Пролиферирующая фибролипома паренхимы почки в сочетании с множественными доброкачественными образованиями печени.
В.М. Буйлов, Н.Р. Карпов, Э.В. Мордвинцева. Отделение радиологии МСЧ АО "Автодизель", Городская клиническая больница скорой помощи им. Н.В. Соловьева, Ярославль, Россия.
Описан случай сочетания пролиферирующей фибролипомы паренхимы почки с множественными доброкачественными образованиями печени. Использование ультразвукового сканирования и спиральной компьютерной томографии (КТ) не позволило полностью исключить злокачественную опухоль почки с метастазами в печень. При пункционной биопсии под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием биоптата была ошибочно диагностирована аденокарцинома почки. Диагноз пролиферирующей фибролипомы почки установлен после нефрэктомии. При динамическом наблюдении в течение трех лет роста образований в печени и рецидива опухоли почки не отмечено.
С широким применением, часто с профилактической целью, УЗИ органов брюшной полости нередкими стали бессимптомные, "случайные" находки доброкачественных образований почек и печени. Однако трудной задачей, несмотря на применение всех современных методов диагностической визуализации и даже морфологического изучения биопсийного материала, остается уточнение диагноза и исключение злокачественного характера образований, особенно при сочетанных поражениях с локальным образованием в почке и множественными очагами в печени.
(опубликовано 24.09.2009)
Описание случая Больная Т., 59 лет, поступила в урологическую клинику для обследования по поводу "случайной находки": при профилактическом УЗИ органов брюшной полости были выявлены солитарные образования в левой почке и множественные - в печени. Жалобы отсутствовали. При клинико-рентгено-эндоскопическом (рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия) и лабораторных исследованиях патологических изменений не выявлено.
При УЗИ, произведенных в различных клиниках, образование в нижнем сегменте левой почки имело размеры 50 x 40 мм, округлые четкие контуры, гиперэхогенную структуру , а образования, локализовавшиеся в 4, 7, 8 сегментах печени, имели размеры от 7 до 45 мм в диаметре, гиперэхогенную структуру (рис. 2) и трактовались как более характерные для почечной ангиомиолипомы и гемангиомы или узловой регенеративной гиперплазии печени. В то же время, полностью исключить злокачественную опухоль левой почки с метастазами в печень не представлялось возможным. При цветной допплерографии образований в левой почке и печени кровоток в них не определялся. При спиральной КТ почек в средненижнем отделе левой почки - дополнительное образование 34 x 29 x 32 мм с четкими контурами, неравномерно пониженной плотности - около 60 единиц Хаунсфилда, наиболее типичной для жировой ткани. При КТ печени в вышеуказанных сегментах - участки размерами 56 x 43 мм и 76 x 72 мм, с четкими контурами, неравномерно пониженной плотности, особенно в центральных отделах (рис. 4а). После контрастного усиления (болюсное внутривенное введение 40 мл ультрависта-300) отмечено накопление контрастного препарата в гиподенсивных участках печени, к 15-й мин. практически сравнивающихся по плотности с участками неизмененной печени (рис. 4б). Заключение: больше данных за доброкачественную с включениями жировой ткани опухоль левой почки (ангиомиолипома?) и крупнофокусные гиподенсивные зоны в печени, скорее всего гемангиомы печени. Однако нельзя полностью исключить их вторичный (метастатический?) характер.
Произведена пункционная биопсия образования в левой почке под ультразвуковым контролем. При цитологическом исследовании выявлены клетки, подозрительные на аденокарциному почки.
Учитывая удовлетворительное общее состояние больной, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов по данным УЗИ и КТ, за исключением сомнительных в отношении метастазов изменений в печени, и для уточнения характера опухоли левой почки произведена нефрэктомия слева. Макропрепарат: опухоль около 3 см в диаметре в нижнем полюсе почки с четкой границей желтого цвета. Гистологическое исследование: пролиферирующая фибролипома коркового слоя почки.
При контрольных УЗИ через каждые 6 мес. в течение трех лет изменений размеров и структуры образований в печени и рецидива опухоли в ложе удаленной левой почки не выявлено.
