Эхографическая картина цирроза печени при алкогольном гепатите.
О.Ю. Шипов, В.Е. Сюткин, А.П. Матюхина, И.О. Иваников. Центральная клиническая больница, Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва, Россия.
Введение В 20 - 40% случаев при хронической алкогольной интоксикации развиваются такие тяжелые и опасные для жизни формы поражения печени, как алкогольный гепатит, фиброз и цирроз. Известно, что 50% больных острым алкогольным гепатитом (ОАГ) страдают циррозом печени (ЦП), у 50% остальных больных цирроз развивается, несмотря на последующее воздержание от алкоголя. Алкогольный гепатит протекает часто скрыто, на фоне перманентного употребления алкоголя - гистологические признаки острого алкогольного гепатита можно обнаружить в отсутствие желтухи и других ярких клинических проявлений. При продолжающейся алкогольной интоксикации клинические и гистологические признаки алкогольного гепатита могут сохраняться неопределенно долгое время. А.С. Мухин (1980) предлагает расценивать такую ситуацию как "хронический алкогольный гепатит", т.е. "рецидивы острого алкогольного гепатита, возникающие на фоне не полностью завершившейся эволюции предшествующего острого эпизода". Вместе с тем, по его данным гистологические признаки перенесенного острого алкогольного гепатита могут сохраняться до 3 лет воздержания от алкоголя. Таким образом, границы между острым и хроническим алкогольным гепатитом очень условны, поэтому в настоящей работе, как и в ряде других, мы заменяем понятие "острый алкогольный гепатит" термином "активный алкогольный гепатит".
(опубликовано 24.09.2009)
Среди известных нам исследований, посвященных ультразвуковой диагностике хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), мы не нашли работ, в которых рассматривались бы различия ультразвуковых показателей у больных циррозом печени с различной степенью активности алкогольного гепатита. Большинство авторов, характеризуя собственный материал для исследования, ограничиваются указанием этиологии гепатита, функционального класса по классификации Чайлд-Пью, степени варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) и наличия асцита. Активность патологического процесса, как правило, не принимается во внимание, несмотря на очевидные различия в объективных клинических, гистологических и биохимических тестах у больных активным и неактивным гепатитом.
Во многих работах отмечено повышение резистентности артериального печеночного русла у больных циррозом различной этиологии, количественно характеризующееся повышением ультразвуковых резистивных индексов [1-8]. Возможными причинами изменения регионарной гемодинамики являются фиброзирование и регенераторные изменения паренхимы печени, а также влияние сосудосуживающих биологически активных агентов. В отдельных исследованиях обнаружено снижение резистентности артериального печеночного русла у больных острым алкогольным гепатитом, не имевших признаков цирроза [9-11]. У таких больных отмечалось снижение резистивных индексов в печеночной артерии и расширение ее внутрипеченочных ветвей (так называемый ультразвуковой симптом "псевдорельсов", симулирующий расширение желчных протоков). Известно, что острый алкогольный гепатит часто наблюдается при уже сформировавшемся циррозе печени.
Приведенные выше противоречивые результаты побудили нас провести исследование, основная цель которого - выявить различия в ультразвуковой картине у больных циррозом с разной степенью активности алкогольного гепатита.
Материалы и методы Мы обследовали 21 больного циррозом печени с признаками активного алкогольного гепатита. В стандартное обследование, кроме сбора анамнеза и физического исследования, входили: лабораторные тесты, ЭГДС и УЗИ. Диагноз цирроз печени был установлен клинически и подтвержден данными гистологического исследования печени. Через 1 год (11-14 мес) все больные были госпитализированы для повторного обследования и лечения. Из них 11 больных воздерживались от употребления алкоголя, 10 продолжали злоупотреблять алкоголем. При отборе больных для исследования в большей степени учитывались объективные показатели, характеризующие активность гепатита (уровень печеночных ферментов), в меньшей степени принимались во внимание сведения о количестве потребляемого алкоголя, предоставляемые больным или его родственниками. Повторные биопсии печени не проводились по этическим причинам (этиология и стадия заболевания были очевидны у всех больных).
