трансабдоминальное узи в диагностике эндофитного рака желудка.

А.Н. Горшков, В.М. Мешков, В.А. Зарицкая.
Центральная клиническая больница им. Н.А. Семашко МПС РФ,
Москва, Россия.

Введение
Рак желудка, по-прежнему, остается одной из наиболее острых медицинских проблем [21-23, 35]. К сожалению, пятилетняя выживаемость больных в большинстве стран мира колеблется в пределах 5,5-25%, несмотря на все более широкое использование последних достижений медицины [3, 33, 34, 37]. В настоящее время подавляющее большинство авторов считают, что только своевременная и ранняя диагностика рака желудка способна улучшить результаты его лечения и последующий прогноз для жизни пациента.

Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, показали, что главенствующую роль среди всех анатомических форм рака желудка играют эндофитно растущие опухоли (более 65% всех выявляемых случаев), представляющие наибольшие трудности для диагностики [1, 4, 5, 13, 16, 20]. Даже с помощью новейших средств диагностики часто не удается получить достаточное количество информации, позволяющей однозначно высказаться в пользу существования внутристеночного неопластического процесса [12,27,38].

На протяжении многих лет основными методами диагностики рака желудка оставались рентгенологический и эндоскопический. Лишь в последние несколько лет в клинической практике начали использоваться другие лучевые методы, такие как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), эндосонография.

В настоящее время трансабдоминальное УЗИ прочно заняло место основного метода в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Возможности же метода в отношении оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки изучены в значительно меньшей степени [15]. Экономичность, безвредность, возможность одновременного исследования многих органов и систем брюшной полости и забрюшинного пространства делают эхографию наиболее предпочтительным методом первичного обследования больных не только с заболеваниями паренхиматозных органов, но и желудочно-кишечного тракта [8, 10, 19, 25].

Материалы и методы
Цель настоящей работы - изучение потенциальных возможностей трансабдоминального УЗИ в диагностике эндофитных опухолей желудка. Анализируемый материал включает 40 случаев эндофитного рака желудка, из них инфильтративно-язвенные формы составили 28 (70%) случаев, диффузные - 12 (30%), "малые" и ранние формы рака желудка - 11 (27,5%) случаев. Большинство больных были подвергнуты оперативному лечению, у троих (в группе больных с ранним раком желудка) использованы эндоскопические методы лечения и фотодинамическая терапия. Все случаи морфологически верифицированы.

Трансабдоминальное УЗИ желудка выполнялось в качестве дополнительного метода исследования после предварительно проведенного комплексного рентгено-эндоскопического обследования. По показаниям выполнялись компьютерная томография и эндосонография. Полученные данные УЗИ были сопоставлены с данными других лучевых и эндоскопических методов исследования.

Все УЗИ выполнены на сканере SA-8800 фирмы MEDISON. На первом этапе производился осмотр брюшной полости натощак. Целью второго этапа служило детальное изучение стенок желудка и его полости, в связи с чем осмотр производился с наполнением желудка жидкостью в стандартных проекциях (лежа на спине, на правом боку, на левом боку, стоя) с последующим занесением полученных данных в память компьютера для последующего повторного детального их изучения. Разработанная методика позволила достаточно хорошо визуализировать все отделы желудка, в том числе верхнюю треть тела и дно желудка. Трансабдоминальное УЗИ, в отличие от традиционного рентгенологического и эндоскопического методов исследования, позволило визуализировать не только всю толщу стенки желудка, но и дифференцировать ее слоистое строение, а также анатомические структуры, находящиеся за пределами желудочной стенки.

Результаты
Основными признаками, которые анализировались в процессе УЗИ желудка, являлись эластичность, расправляемость стенки желудка во всех отделах, толщина, ее слоистое строение, наличие дополнительных образований. Для объективного и детального изучения желудка и адекватного расправления его стенок оптимальным объемом был 1 л жидкости. Критерием удовлетворительной визуализации стенок желудка считали четкую дифференцировку трех слоев (в ряде случаев пяти), которым соответствовали слизистый (гиперэхогенная линейная структура), мышечный (гипоэхогенная линейная структура) и серозный (гиперэхогенная линейная структура) слои (рис. 1а, б). С целью более объективной оценки толщины стенки желудка и ее слоистого строения была сформирована контрольная группа из 30 условно здоровых пациентов, у которых наряду с осмотром органов брюшной полости производилось исследование желудка по вышеописанной методике. Проведя анализ результатов исследования в основной (с опухолями желудка) и контрольной группах было установлено, что желудочная стенка в нормальных условиях при адекватном ее расправлении имеет толщину, не превышающую 0,4 см, с четко дифференцированными слоями (в большинстве случаев в количестве трех), тогда как в зоне опухолевого поражения толщина стенки практически во всех случаях превысила 0,5 см и сопровождалась нарушением ее послойной дифференцировки (р<0,01).

