Ю.Д. Бодров, В.Е. Каргин. Ярославский областной онкологический диспансер, Россия.
Введение Тератомы - опухоли экстрагонадного зародышевого происхождения - первичной желудочной локализации встречаются крайне редко и выявляются в большинстве случаев у новорожденных, чаще у мальчиков.
Опухоль обычно располагается на передней или задней стенке желудка, реже по малой кривизне; имеет округлую или многоузловатую форму с гладкой или бугристой поверхностью, подчас достигает значительных размеров. Тератомы с преобладанием роста в просвет желудка нередко изъязвляются, являясь причиной кровотечения; при преимущественно экзогастральном росте могут сдавливать и смещать окружающие органы.
(опубликовано 24.09.2009)
На разрезе тератомы часто содержат кисты со слизе- или салоподобным содержимым, примесью волос, хрящевые пластинки, костную ткань, элементы нервной ткани в разной степени дифференцировки, малигнизации обычно не происходит.
В доступной литературе по рентгене- и ультразвуковой диагностике описания случаев тератомы желудка мы не встретили. По данным Greco и соавт., среди описанных с 1979 года 45 случаев тератом желудка (включая собственные наблюдения) 36 найдены у детей первого года жизни. Известны лишь единичные наблюдения у взрослых.
Описание наблюдения Пациентка 35 лет, направлена на консультативный прием в Ярославский областной онкологический диспансер с диагнозом: рак желудка. В ЦРБ ей было выполнено рентгенологическое исследование, при котором в теле желудка выявлена экзофитная опухоль значительных размеров с неровной поверхностью (рис. 1). Из анамнеза известно, что пациентка в течение трех лет страдает железодефицитной анемией, неоднократно проводилось стационарное лечение с кратковременным положительным эффектом.
Жалобы при поступлении на слабость, тяжесть и ноющие боли в эпигастрии после еды, похудание. При осмотре: пациентка возбуждена, испытывает страх перед предварительно поставленным диагнозом и предстоящей операцией. Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, астеническая конституция. Органы грудной клетки без отклонения от нормы. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, опухолевых образований не прощупывается. Стул оформлен, обычного цвета.
Учитывая молодой возраст пациентки, значительные размеры опухоли в желудке, документированные рентгеновскими снимками, было решено выполнить контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В печени, желчном пузыре, поджелудочной железе (рис. 2), селезенке и забрюшинном пространстве эхоструктурных изменений не выявлено.
При заполнении желудка жидкостью в теле визуализировалась экзофитная опухоль с неровной поверхностью на ножке толщиной 38 мм. Ножка опухоли исходила из задней стенки в нижней трети тела, ближе к большой кривизне. Серозная оболочка ножки опухоли не была изменена. Заключение: доброкачественная опухоль желудка (лейомиома?). Для морфологической верификации рекомендовано проведение эзофагогастродеоденоскопии (ЭГДС) с прицельной биопсией. Однако выполненая биопсия, в том числе и петлевая частичная резекция, клеток опухоли не выявила.
13 ноября 2001 года произведена операция - иссечение опухоли желудка: при ревизии в теле желудка определяется подвижная опухоль на ножке. В области основания ножки опухоли имеется втяжение стенки. Сероза желудка не изменена. В поперечном направлении рассечена передняя стенка желудка. Гемостаз. Стенки желудка отечны, опухоль выведена наружу, на ее ножку наложены зажимы, и опухоль отсечена. Стенка области ножки ушита.
При срочном гистологическом исследовании опухоли определялись железистый эпителий, немного клеток типа миобластов, было сделано заключение о наличии миксоидной опухоли, однако определить гистогенез и злокачественность ее не представлялось возможным.
Макропрепарат представлял собой опухоль в виде узла 100 х 80 х 80 мм, мягкоэластической консистенции, покрытую слизистой оболочкой с эрозиями и язвами. На разрезе опухоль белесоватая, отечная, с мелкими кистами 1-2 мм в диаметре, граница между опухолью и слизистой хорошо различима.
При гистологическом исследовании опухоль представлена рыхлой соединительной тканью, сетью капилляров, пучками гладкомышечных волокон, хрящеподобными участками, зачатками нервных стволов и миксоматозной тканью. Кисты окружены тонким слоем фиброзной ткани, внутренняя стенка выстлана высоким призматическим эпителием кишечного типа, местами эпителий уплощен. Клеточный полиморфизм и митозы отсутствуют. Граница между слизистой оболочкой и опухолью четкая, с сохраненной собственной мышечной пластинкой. Слизистая атрофичная, отечная, в дне язв - молодая грануляционная ткань. Заключение: бидермальная тератома желудка.
Заключение Представлено наблюдение редкой доброкачественной опухоли желудка, в диагностике которой наглядно демонстрируется высокая информативность трансабдоминальной эхографии.
При заполнении желудка жидкостью изучены: опухоль (ее поверхность, эхоструктура), ножка, стенки желудка (в том числе и серозная оболочка). Главными диагностическими критериями при исключении рака желудка явились: выявление ножки опухоли и отсутствие поражения серозной оболочки в ее основании. Из этого следовало, что изначально образование доброкачественное, но, безусловно, нельзя было полностью исключить его озлокачествления. Результаты ультразвукового исследования позволили прогнозировать и объем оперативного вмешательства без резекции желудка.
Однако на вопрос о возможности установления диагноза тератомы желудка до операции, может быть дан лишь отрицательный ответ, тем более что возникли определенные трудности даже при патологогистологическом исследовании удаленной опухоли.
Таким образом, комплексное обследование желудка: эндоскопическое, ультразвуковое и рентгенологическое, позволяет резко повысить информативность в диагностике, а следовательно, и лечение заболеваний пищеварительного тракта.
Функциональная диагностика