При первичном обследовании у всех больных были выявлены специфичные ультразвуковые признаки цирроза печени и портальной гипертензии: неровная поверхность и узловатая структура печени, спленомегалия. В 11 случаях отмечалась реканализация параумбиликальной вены. При ЭГДС во всех случаях выявлено варикозное расширение вен пищевода. Все больные имели примерно один возраст, один функциональный класс по классификации Чайлд-Пью (класс А) и одинаковые лабораторные и ультразвуковые показатели. Данные исходного обследования 21 больного циррозом затем использовались как контрольные (группа 1). Для исключения первоначально существенных различий между анализируемыми больными, мы разделили группу 1 на две подгруппы. В подгруппу 1а были включены больные, которые воздерживались от приема алкогольных напитков (не имели лабораторных признаков активного гепатита при повторной госпитализации). В подгруппу 1б вошли больные, продолжавшие злоупотреблять алкоголем в период, предшествовавший госпитализациии поступившие вновь с признаками активного алкогольного гепатита. При последующем анализе результатов повторной госпитализации и сравнении с контрольной группой больные подгруппы 1а рассматривались как группа 2, больные подгруппы 1б как группа 3. Все исследования, проводимые ранее, были повторены (за исключением пункционной биопсии печени).
Были изучены средние значения следующих ультразвуковых показателей: передне-задний размер правой доли печени (ПЗР), линейная скорость кровотока в воротной вене (СВВ) и ее диаметр (ДВВ), индекс резистентности печеночной артерии (ИР), длина селезенки (ДС).
Для проведения УЗИ использовался конвексный мультичастотный датчик с частотой 3,5-6,0 МГц (обычно сканирование проводилось при частоте эхосигнала 4,2 МГц). Исследование выполнялось в утренние часы натощак.
Скорость воротного кровотока измерялась в области ворот печени при сканировании через правые межреберные промежутки (коррекция угла инсонации в такой позиции минимальна). Определение ИР печеночной артерии проводилось в области ее "вертикально направленной части", наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании из правого субкостального доступа. Измерялись максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока. Индекс резистентности вычислялся автоматически после ручного измерения двух первых параметров с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера как отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости кровотока.
Все остальные измерения проводились по стандартным общепринятым методикам.
Результаты При анализе средних значений изучаемых параметров в подгруппах 1а и 1б существенных различий выявлено не было, что подтвердило однородность состава больных при первичном обследовании. У больных циррозом печени, воздерживавшихся от употребления алкоголя, отмечалась тенденция к нормализации уровня печеночных ферментов: активность алкогольного гепатита была невысокой. Увеличение размеров правой доли печени было выражено в меньшей степени. ИР печеночной артерии превышал 0,7, что характерно для цирроза печени любой другой этиологии (рис. 1). Размеры селезенки, диаметр воротной вены и скорость воротного кровотока были такими же в контрольной группе. У больных в группе 3 различия с контрольной группой отсутствовали: сохранялись лабораторные признаки активного алкогольного гепатита (высокий уровень ГГТ, преобладание ACT над АЛТ), гепатомегалия и не характерно низкий для цирроза печени ИР печеночной артерии (0,59±0,05). Обсуждение Особенности печеночной гемодинамики при циррозе печени являются предметом научных исследований в нашей стране и за рубежом. Большинство ученых отмечает существенные изменения воротной циркуляции в зависимости от стадии хронических диффузных заболеваний печени, степени печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Кроме воротного кровотока, при циррозе печени существенно изменяется артериальный печеночный кровоток. В ряде исследований отмечено повышение резистивных индексов печеночной артерии у больных циррозом печени [1-8], в других работах такая особенность не выявлена [12-15]. В работах [2,3] обнаружена зависимость между степенью повышения резистивных индексов и функциональным классом по классификации Чайлд-Пью, в других работах такая зависимость не отмечалась [12, 16-18]. В отдельных исследованиях резистивные индексы коррелировали с уровнем печеночного венозного градиента давления [2, 18], в других такая корреляция отсутствовала [4, 12, 16]. В работе [12] отмечается, что пульсационный индекс был ниже у больных с более выраженной степенью нарушения функции печени, однако различия оказались статистически недостоверными [17]. В некоторых работах отмечена зависимость величины изменения резистивных индексов от степени варикозного расширения вен пищевода [1, 4, 12]. Только в одной работе была выявлена четкая зависимость уровня повышения резистивных индексов от степени фиброзных изменений паренхимы печени [5], в других исследованиях такая зависимость не прослеживалась [13-15].
