Кардиотокография и ультразвуковая допплерометрия для оценки состояния плода во время беременности.

Чтобы избежать указанных недостатков, в последние годы были предложены компьютерные программы и приборы, позволяющие полностью автоматизировать процесс расшифровки кардиотокографии [21,23,24,29,34]. Именно такой подход, по мнению некоторых авторов [10,11,34,35], может способствовать существенному повышению точности диагностики состояния плода.

Несмотря на то, что допплерометрия в настоящее время является ведущим методом в оценке состояния плода, данные о его информативности существенно расходятся. Так, С. Гудмундссон [4] при ретроспективном анализе кровотока при гипотрофии плода констатировал его патологические изменения только в 56% наблюдений. Более надежные результаты были получены другими исследователями: по данным S. Campbell и соавт. [20], нарушение кровотока при гипотрофии плода при ретроспективном анализе отмечено в 68,5% случаев, а при проспективном - в 64,5%; по данным A. Fleisher и соавт. [26],-в 85,5 и 86% соответственно; по данным D. Arduini и соавт. [14],-в 74 и 75%; по данным А.Т. Бунина и соавт. [1], - в 87,6 и 87,6%; по данным Г.А. Григоряна [3]-в 95,9 и 88,9%. B.J. Trudinger и соавт. [36], H. Almstrom и соавт. [12], R.C. Pattinson и соавт. [31] расценивают измерение кровотока в артерии пуповины в качестве ценного метода при ведении беременных высокого риска. В то же время R.B. Beattie и соавт. [15] считают, что допплерометрия кривых скоростей кровотока в пуповинной артерии в качестве скрининговой методики не информативна при гипотрофии плода, а перинатальные потери не всегда связаны со снижением кровотока в артерии пуповины.

С учетом изложенногое, цель настоящего исследования состоит в уточнении значения автоматизированной кардиотокографии и ультразвуковой допплерометрии в диагностике состояния плода во время беременности.

Материалы и методы
Мы обследовали 114 женщин в III триместре беременности. Их возраст находился в пределах 19-38 лет. Из этих женщин самостоятельно родили 49 (43,7%), а кесарево сечение было произведено 64 (56,6%) женщин, причем в 53,1% случаев эта операция выполняялась по показаниям со стороны плода, в 40,6 % - по показаниям со стороны матери и в 6,3%-по показаниям со стороны матери и плода. В сроки 33-35 недель родили 13 женщин, 36-37 недель - 11, 38- 40 недель - 89, а после 40 недель - 1 женщина.

В зависимости от состояния новорожденных все женщины были разделены на 4 группы. В I группу вошли 60 женщин, родивших здоровых детей с массой тела 3350±458 г и ростом 50,4±1,9 см. Оценка по шкале Апгар у этой группы плодов на 1-й и 5-й минутах жизни составила 8-10 баллов. Во II группу вошли 18 женщин, родивших детей с начальными признаками ранней дезадаптации (легкий акроцианоз, снижение мышечного тонуса, тремор подбородка и конечностей, замедленная прибавка в весе, общая вялость). Масса детей родившихся у женщин этой группы, колебалась от 2095 до 3370 г (в среднем 2853±298 г), рост - от 43 до 54 см (в среднем 48±1,4 см). Оценка по шкале Апгар у этой группы новорожденных на 1-й и 5-й минутах жизни составила 7-9 баллов. В III группу вошли 26 женщин, родивших детей, состояние которых было расценено как средней тяжести: оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила 5-8 баллов, масса колебалась от 1389 до 3600 г (в среднем 2570±32 г), рост - от 36 до 52 см (в среднем 45±1,3см). В IV-ю группу вошли 10 детей; состояние 6 из них было тяжелым или крайне тяжелым (оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила 2-7 баллов). 2 плода из этой группы погибли антенатально, 1 - интранатально, еще ребенок умер на 2-е сутки после родов. Масса детей этой группы при рождении колебалась от 850 до 2360 г (1495±259 г), рост - от 36 до 47см (42±1,3 см).

