И.И. Рябов, А.Т. Николаев. Перинатальный центр, Йошкар-Ола, Республика Марий Эл, Россия.
В последнее время в литературе по ультразвуковым исследованиям в акушерстве и гинекологии появились данные относительно экстраэмбриональных образований плодного яйца в первом триместре беременности. В частности, речь идет о хориальной и амниотической оболочках и образуемых ими полостях - полости амниона и экзоцелома. Однако в них лишь вскользь упомянуто, что на ранних стадиях развития беременности амнион занимает приблизительно 1/4 часть полости хориона и по мере роста к 8-9 неделям это соотношение составляет 1:2. Одновременно происходит изменение полости хориона (экзоцелома), расположенной между гладким хорионом и наружной поверхностью амниотической оболочки. Полное слияние амниотической и хориальной оболочек в большинстве случаев происходит к началу второго триместра беременности [1,4]. Было отмечено, что гипоплазия амниотической полости приводит к неразвивающейся беременности. В этих случаях диаметр полости амниона обычно не превышает 10-12 мм, а внутри полости может визуализироваться погибший эмбрион или его структуры вообще не обнаруживаются [3]. В тоже время хориальная полость (экзоцелом) имеет диспропорционально большие размеры. Выявление гипоплазированной полости с живым эмбрионом имеет неблагоприятный прогноз [1]. Этим данным соответствуют и наши наблюдения, проводимые в течение двух лет.
(опубликовано 23.09.2009)
На основании сказанного можно сделать вывод, что размеры полости амниона и экзоцелома, их соотношение в зависимости от срока беременности уже в первом триместре, могут оказать нам неоценимую услугу в прогнозировании возможно неблагоприятного течения и исхода беременности. Следует отметить, что визуализация данных экстраэмбриональных образований возможна в некоторых случаях при использовании секторного датчика, а более отчетливо лишь при применении ТВ-датчика > 5 МГц. В ходе наших исследований (УЗ-сканер SA-4800 компании MEDISON, трансвагинальный датчик 6,5 МГц) было отмечено, что полость хориона (экзоцелом) отличается от амниотической неоднородностью своей эхоструктуры, т.е. содержит "нежную" мелкодисперсную взвесь (рис. 1-2). Некоторые авторы указанную взвесь расценивают как ультразвуковой маркер воспаления хориональной полости и оболочки (хорионит), редко выявляемую на эхограммах [1]. Мы позволим себе не согласиться с интерпретацией данной ультразвуковой картины:
во-первых, учитывая визуализацию этой взвеси в 100% случаев наших исследований; во-вторых, можно предположить, оценивая снимки, приложенные в качестве иллюстраций в работах указанных авторов [1,3], что они, вероятно, выполнены с помощью ТВ-датчиков с частотой более низкой (до 5 МГц), чем тот, который мы использовали в своей работе (6,5 МГц), поэтому данная взвесь четко не просматривается; в-третьих, на схемах плодного яйца (рис. 3), приводимых в литературе по гистологии и эмбриологии, прослеживается отличие внутренних структур полости амниона, экзоцелома и желточного мешка [5,7]. Упоминается, что желточный мешок и полость амниона содержат прозрачную жидкость [5,6]. Процесс образования данных экстраэмбриональных образований соответствует 12 - 14 дню развития зародыша [7]. До конца первого триместра амниотическая жидкость в основном является результатом продукции амниотической оболочки, не исключается также, что в этот период происходит фильтрация в полость амниона хориональной жидкости, количество которой в экзоцеломе существенно уменьшается [5,6]. Начиная со второго триместра беременности, в состав амниотической жидкости входит и моча плода. В норме околоплодные воды на протяжении длительного периода беременности на мониторе выглядят анэхогенными. Появление мелкодисперсной взвеси в амниотической жидкости с 28 недель, по мнению ряда авторов, расценивается не как признак нарушения жизнедеятельности плода, а как изображение слущенного эпителия и элементов сыровидной смазки плода. В некоторых наблюдениях в конце третьего триместра эхогенность околоплодных вод преобладает над эхогенностью крови в сосудах пуповины, что объясняется авторами концентрацией белковых веществ в водах, при этом случаев внутриутробного инфицирования не отмечено [3]. Мы согласны с этим, если речь идет о "нежной" мелкодисперсной взвеси. Выявление более "грубых " гиперэхогенных включений может служить признаком внутриутробной инфекции. Так, при аналогичной УЗ-картине в наших наблюдениях во втором триместре при бактериологическом посеве вод, взятых путем амниоцентеза, был получен рост стафилококка, стрептококка, коринобактерий, дрожжевых грибков.
