Рекомендации ВОЗ по проведению УЗИ во время беременности.
Curios A. Bruguera.
Введение Широкое применение эхограмм в акушерской практике, большой объем информации, получаемой оператором в процессе ультразвукового исследования, даже при работе на самом простом оборудовании, потребовали разработки стандартных подходов к методике проведения обследования. Разработанные рекомендации нацелены на адекватное использование ультразвукового метода диагностики, поскольку как слишком простое и кратковременное исследование, так и слишком сложное и долговременное могут привести в итоге к неправильному ведению пациентки, неправильной оценке состояния плода.
(опубликовано 24.09.2009)
В настоящее время доказано, что надлежащее обследование в соответствии с определенным стандартом является полезным инструментом во многих учреждениях мира, поэтому необходимо способствовать широкому использованию такого рода руководств по проведению ультразвуковых исследований. Всемирная организация здравоохранения, многие национальные научные ассоциации разработали представленные ниже рекомендации по обследованию женщин на различных сроках беременности, не вводя ограничений ни по квалификации персонала, проводящего исследование, ни по возможностям используемого оборудования. Рекомендации состоят из списка положений, которые, как минимум, следует включать в каждый законченный отчет об ультразвуковом исследовании. Кроме того, в отчет помещают любые дополнительно полученные данные. Нет сомнения в том, что в ближайшем будущем в результате разработки новых научных подходов, благодаря подготовке более квалифицированных операторов, появлению новых видов оборудования эти минимальные требования будут усовершенствованы для улучшения качества лечения больных.
Первый триместр Подтвердить наличие беременности. Провести точное определение срока беременности. Определить локализацию плодного яйца (внутри- или внематочная). Количество плодов (один или более). Исключить пузырный занос. Исключить объемное образование в полости малого таза, имитирующее беременность. Подтвердить жизнеспособность эмбриона. Подтвердить наличие беременности. Возможность визуализации плодного мешка в полости матки появляется на 5-й неделе. Все оценки срока беременности с помощью ультразвукового исследования проводят, начиная с первого дня последнего менструального периода (в книгах по эмбриологии в качестве точки отсчета используется первый день появления плодного яйца, так что эта 5-я неделя, по данным ультразвукового исследования является 3-й - с точки зрения эмбриологии).
Провести точное определение срока беременности. Самое точное определение срока беременности в этот ранний период (с точностью 2-3 дня) производится главным образом благодаря измерению копчико-теменного размера, начиная приблизительно с 6 недель. Более ранние сроки определения можно устанавливать с помощью измерения размеров плодного мешка. С 12-13-й недели следует отказаться от определения копчико-теменного размера и перейти к измерению бипариетального размера, который на ранних стадиях беременности имеет точность 5-7 дней.
Определить локализацию плодного яйца (внутри- или внематочная). Визуализация плодного мешка в полости матки не исключает наличие и внематочной беременности. В 1 из 10 000 нормальных внутриматочных беременностей одновременно имеет место и внематочная локализация второго плодного мешка. Интерстициальная (интрамуральная) беременность диагностируется в тех случаях, когда толщина миометрия, окружающего плодный мешок, неодинакова.
Количество плодов (один или более). Многоплодие можно легко выявить с помощью ультразвукового исследования на 5-й неделе. Учитывая высокую частоту самопроизвольного выкидыша второго или третьего эмбриона, происходящих на этой ранней стадии, некоторые авторы предлагают не сообщать матерям о данном состоянии. Тем не менее, информация должна дойти до лечащего врача, потому что выкидыш одного из эмбрионов клинически проявится самопроизвольным выкидышем и может служить ошибочным показанием к проведению кюретажа. При визуализации на 6-7-й неделе следует указать количество эмбрионов и их моно- или биамниотическое расположение.
Исключить пузырный занос. Аменорея, положительные результаты тестов на наличие беременности, увеличенная матка позволяют заподозрить пузырный занос. Ультразвуковое исследование может подтвердить наличие множественных мелких кист, занимающих полость матки, или свидетельствовать о наличии плодного мешка.
Исключить объемное образование в полости малого таза, имитирующее беременность. Беременность могут имитировать кисты яичников и миомы матки. Некоторые гормонально активные опухоли яичников также могут имитировать беременность, давая положительные результаты исследований крови. Некоторые из этих объемных образований могут развиться на раннем сроке беременности, препятствуя нормальному развитию плода.
Подтвердить жизнеспособность эмбриона. Когда в отчете сказано "ультразвуковое исследование выявляет живой эмбрион (плод)", настоятельно рекомендуется сделать снимок в М-режиме сердцебиений эмбриона. Зарегистрированные сердцебиения могут оказаться важным подтверждением в разрешении некоторых юридических проблем.