Из всех обследованных нами плодов отставание в развитии отмечено у 18. Из них гипотрофия I степени имела место у 3, II степени-у 8 и III степени у 7. Внутриутробное инфицирование (пневмония) при рождении установлено у 12 детей. Важно отметить, что для анализа были отобраны только те пациентки, у которых процесс родов не оказал существенного влияния на состояние ребенка.

Для проведения кардиотокографии мы использовали автоматизированный антенатальный монитор (ААМ-04), созданный фирмой "Уникос" (Россия). Обычно регистрация кардиотокографии осуществлялась в течение 1 ч. После окончания исследования на дисплей монитора выводились все необходимые расчетные показатели, интегральный показатель состояния плода, кривая частоты сердечных сокращений плода (после устранения артефактов), базальная линия, отмечались также акцелерации и регистрировалась двигательная активность плода. При использовании данного монитора значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствует о здоровом плоде, значение от 1,1 до 2,0 - о начальных нарушениях его состояния, от 2,1 до 3,0 - о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 - о резко выраженном нарушении состояния плода. Основная отличительная особенность прибора состоит в том, что сон плода практически не влияет на конечный результат, а в сомнительных случаях прибор предлагает продлить исследование еще на 30 мин. Прогноз состояния новорожденных в наших наблюдениях был достоверен в течение первых 3 сут после рождения ребенка.

При проведении ультразвуковой допплерометрии мы измеряли кровоток в артерии пуповины (по возможности, как можно ближе к области пупочного кольца), в дуговых маточных артериях с обеих сторон и в средней мозговой артерии плода. Патологическим считали кровоток, снижающийсся в артерии пуповины или в одной из маточных артерий. В качестве пороговых значений кровотока для артерии пуповины брали значения систоло-диастолического отношения 2,8 в сроки более 32 нед; 3,0 в сроки 30-32 нед беременности и 3,2 в сроки 28-30 нед; для маточных сосудов пороговое значение систоло-диастолического отношения было 2,4, для средней мозговой артерии-4,4 [10].

Результаты
При анализе данных автоматизированной кардиотокографии были получены следующие результаты (табл. 1). Из 60 плодов I группы показатель состояния плода ниже 1,0 имел место в 55 случаях; у 54 плодов, родившихся с различными нарушениями состояния, показатель состояния плода выше 1,0 отмечался в 49 наблюдениях. Таким образом, специфичность и чувствительность кардиотокографии, по нашим данным, составили 91,7% и 90,7% соответственно (в среднем 91,2%). При этом точность диагностики начальных нарушений состояния плода была не очень высокой и равнялась 56,5%; в то же время правильность установления выраженных и резко выраженных нарушений его состояния оказалась значительно выше, составив соответственно 72,7% и 77,8%. В среднем точность диагностики состояния плода по группам равнялась 74,7%.

Важно отметить, что в случаях, когда показатель состояния плода был больше 3,0, все дети находились в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а практически все диагностические ошибки распределялись между соседними группами. Как видно из табл. 1, лишь в 2 случаях (при показателе состояния плода выше 2,0) дети родились в удовлетворительном состоянии. Также важно отметить, что ни в одном случае, когда показатель состояния плода был ниже 2,0, не родилось ни одного ребенка в тяжелом состоянии. Все это указывает на достаточно высокую надежность данной методики расчета кардиотокографии.

В табл. 2 представлены результаты анализа данных, полученных при ультразвуковой допплерометрии. Из нее видно, что хотя допплерометрия и уступает кардиотокографии в точности диагностики нарушения состояния плода, она имеет достаточно высокую информативность. Так, точность прогноза рождения здорового плода составила 65,5%, а точность прогноза, касающегося различной выраженности отклонений в его состоянии-83,3% (в среднем - 76,4%).

Результаты одновременного анализа данных кардиотокографии и ультразвуковой допплерометрии представлены в табл. 3. Следует отметить, что при одновременном использовании этих двух методов возможны ситуации, когда и тот и другой указывают на отсутствие или наличие какой-либо патологии со стороны плода; кроме того, возможны разночтения в показателях этих методов.