В процессе анализа полученных результатов выделены характерные признаки эндофитного опухолевого поражения желудка, характеризующие как сам опухолевый процесс, так и степень его распространения вглубь и за пределы органа. Это:

утолщение стенки более 0,5 см в месте поражения, сопровождаемое отсутствием отчетливой послойной дифференцировки;
нарушение эластичности стенки в месте поражения;
неровность, бугристость контуров пораженного участка;
отсутствие визуализации наружного слоя стенки, соответствующего серозному слою, его неровность, нечеткость (признаки прорастания опухоли за пределы органа с вовлечением в процесс соседних анатомических структур).
Обсуждение
В последние годы разработаны достаточно подробная методика обследования и эхографические признаки рака желудка, признаки доброкачественных и злокачественных язв желудка [9, 11, 15]. И все же наибольшее применение УЗИ получило в качестве метода уточнения распространенности процесса, поиска метастазов, прорастания опухоли за пределы желудка [2, 6, 17, 28, 31]. Полученные нами данные свидетельствуют, что современные УЗ-сканеры с высокой разрешающей способностью позволяют уверенно диагностировать эндофитные опухоли желудка, дифференцировать послойное строение стенки и использовать эхографию в качестве самостоятельного метода диагностики опухолевой патологии желудка.

В литературе также дискутируется вопрос о толщине стенки при УЗИ как натощак, так и при заполненном желудке. Часть авторов считают, что при УЗИ она не должна превышать 1 см [32], другие считают нормальной толщину 0,4-0,6 см [7, 24, 30]. По мнению Л.М. Портного с соавт. (1993) судить о толщине стенки органа натощак вообще не имеет смысла. Согласно нашим данным при адекватно расправленных стенках желудка (что достигается приемом не менее 1 литра жидкости) толщина их не превышает 0,4 см во всех отделах, причем достаточно четко визуализируются слои, что является одним из основных критериев в разграничении неизмененной стенки от опухолевого ее поражения.

Анализ результатов показал, что в формировании эхографической картины новообразования желудка ведущее значение имеют такие факторы, как локализация опухоли, форма ее роста, размер, распространенность. При эндофитной форме картина зависит от степени инвазии стенки. По мнению некоторых авторов, наибольшие затруднения возникают при визуализации ограниченной инфильтрации стенки желудка, когда выявляется небольшой неоднородный участок инвазии с неровными контурами. Таким образом, с помощью УЗИ можно диагностировать опухоли желудка, однако преимущественно в поздних стадиях заболевания (Т3, Т4) [14, 17]. По нашим данным, трансабдоминальное УЗИ позволяет с успехом выявлять не только запущенные формы рака желудка, но и "малые", ранние формы (Т1, Т2), в том числе достаточно точно устанавливать степень инвазии опухоли в стенку желудка, ее распространенность, что позволяет в конечном итоге достаточно точно сформулировать диагноз согласно международной системе TNM.

Выводы
По нашим данным, эффективность трансабдоминального УЗИ желудка в выявлении эндофитных опухолей желудка составляет: чувствительность - 92,5%, специфичность - 89,8%, точность - 91,6%. Тем не менее данный метод служит дополнительным, и показания к нему должны строиться с учетом результатов предыдущих исследований (рентгенологического и эндоскопического) [6]. Для точной диагностики эндофитного рака желудка необходимо рациональное и комплексное использование всего арсенала современных диагностических методик.