Второй триместр Точно установить срок беременности по нескольким показателям. Определить количество плодов (один или более). Диагностировать патологию плода. Точно определить локализацию плаценты. Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам. Точно установить срок беременности. Основными показателями являются:
Бипариетальный диаметр: измеряется от первого зхосигнала проксимальной наружной костной пластинки до первого эхо-сигнала внутренней костной пластинки противоположной теменной кости. При наличии этнической долихо- или брахицефалии измерение окружности головы точнее, чем бипариетальный диаметр. Длина бедренной кости - следует измерять только тело бедренной кости, избегая эпифиза. Ввиду диапазона нормальных вариаций, главным образом генетических, необходима осторожная интерпретация этих данных. Нормальные результаты могут находиться в диапазоне минус или плюс 4-5 недель от средней величины. Окружность живота - измерение следует проводить, описывая курсором "пояс" вокруг плода приблизительно на 1 см выше пупка. Эту величину следует коррелировать с данными измерения головы. Хотя это обычные измерения, производимые для установления срока беременности и его колебаний в нормальных и патологических условиях, существуют другие таблицы и измерения (плечевой кости, большеберцовой кости, межглазничного расстояния и т.д.).
Определить количество плодов (один или более). При диагностике с помощью ультразвука многоплодной беременности необходимо произвести полное обследование каждого плода по всем указанным выше аспектам (срок беременности, анатомия, локализация и количество плацент, одиночная или множественные амниотические полости и т.д.). Если имеются моноамниотические близнецы, с особым вниманием следует проводить диагностику наличия разнообразных сращений (сиамские близнецы).
Диагностировать патологию плода. С помощью ультразвукового исследования на ранних стадиях беременности выявляют все большее количество аномалий плода. В соответствии с юридическим статусом каждой страны либо одобрено искусственное прерывание беременности, в связи с дефектами развития плода, либо оно строго запрещено и по юридическим, и по религиозным принципам. С помощью ультразвукового исследования, выполненяемого подготовленным оператором, легко диагностируются анэнцефалия, голопрозенцефалия, танатофорные дисплазии, ectopia cordis, миеломенингоцеле и многие другие дефекты развития.
Точно определить локализацию плаценты. Ввиду неравномерного развития матки в течение беременности может выявляться смещение плаценты, что некоторые авторы стали называть "миграцией". Например, в некоторых случаях плацента может частично перекрывать внутренний зев шейки матки, а к моменту родов уже не иметь признаков предлежания. В данной ситуации необходим динамический контроль.
Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам. Миомы, расположенные в стенке матки, могут помешать нормальному кровоснабжению плаценты и таким образом быть причиной задержки внутриутробного роста. Если миома, расположенная в перешейке или шейке, имеет большие размеры, она может вызывать обструкцию родовых путей, так же, как и киста яичника.
Третий триместр Выявить задержку внутриутробного роста плода. Подтвердить ранее не выявленные аномалии плода. Подтвердить предлежание и положение плода. Подтвердить локализацию плаценты. Оценить количество амниотической жидкости. Исключить возможные осложнения (миома, опухоль яичников, несостоятельность шейки, пуповина и т.д.) Выявить задержку внутриутробного роста плода. Четкое несоответствие между данными измерения головки и живота могут указать на задержку внутриутробного роста плода наиболее распространенного типа -асимметричного. Диагностика симметричной задержки внутриутробного роста плода возможна только при наличии раннего определения срока беременности и выявления таким образом плода, который не растет в своих собственных персентилях. Выбор в пользу прерывания беременности в данном случае должен включать оценку многих показателей. Задержку внутриутробного роста плода обычно сопровождает множество дефектов развития плода.
Подтвердить ранее не выявленные аномалии плода. Выявление аномалий плода на этой стадии важно по многим причинам:
некоторые аномалии могут изменить тактику ведения родов. Гидроцефалия, миеломенингоцеле, энцефалоцеле и пупочная грыжа представляют собой некоторые примеры аномалий плода, при которых кесарево сечение вместо иногда невозможных или крайне рискованных влагалищных родов окажется предпочтительным; эвакуация под контролем ультразвука больших скоплений жидкости у плода, таких как крупные овариальные кисты у девочек или растянутый уретральными клапанами мочевой пузырь у мальчиков; психологическая подготовка семьи в случае ожидаемого рождения ребенка с дефектами развития; подготовка медицинской бригады, необходимой для лечения таких пороков как дефект межжелудочковой перегородки, гастрошизис, большая диафрагмальная грыжа и т.д. Подтвердить предлежание и положение плода. Эти данные могут помочь в принятии решения о стратегии ведения родов - в стационаре или в домашних условиях, необходимости кесарева сечения и т.д.
Подтвердить локализацию плаценты. Оценка плаценты на 35-й неделе обеспечит данные о локализации плаценты и ее соотношении с внутренним зевом. Другие полезные сведения включают толщину плаценты, ее структуру, степень зрелости, место отхождения пуповины и т.д.
Оценить количество амниотической жидкости. Маловодие и многоводие в различных ситуациях связаны с состоянием плода. Любое значительное изменение количества амниотической жидкости должно ориентировать на тщательное исследование анатомии плода: заполненный жидкостью желудок, растянутый мочевой пузырь, выявление задержки внутриутробного роста плода и других видов изменений.
Исключить возможные осложнения. Объемные образования, которые могут препятствовать самопроизвольным родам, несостоятельность шейки и т.д.
Литература B.Breyer, C.A.Bruguera, H.A.Ghaarbi, B.B.Goldberg, F.E.H.Tan, M.W.Wachira, F.S.Weill. Руководство по диагностическому ультразвуковому исследованию. Всемирная организаци здравоохранения, Всемирная федерация ультразвука в медицине и биологии. - 1995 г.
Функциональная диагностика