Определенный практический интерес представляет оценка информативности этих методов при гипотрофии и внутриутробном инфицировании плода. Детей с внутриутробным инфицированием родилось 12. Можно утверждать, что кардиотокография высокочувствительна к данной патологии. В 11 (91,7%) из 12 случаев данные кардиотокографии указывали на нарушения состояния плода различной выраженности. Что касается допплерометрии, приходится констатировать, что применение этого метода оказалось вообще неинформативным при внутриутробной пневмонии плода. Так, из 12 детей, у которых после рождения отмечалась эта патология, нарушениями плацентарного кровотока характеризовалось только 4 (33,3%) случая. Несколько более высокая информативность автоматизированной кардиотокографии по сравнению с допплерометрией отмечалась и при гипотрофии плода. Так, из 18 плодов с внутриутробной задержкой развития патологические изменения на кардиотокографии констатированы в 15 (83,3%) наблюдениях, в то время как при допплерометрии они установлены в 13 (72,2%) случаях.

Важно также, что для группы с результатами кардиотокографии, указывавшими на патологию, и нормальными данными плацентарного кровотока было несколько наблюдений с резко повышенным кровотоком в средней мозговой артерии. Во всех этих случаях дети родились с различной степенью нарушения их состояния, вплоть до тяжелого. Эти данные согласуются с мнением других авторов, указывающих на необходимость учитывать не только плацентарный кровоток, но и проводить мониторинг мозгового кровотока плода [4, 11].

Обсуждение
Анализ полученных данных показал высокую информативность автоматизированной кардиотокографии в оценке состояния плода. Компьютерная обработка данных кардиотокографии является единственным способом устранения субъективизма и низкой воспроизводимости анализа кардиотокограмм [17]. В прежних публикациях мы проводили сравнительный анализ между ручным и автоматизированным расчетом кардиотокографии [6] и показали, что автоматизированный расчет оказывается более точным из-за отсутствия субъективности при расшифровке кардиотокографии.

В последнее время в литературе появились сообщения о попытках создания автоматизированных систем анализа кардиотокограмм и оценки их информативности. Важно отметить, что основным этапом при любой автоматизированной обработке данных кардиотокографии является определение базального ритма, так как подсчет акцелераций и децелераций-основных параметров кривой - основан на точном знании его уровня [17,18]. Этой проблемой много занимался H.P. van Geijn и соавт. [18]. В одной из последних работ эти авторы склонились к мысли о необходимости визуального контроля за автоматизированным определением базальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода. В работах J. Bernardes и соавт. [16] приводится оценка данной [18] компьютерной системы анализа кардиотокографии на основе автоматического анализа и последующей визуальной коррекции базальной ЧСС, которую должен определять независимый эксперт, не заинтересованный в конечном результате. Однако даже такой подход к анализу кардиотокографии не исключает ошибочных заключений. Дело в том, что в 30% случаев отмечаются существенные расхождения в установлении уровня базального ритма при его определении различными экспертами [13]. Преимуществом используемого нами прибора является то, что базальная частота сердечных сокращений определяется достаточно точно и не требует дальнейшей визуальной коррекции.

Несомненный практический интерес представляет сравнительная оценка информативности использования различных компьютеризированных систем в оценке состояния плода. Так, J. Bernardes и соавт. [16], используя для анализа кардиотокографии адаптированные критерии FIGO [33], установили, что при делении мониторных кривых на 3 группы (норма, подозрение на патологию, патология) чувствительность и специфичность методики составили соответственно 83 и 80% (в среднем 81,5%).