В немногочисленных работах, посвященных изучению печеночной гемодинамики у больных алкогольной болезнью печени с признаками острого алкогольного гепатита, отмечено снижение резистентности артериального печеночного русла, проявляющееся в виде расширения ветвей печеночной артерии [11] и снижения резистивных индексов в ее основном стволе [9, 10]. В работе [10] выявлено сильное снижение ИР печеночной артерии у больных острым алкогольным гепатитом (0,60±0,07). У больных, страдавших алкогольным циррозом печени, ИР оказался существенно выше (0,72±0,04) [10]. Аналогичные, но статистически не достоверные данные были получены в работе [9]. В работе [12] ИР печеночной артерии был снижен у больных алкогольным циррозом печени без ВРВП и с ВРВП 1 (0,61±0,10 и 0,65±0,09). У больных с ВРВП 2-3 ИР был повышен (0,72±0,07) [12]. Во всех исследованиях, приведенных выше, степень активности алкогольного гепатита у больных циррозом печени не была указана.
Таким образом, в настоящее время не существует однозначного мнения об особенностях изменения артериального печеночного кровотока у больных циррозом печени. До конца не определены факторы, влияющие в наибольшей степени на регионарную циркуляцию у таких больных.
В настоящей работе мы исследовали ряд ультразвуковых количественных параметров у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита. В задачи исследования входило сравнение этих показателей у одних и тех же пациентов в разные периоды: при первичной госпитализации (на фоне активного алкогольного гепатита), затем при повторной плановой госпитализации.
Целью работы было выявление типичных особенностей ультразвуковой картины у больных циррозом печени с активным и неактивным алкогольным гепатитом. Была изучена группа больных циррозом печени, сопоставимых по стадии и активности заболевания при первичном обследовании. При повторной госпитализации больные были разделены на две группы: группу 2 составили больные, воздерживающиеся от алкоголя, группу 3-употребляющие алкоголь в обычных количествах. У больных с сохраняющимися лабораторными признаками активного алкогольного гепатита (группа 3) различия в ультразвуковых показателях по сравнению с контрольной группой отсутствовали. В группе 2 отмечалась тенденция к нормализации размера правой доли печени и активности печеночных ферментов. Существенно изменялся и характер артериального печеночного кровотока - от низкорезистентного при первичном исследовании к высокорезистентному при повторной госпитализации. Диаметр и скорость кровотока в воротной вене, размеры селезенки оставались сходными во всех группах. В связи с небольшим числом больных, включенных в исследование, выбор точек разделения (cut-off value) и анализ основных показателей информативности признаков не проводились.