Суммируя сказанное, можно предположить, что в первом триместре "нежная" мелкодисперсная взвесь экзоцелома связана не с инфицированием, а с различием биохимического и клеточного состава содержимого полостей амниона и хориона.
Беременных женщин (200) в возрасте от 17 до 40 лет, среди которых проводились исследования, мы разделили на 2 группы: в 1 - вошли женщины, перенесшие ОРВИ и (или) имевшие признаки угрозы прерывания; во 2 - с внешне благополучно протекавшей беременностью. Для удобства исследования мы измеряли средний внутренний диаметр плодного яйца и полости амниона по общепринятой методике [8,9]. В результате получились следующие соотношения. В I группе на сроках 7-8 недель прослеживается отклонение отношения полость амниона/плодное яйцо в сторону возрастания численных значений, т.е. размеры полости амниона больше, чем в контрольной группе (2 группа). В 9-10 недель - отношение полость амниона/плодное яйцо меньше, чем во 2 группе в аналогичные сроки беременности. Начиная с 11 недель происходит выравнивание отношения полость амниона/плодное яйцо и к 13-14 неделям оно равно 1, т.е. полость экзоцелома не дифференцируется.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что антенатальные повреждающие факторы, в частности ОРВИ, перенесенные беременной женщиной на ранних сроках, оказывают определенное влияние на развитие плодного яйца, что проявляется в диспропорциональности роста экстраэмбриональных образований - полостей амниона и хориона (экзоцелома).
Учитывая результаты исследований ряда авторов [1,3,4] и наших собственных, можно сделать вывод о практической значимости полученных нормограмм для прогнозирования возможного неблагоприятного течения и исхода беременности уже в первом триместре.
Закономерно возникает вопрос, имеется ли подобная зависимость при хромосомных аберрациях и фетопатиях вследствие антенатальных повреждающих факторов? Если да, то отношение полость амниона/плодное яйцо можно будет использовать как еще один маркер патологии плода в первом триместре беременности. И тогда выявление отклонений от нормограмм, особенно у беременных женщин, относящихся к группе риска по хромосомной патологии, позволит провести раннюю диагностику с помощью биопсии хориона и, в случае подтверждения заболевания, прервать беременность до 12 недель, тем самым значительно снизив отрицательное воздействие на психоэмоциональную сферу женщины и риск осложнений, которые не исключены при прерывании беременности на позднем сроке, а также уменьшив возможные экономические затраты, связанные с этой операцией и пребыванием женщины в стационаре.
Литература Стыгар A.M. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. Оболочки, пуповина, воды. - Клинические лекции. Ультразвуковая диагностика. -1996. - N 2. С. 58. Веропотвелян Н.П. с соавт. Тезисы доклада III съезда УЗД/Ультразвуковая диагностика. - 1996. - N 3. С.40. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/'Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. - Т.Н. М.: Видар, 1996. - С. 16, 73. Зыкин Б.И. Возможности эхографии в оценке состояния плаценты, плодных оболочек, околоплодных вод. - Клинические лекции по УЗ-диагностике в перинатологии/ Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И.-М.: 1996.-С.115. Бодяжина В.М. Акушерство. - М.: Медицина, 1986. - С.22-27. Елисеева В.Г. с соавт. Гистология. - М.: Медицина, 1983. - С. 107-116. Антипчук Ю.П. Гистология с основами эмбриологии. М.: "Просвещение", 1983. С.113-114. Демидов В.Н. с соавт. Ультразвуковая биометрия (справочные таблицы и уравнения). Клинические лекции по УЗД в перинатологии/ Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И.-М.:1990.-С.85. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М.: Медицина, 1990. - С.23.
Функциональная диагностика