Литература
Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника.-М.: Медицина, 1987.-400 с.
Бальтер С.А., Фишер М.Е. и др. Ультразвуковая диагностика распространенности рака желудка //Здравоохранение Беларуссии.-1986.-N2.С.24-26.
Березкин Д.П., Филатов В.Н., Екимов В.И. Выживаемость больных раком желудка.// Вопросы онкологии.-1989.-N3.-С.305-318.
Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И. Рецидивы рака желудка. - М.: Медицина, 1981.С.6-7, 92-93.
Василенко В.Х., Рапопорт С.И., Сальман М.М. и др. Опухоли желудка. Клиника и диагностика.М.: Медицина, 1989.-288 с.
Вашакмадзе Л.А., Шипуло Н.В. и др. Ультразвуковое исследование для определения степени распространения рака проксимального отдела желудка//Сов.медицина.-1991.-N6.-С.63-66.
Кугаевская Р.А., Игнатьев Ю.Т. Ультразвуковое исследование желудка//Сов.медицина.1991.-N2.-С.69-70.
Лемешко З.А., Григорьева Г.А. Ультразвуковой метод исследования в диагностике заболеваний желудка и кишечника//Сов.медицина.-1985.N3.-С.99-102.
Лемешко З.А. Алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики хронических язв и злокачественных опухолей желудка.//Материалы Четвертой Российской гастроэнтерологической недели. Тез. докл. М.: 1998.-С.27.
Пиманов С.И., Сатрапинский В.Ю., Гордеев В.Ф. Ультразвуковая диагностика моторноэвакуаторных нарушений желудка//Сов.медицина.-1991.-N2.-С.5-8.
Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика хронических язв и рака желудка с учетом их эхографических типов.//Материалы Второй Российской гастроэнтерологической недели. Тез. докл. М., 1996.-С.64-65.
Портной Л.М., Дибиров М.П. Лучевая диагностика эндофитного рака желудка.-М.: Медицина, 1993.-С.3-4, 9-18, 203-230
Портной Л.М., Нефедова В.О., Чекунова Е.В. Возможности современной компьютерной томографии в диагностике рака желудка// Вестник рентгенологии.-1997.-N3.-С.7-15.
Портной Л.М., Легостаева Т.Б., Трипахти С., Яурова Н.В. Трансабдоминальная ультрасонография в диагностике диффузного рака желудка//Российский журнал гастр., гепат., колопр.1998.-N3.-С.50-55.
Прозоровский К.В., Пручанский В.С. Особенности и пределы возможностей сонографического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки//Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. Тез. докл. Владимир.-1996.-С.73.
Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. - М.: Медицина,1989.240 с.
Шкондин Л.А., Шкондин А.Н. Рентгеноультразвуковые параллели при опухолях желудка и кишечника//Вестник рентгенол.-1991.-N5.С.25-32.
Хазанов А.И., Джанашия Е.А., Некрасова Н.Н. Причины смерти и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах//Российский журнал гастр., гепат., колопр.-1996.-N1.-С.14-19.
Alkarawi M, Bagi M.E., Mohamed A.E. Transcutaneous ultrasound of gastric pathology// Digestion.-1998.-V.59 (suppl. 3).-P.543.
AngelesEAngeles A., CandanedoEGonzalez F., et al. A clinicopathologic variant of intramucosal early gastric cancer with widespread dissemination: report of three cases//J.Clin.Gastroenterol.-1998.V.27.-P.173-177.
Cenitagoya G.F., Bergh C.K., KlingerERoitman J. A prospective study of gastric cancer. "Real 5-year survival rates and mortality rates in a country with high incidence//Dig.Surg.-1998.-V.15.-P.317-322.
Eguchi T., Takahashi Y., et al. Gastric cancer in young patients//J.Am.Coll.Surg.-1999.-V.188.P.22-26.
Faivre J., Benhamiche A.M. Epidemiology and etiology of malignant gastric tumors//Rev.Prat.1997.-V.47.-P.833-836.
Goerg C., Schwerk W.B. Sonographic staging of gastrointestinal lymphoma//Bildgebung.-imaging.1990.-V.57.-P.21-23.
Hollerbach S., Geissler A., et al. The accuracy of abdominal ultrasound in the assessment of bowel disorders//Scand-J-Gastroenterol.-1998.-V.33(11).P.1201-1208.
Ikeda Y., Mori M., et al. Features of early gastric cancer detected by modern diagnostic technique// J.Clin.Gastroenterol.-1998.-V.27.-P.60-62.
Kaneko K., Kondo H., et al. Early gastric stump cancer following distal gastrectomy//Gut.-1998.V.43.-P.342-344.
Kim J.J., Jung H.C., et al. Preoperative evaluation of the curative resectability of gastric cancer by abdominal computed tomography and ultrasonography: a prospective comparison study//Korean-JIntern-Med.-1997.-V.12(1).-P.1-6.
Martin I.G., Young S., et al. Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutive case series//BMJ.-1997.-V.314.-P.467-470.
Miyamoto Y., Nakatani M. et al. Ultrasonographic findings in gastric cancer: in vitro and in vivo studies//J.Clin.Ultrasound.-1989.-V.17.-P.309-318.
Mortensen M.B., ScheelEHincke J.D., et al. Prospective evaluation of different imaging modalities in the pretherapeutic identification of patients with non-resectable upper GI tract cancer// Digestion.-1998.-V.59(suppl.3).-P.41.
Muglia P., Gagliardi M. Apporto dell echotomografia nelle maligne neoplasia dello stomacho//Acto Chir.Mediterr.-1990.-V.6.-P.5962.
Murakami R., Tsukuma H., Ubukata T. et al. Estimation of validity of mass screening programme for gastric cancer in Osaka, Japan//Cancer.-1990.V.65.-P.1255-1260.
Nakamura K., Ueyama T., et al. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10 000 patients who underwent primary gastrectomy// Cancer.-1992.-V.70.-P.1030-1037.
Perrot L., Champault G. What`s new in cancer of the stomach? An overview of the literature of this year//J.Chir.Paris.-1998.-V.135.-P.148-154.
Shimizu S., Tada M., Kawai K. Early gastric cancer: its surveillance and natural course// Endoscopy.-1995.-V.27.-P.27-31.
Tersmette A.S., Guardiello F.M. et al. Geographical variance in the risk of gastric stump cancer: no increased risk in Japan?// Jap.J.Cancer.Res.-1991.-V.82.-P.266-272.
Zilling Th.L., Walher B.S. et al. Delay in diagnosis of gastric cancer: a prospective study evaluating doctors and patients delay and its influence on five year survival//Anticancer.Res.-1990.-V.10.-P.411416.

Трансабдоминальное УЗИ в диагностике эндофитного рака желудка.

Раздел
"Общая хирургия"

Трансабдоминальное УЗИ в диагностике эндофитного рака желудка.

Раздел "Общая хирургия"

Раздел
"Общая хирургия"