Случай ультразвуковой диагностики лейомиомы червеобразного отростка.
С.Г. Бурков, Н.И. Кокова, А.В. Чистов, Ю.А. Аблицов, О.С. Мирзоян, В.В. Сбирчев. Поликлиника N1 медицинского центра Управления делами Президента РФ, Факультетская хирургическая клиника ММА им. И.М.Сеченова, Москва, Россия.
Введение В последние годы достигнут значительный прогресс в ультразвуковой и дифференциальной диагностике заболеваний женской половой сферы. С внедрением трансвагинального доступа заметно расширились возможности метода в распознавании не только патологии матки и ее придатков, но и других органов, расположенных в нижних этажах брюшной полости, в частности, прямой, сигмовидной и слепой кишок.
В качестве примера, иллюстрирующего расширение показаний для трансвагинального ультразвукового исследования с целью выявления патологии аппендикса, приводим наше наблюдение.
(опубликовано 24.09.2009)
Описание случая Больная К., 58 лет, обратилась с жалобами на практически постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, периодически усиливающиеся до острых, приступообразных, слабость, повышенную утомляемость. Считает себя больной с 1965 г., когда впервые возникли острые боли в правой подвздошной области. Была госпитализирована с подозрением на острый аппендицит, однако от операции по неизвестным причинам было решено отказаться. В последующие годы повторные приступы болей в правой подвздошной области явились причиной еще нескольких экстренных госпитализаций. В 1988 г. перенесла операцию - удаление правых придатков матки (со слов больной, по поводу кисты). После операции характер и интенсивность болей не изменились, однако при многократных обследованиях их причина не была установлена. За последний год отмечает нарастание интенсивности болей, уменьшение "светлых" промежутков между приступами, появление общей слабости, плохого самочувствия.
В мае 1998 г. для исключения патологии толстого кишечника проведена колоноскопия, в процессе которой при тщательном осмотре илеоцекальной области и терминального отдела подвздошной кишки патологии выявлено не было. Обращало на себя внимание расширение устья червеобразного отростка. Попытка углубленного исследования этой области привела к инвагинации отростка, в одно из глубоких антиперистальтических движений в поле зрения эндоскопа появилось округлое, ярко-малиновое образование диаметром около 1 см. Все последующие попытки выведения описанного образования оказались безуспешными, поэтому прицельную биопсию произвести не удалось. Рекомендовано стационарное обследование, от которого пациентка отказалась. Для повторного обследования больная обратилась в поликлинику с вышеописанными жалобами.
При осмотре - состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны сердца и легких диагностически значимых отклонений от нормы выявлено не было. Пульс 81 удар в минуту, ритмичный. АД -140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, обычной формы, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул был. Печень не увеличена, не пальпируется. При обзорном УЗИ - печень в размерах не увеличена, с ровными контурами, паренхима повышенной эхогенности, однородна. Внутри- и внепеченочные желчные протоки, портальная вена не расширены. Желчный пузырь большой, с однородным содержимым, стенки не утолщены. Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, однородна. Панкреатический проток не расширен. В желудке натощак определяется много слизи, стенка его не утолщена (4-5 мм). Симптомов поражения толстого кишечника не выявлено. Селезенка площадью 30 кв. см, гомогенна. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Почки обычного положения и размера, собирательные системы не расширены, конкрементов не определяется. Матка небольшого размера - 3,5 х 2,5 х 3 см, отклонена вправо. Миометрий однороден, М-эхо линейное, толщиной 5 мм. Яичники не визуализируются. При трансвагинальном исследовании в правой подвздошной области, в проекции червеобразного отростка определяется полая структура диаметром 1,3 см, с утолщенными до 5мм гипоэхогенными стенками, предположительно - аппендикс. К описанной структуре прилежит округлое образование пониженной эхогенности, с нечеткими контурами, солидной структурой, размером 3,7 х 2,6 см. (рисунок). Заключение: подозрение на периаппендикулярный инфильтрат (абсцесс?). Признаки спаечного процесса в малом тазу. После обсуждения результатов ультразвукового исследования и колоноскопии без проведения других дополнительных обследований больная была направлена на консультацию в Факультетскую хирургическую клинику ММА имени И.М. Сеченова, где впоследстии была прооперирована. На операции при ревизии слепой кишки выявлено, что червеобразный отросток прослеживается на протяжении 2 см от купола слепой кишки, остальные отделы представлены опухолевым инфильтратом размером 5x3 см, интимно спаянным с телом матки и с задней париетальной брюшиной в зоне прохождения правого мочеточника и подвздошных сосудов. Интраоперационный диагноз: опухоль червеобразного отростка с неустановленной гистологической структурой, распадом и вторичными воспалительными изменениями как в стенке отростка, так и в периаппендикулярных тканях. С большими техническими трудностями выполнены ретроградная аппендэктомия с погружением культи отростка с помощью кисетного и Z-образного швов, частичное удаление инфильтрированной и местами рубцово-измененной клетчатки. Макропрепарат: удаленный червеобразный отросток с распадающейся опухолевой тканью, в центре - гнойно-геморрагическая жидкость, размером 5x3 см, стенки отростка толщиной 8-10 мм с некротизированным слизистым и подслизистым слоями. Гистологическое исследование: лейомиома с фиброзом стромы червеобразного отростка и очаговыми лимфоидными скоплениями. Имеются также участки кровоизлияний и некроза. Выраженная воспалительная инфильтрация по ходу капсулы опухоли со стороны просвета. Гнойное расплавление ткани опухоли.
Заключение Успехи, достигнутые в области трансабдоминальной эхографии для диагностики заболеваний кишечника, в том числе и острого аппендицита, являющегося одной из наиболее частых причин оперативного вмешательства, сделали ее незаменимым инструментальным методом в хирургической клинике. При отсутствии типичной клиники диагностика острого аппендицита, в первую очередь, у женщин детородного возраста - серьезное испытание для клинициста, поскольку многие острые и хронические гинекологические заболевания могут симулировать приступ аппендицита. Немалые дифференциально-диагностические трудности, порой ошибки, возникают при хроническом аппендиците. В одних случаях, это ведет к безосновательному оперативному вмешательству, в других - необоснованному отказу от оперативного пособия.
Лейомиомы, неэпителиальные опухоли гладкомышечной ткани редко (до 1%) встречаются среди новообразований желудочно-кишечного тракта. Наиболее часты в литературе ссылки на лейомиомы желудка. Среди доступных источников описание лейомиомы червеобразного отростка отсутствует.
Таким образом, трансабдоминальное ультразвуковое исследование в комбинации с трансвагинальным сканированием, позволяет точно установить не только острое или хроническое поражение органов женской половой сферы, но и распознать заболевание червеобразного отростка. Поэтому трансвагинальное ультразвуковое исследование обязательно должно включаться в комплекс диагностических исследований, проводимых у пациенток, предъявляющих жалобы на боли внизу живота, при подозрении на острый или хронический аппендицит.
Функциональная диагностика