Аналогичное исследование было проведено группой авторов по оценке информационной значимости приборов Sonicaid 8000 и 8002 (Oxford Intr. Ltd.). Е. Guzman и соавт. [27], проанализировав результаты обследования 38 плодов с задержкой внутриутробного развития, установили, что чувствительность различных индексов этой системы по отношению к pH < 7,20 варьировала от 87,5 (7/8) до 100% (8/8), а специфичность составила 73,3% (22/30). G. Rizzo и соавт. [32] при обследовании 45 плодов с задержкой внутриутробного развития, разрешенных путем кесарева сечения, установили что компьютерный анализ кардиотокографии позволяет пренатально идентифицировать ацидемию (pH < 7,21) с чувствительностью 61,9% и специфичностью 91,6% (средняя точность 72,8%). А. Vintzileos и Е. Guzman [37] продемонстрировали, что использование компьютеризированной кардиотокографии дает возможность исключить ацидемию в 80% случаев, констатировать предацидемию в 100% и ацидемию в 62% (средняя точность дифференцированной оценки состояния плода 80,7%). P. Nielsen и соавт. [30] оценили информативность собственной системы у 50 плодов по отношению к pH < 7,15. Чувствительность и специфичность этой системы, по их данным, составили соответственно 69 (11/16) и 94% (32/34) и в среднем - 81,5%. L. Chung и соавт. [22], также в качестве пороговой величины выбрав pH<7,15, в 73 случаях отмечали чувствительность и специфичность своей системы, равную, соответственно, 87,5% (7/8) и в 75% (49/65), в среднем - 81,2%.

В заключение нельзя не отметить определенные преимущества используемой нами системы по сравнению с другими методами компьютерного анализа кардиотокографии. Во-первых, ее применение позволяет проводить оценку состояния плода по четырем (норма, начальные, выраженные и резко выраженные нарушения), а не по трем (норма, "подозрительное" состояние, патология) группам, как это делают практически все исследователи. Во-вторых, она дает на 10-15% более надежные результаты в оценке состояния плода по сравнению с компьютерными системами, используемыми другими авторами. В-третьих, ее использование позволяет проводить поправку на сон, что оказывается необходимым в 12-15% случаев для избежания ложноположительных результатов. В-четвертых, если другие авторы при применении автоматизированных систем дают только качественную оценку состояния плода (с делением на 3 группы), то использованный нами прибор позволяет, помимо качественной (с подразделением плодов на 4 группы) оценки, давать еще и количественную оценку в числовом выражении (от 0 до 4), а тем самым отслеживать плавное изменение состояния плода (от нормы до резко выраженного его страдания).

Таким образом, на наш взгляд, основными преимуществами используемой нами автоматизированной системы анализа данных кардиотокографии являются:

более высокая информативность по сравнению с традиционными методами анализа кардиотокографии;
полная автоматизация обработки получаемой информации;
унификация результатов и отсутствие субъективизма при анализе кардиотокографии;
практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат;
в сомнительных случаях (15-20%) на мониторе выдается рекомендация о необходимости продлить исследование;
неограниченно долгое хранение информации и ее воспроизведение в любой момент;
уменьшение затрат времени на проведение исследования;
использование в любом родовспомогательном учреждении, в том числе и на дому, без непосредственного участия медицинского персонала;
возможность воспроизвести данные и мониторные кривые на обычной писчей бумаге.
При анализе данных одновременного использования компьютеризированной кардиотокографии и допплерометрии необходимо отметить, что первый метод обладает значительно большей информативностью при оценке состояния плода во время беременности. Тем не менее, как показывают наши исследования, допплерометрия может оказать определенную помощь в повышении точности диагностики, особенно при одновременном использовании кардиотокографии. Так, в частности, совпадение результатов кардиотокографии и допплерометрии практически в 100% случаев свидетельствует о наличии здорового плода или нарушении его состояния. При расхождении данных, полученных на основе этих методов, предпочтение при постановке диагноза следует отдавать автоматизированной кардиотокографии в связи с ее большей информативностью.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что компьютеризированная кардиотокография в настоящее время является наиболее надежным методом оценки состояния плода во время беременности. Ультразвуковая допплерометрия уступает ей по информативности, однако для повышения точности диагностики целесообразно одновременное использование двух этих методов исследования.