Обсуждение Одними из часто выявляемых в последние годы доброкачественных опухолей почек, содержащими жировую ткань, считаются почечная ангиомиолипома, а также липома и фибролипома, имеющие довольно типичную эхографическую картину в виде округлого гиперэхогенного объемного образования с четкими ровными контурами, как правило, однородной тонкоячеистой структуры с нерезко выраженным дистальным ослаблением [3, 8]. И, хотя выявление жира при КТ в виде отрицательных значений коэффициента ослабления считается почти патогномоничным их признаком, необходимо помнить, что иногда встречаются почечно-клеточный рак с накоплением жира [7] и аденома почки с липоматозом [3].
К трем наиболее клинически значимым доброкачественным опухолям печени относят кавернозную гемангиому, узловую регенеративную гиперплазию и аденому. Наиболее часто среди них встречается гемангиома, имеющая при УЗИ вид гиперэхогенного локализованного поражения. При КТ без усиления образование имеет низкий коэффициент ослабления, но после внутривенного введения контрастного вещества оно дает характерное усиление от периферии к центру в течение нескольких минут, к 15-20 мин. приобретая плотность такую же, как и плотность окружающей их паренхимы [2]. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) гемангиома имеет высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Динамика после контрастирования такая же, как при КТ [4]. Для узловой регенеративной гиперплазии печени также характерно наличие гиперэхогенного образования при УЗИ, гиподенсивного при КТ и слабо или вообще не определяемого при МРТ [5, 6].
Исследование биопсийного материала при доброкачественных опухолях почек сопряжено с трудностями из-за нередкого их смешанного гистологического строения и возможности сочетания их с почечно-клеточным раком и аденомой почки, в последние годы признаваемой облигатным раком [1, 3]. В приведенном наблюдении это могло быть одной из причин ошибочного заключения по данным предоперационной биопсии опухоли почки.
При тонкоигольной биопсии гемангиомы печени можно получить лишь кровь, являющуюся неспецифической находкой, что позволило в описываемом случае воздержаться от проведения пункционной биопсии образований в печени. Диагноз гемангиомы печени может ставиться на основе комбинации как минимум двух методов визуализации [4].
Таким образом, приведенное наблюдение пролиферирующей фибролипомы почки в сочетании с доброкачественными множественными образованиями печени, которыми могли быть скорее всего множественные гемангиомы или узловая регенеративная гиперплазия, показывает высокую чувствительность УЗИ и КТ в их выявлении. В то же время исключение злокачественных опухолей (смешанных и сочетанных опухолей почек и метастазов в печень) остается трудной задачей не только для лучевых, но и для морфологических методов диагностики и требует применения всего комплекса лучевой и морфологической диагностики, включая оперативную, а также динамического наблюдения.
Литература Мазин В.В., Буйлов В.М., Турзин В.В., Буров Б.Н., Карпов Н.Р. Ультразвуковая диагностика и лечение доброкачественных опухолей почек.// Урол. и нефрол. -1995.N 5: 30-33 Zacharopoulos G., Nicolaidis J., Pappas J., Kiale K.,Andreou J, Eliadis A. US, CT and MRI evaluation of renal angiomyolipomas.Europ.Radiol.Suppl., 1993, 3:61-65. Zagoria R.J., Dyer R.E., McCullough D.L. Angiomyolipoma arising in the renal sinus: a difficult radiologic diagnosis. Urol. Radiol., 1989, 11: 139-147. Thomsen H., Pollack H. The genitourinary system. In.: Petterson H. (ed.) A Global TextBook of Radiology, 1995, p.1111-1216 Зубарев А.В., Терновой С.К. Гемангиома печени: диагностический подход. //Визуализация в клинике. -1993.- вып.1 N 2.-C.47-51. Allison D.J., Standerttskjold-Nordenstam C.-G. The liver, biliary tract, pancreas and spleen. In.: Petterson H.(ed.) A Global TextBook of Radiology., 1995, p. 1027-1078. Casillas С., Marti-Bonmati L., Galant J. Pseudotumoral presentation of nodular regenerative hyperplasia of the liver: imaging in five patients including MR imaging. Europ.Radiol., 1997, 7:654. Grattagliano A., Papaccini G.L.,Caturelli E., Vecchio F.M, Carugni S., Gomes V., Gasbamni G. Nodular regenerative hyperplasia of the liver: ultrasonographic appearance and echo-guided bioptic diagnosis. Ital. J. Gastroenterol., 1994, 26:349. Ганзен Т.Н., Секамова С.М., Родионов К.А. Аденома почек. Архив патологии. т.53. -Вып.7С. 48-55.
Функциональная диагностика
