 2002. - С. 12, 66-81. Maamer M., Haring J., Huet V., Dutour G., Rousseau M.Au. Active anticomplimentaire de la diosmine d, hemisynthese. J. Pharmacologie, 1984, 15, 485-6. Bodiner M.C., Ly S.M., Finet M., Jean T. Etude in vitro de l-effet antiinflammatoire de la diosmine d-hemisynthese dans un sisteme de co-culture de celles endothellales veineuses et de granulocytes humaines. Arteres et veines, 1994, 13, 124-8. Chauvenet M., Libeskind M. Преимущество применения полусинтетического диосмина при остром геморроидальном приступе. Испытание методом слепого отбора с опорой на различные медицинские центры с использованием двойного слепого метода в сравнении с плацебо. Rev. Fr. Gastroenterol, 1994, 304, 3-8. Орлова Л.П., Маркова Е.В. Ультразвуковая анатомия анального сфинктера. Тез. докл. 2-й Всеросс. конф. колопроктологов. 3-4 октября 1995г., Нижний Новгород.
Функциональная диагностика