Выводы Активность алкогольного гепатита у больных циррозом печени влияет на ряд ультразвуковых показателей и должна учитываться при формировании групп больных при дальнейших исследованиях. У больных циррозом печени с активным алкогольным гепатитом отмечается снижение индекса резистентности печеночной артерии, увеличение размеров печени. Для больных циррозом печени с неактивным алкогольным гепатитом характер но повышение индекса резистентности печеночной артерии (> 0,70) и отсутствие значимой гепатомегалии. Литература Iwao Т., Toyonaga A., Oho К., et al. Value of Doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension// Am J Gastroenterol.-1997.-Vol.92(6).-P. 1012-1017. Schneider A.W., KalkJ.F., Klein Ch.P. Hepatic arterial pulsatility index in cirrhosis: correlation with portal pressure // J of Hepatol.- 1999.- Vol.30.-P. 876-881. Joynt L.K., PlattJ.F., Rubin J.M., et al. Hepatic artery resistance before and after standard meal in subjects with diseased and healthy livers // Radiology.-1995.-V.196.-P.489-492. Sacerdoti D., Merkel C., Bolognesi M., et al. Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relationships with portal hemodynamics// Gastroenterology.-1995.- Vol. 108.-P. 1152-1158. Piscaglia P., Gaiani S., Calderoni D., et al. Influence of liver fibrosis on hepatic artery Doppler resistance index in chronic hepatitis of viral origin// Scand J Gastroenterol.-2001.-Vol.36(6).- P.647-652. Piscaglia P., Gaiani S., Zironi G., et al. Intra- and extrahepatic arterial resistances in chronic hepatitis and liver cirrhosis// Ultrasound Med Biol.-1997.- Vol.23.-P. 675-682. Sacerdoti D., Gaiani S., Buonamico P., et al. Interobserver and interequipment variability of hepatic, splenic, and renal arterial Doppler resis tance indices in normal subjects and patients with cirrhosis // J Hepatol.-1997.-Vol.27.-P.986-992. Pierce M.E., Sewell R. Identification of hepatic cirrhosis by duplex Doppler ultrasound value of the hepatic artery resistive index // Australas Radiol.- 1990.-Vol.34(4).-P. 331-333. Han S.-H.B., Rice S., Cohen S.M., et al. Duplex Doppler ultrasound of the hepatic artery in patients with acute alcoholic hepatitis // J Clin Gastroenterol.-2002.-Vol.34(5).-P.573-577. Colli A., Cocciolo M., Mumoli N., et al. Hepatic artery resistance in alcoholic liver disease // Hepatology.-1998.-Vol.28.-P.1182-1186. Sumino Y., Kravetz D., Kanel G.C., et al. Ultrasonographic diagnosis of acute alcoholic hepatitis "Pseudoparallel Channel Sign" of intrahepatic artery dilatation// Gastroenterology.-1993.-Vol.l05.-P.1477-1482. Taourel P., Blanc P., Dauzat M., et al. Doppler study of mesenteric, hepatic, and portal circulation in alcoholic cirrhosis: relationship between quantitative Doppler measurements and the severity of portal hypertension and hepatic failure // Hepatology.-1998.-Vol.28(4).-P.932-936. Vassiliades V.G., Ostrow T.D., ChezmarJ.L., et al. Hepatic arterial resistive indices: correlation with the severity of cirrhosis// Abdom Imaging.-1993.-Vol.l8.-P.61-65. Bernatik Т., Strobel D., Hahn E.G., et al. Doppler measurements: a surrogate marker of liver fibrosis? //Eur J Gastroenterol Hepatol.-2002.-Vol.l4(4).-P.383-387. Lim A.K.P., Patel N., Eckersley R.J., et al. Can Doppler sonography grade the severity of hepatitis C-related liver disease? // AJR.-2005.-Vol.184.-P.1848-1853. TasuJ-P., RocherL., PuletierG., et al. Hepatic venous pressure gradients measured by duplex ultrasound// Clinical Radiology.-2002.-Vol.57.- P.746-752. Kleber G., Steudel N., Behrmann C., et al. Hepatic arterial flow volume and reserve in patients with cirrhosis: use of intra-arterial Doppler and adenosin infusion// Gastroenterology.-1999.-116.-P.906-914. Annet L., Materne R., Danse E., et al. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: Correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension// Radiology.-2003.- Vol.229.-P.409-414.
Функциональная диагностика