Литература
Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Диагностические возможности допплерометрии при синдроме задержки развития плода // Акуш. и гинекол. - 1989. - N12. - С. 41-44.
Готье Е.С., Логвиненко А.В., Филимонова Н.А. Значение кардиотокографии в оценке выраженности гипоксии плода во время беременности // Акуш. и гинекол. - 1982. - N1. - С. 9-12.
Григорян Г.А. Прогнозирование развития гестозов и внутриутробной задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрии / Дис. канд. мед. наук. - М., 1990.
Гудмунссон С. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Уз. диагн. в акуш., гинекол., перинат. - 1994. - N1. - С. 15-25.
Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Сигизбаева И.К. Значение некоторых новых принципов расчета и анализа кардиотокограмм в оценке состояния плода во время беременности // Акуш. и гинекол. - 1983. - N10. - С. 38-41.
Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время беременности// Уз. диагн. в акуш., гинекол., перинат. - 1994. - N2. - С. 87-95.
Ибрагимова Т.А., Алимандрова Д.Ф., Рейтман Л.Я. Диагностическая ценность показателя состояния плода кардиотокограммы для прогноза состояния новорожденного // Азерб. мед. журн. - 1989. - N12. - С. 23-25.
Кулаков В.И., Зарубина Е.Н., Кузин В.Ф., Ильина Н.Д. Диагностическая значимость кардиомониторинга у женщин с угрозой развития дистресса плода // Акуш. и гинекол. - 1994. - N6. - С. 24-27.
Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. - М., 1998.
Розенфельд Б.Е. Комплексная диагностика состояния плода во время беременности / Дис. канд. мед. наук.
Розенфельд Б.Е. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности // Ультразвуковая диагностика. - 1995. - N.3. - С. 21-26.
Almstrom H., Axelson O., Chattinghius C. еt.al. Comparison of umbilical artery velocimetry and cardiotocography for surveillance of small for geastional fetuses, Lancet, 1992, v. 340, p. 936-940.
Arduini D., Rizzo G., Piana G. et al. Computerized analysis of fetal heart rate: Description of the system (2CTG) / J. Matern. Fetal Invest., 1993, v. 3, N3, p.159-163.
Arduini D., Rizzo G., Romanini C., Mancuso S. Uteroplacental blood velocity waveforms as predictors of pregnancy induced hypertension // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol., 1987, N 26, p. 335-341.
Beattie R.B., Dornan J.C. Antenatal screening for intrauterine growth retardation using umbilical artery Dopper ultrasound // Br. Med. J., 1989, v. 6674, N 298, p. 631-635.
Bernardes J., AyresAdeACampos D., CostaAPereira A., PereiraALeite L., Carrido A. Objective computerized fetal heart rate analysis // Int. J. Gynecol. Obstet., 1998, v. 62, p. 141-147.
Bernardes J., CostaAPereira A., AyresAdeACampos D., van Geijn H.P., PereiraALeite L. Evaluation of interobserver agreement of cardiotocograms // Int. J. Gynecol. Obstet., 1997, v. 57, p. 33-37.
Bernardes J., CostaAPereira A., AyresAdeACampos D., van Geijn H.P., PereiraALeite L. A more objective fetal heart rate baseline estimation // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1996, v. 103, p. 714-715.
Borgatta L., Shrout P.E., DivonM.Y. Reliability and reproducibility nonstress test readings // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1998, v. 159, N. 3, p. 554-558.
Campbell S., Pearce J.M.F., Hackett G. et. al. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: an early screening test for high risk pregnancies // Obstet. Gynecol, 1986, v. 68, p. 649-653.
Cheng L.C., Gibb D.M.F., Ajayi R.A., Soothill P.W. A comparison between computerized (mean range) and clinical visual cardiotocographic assessment // Brit. J. Obstet. Gynaec., 1992 Oct., v. 99, N10, p. 817-821.
Chung T.K.H., Mohajer M.P., Yang Z.J., Chung A.M.Z., Sahota D.S. The prediction of fetal acidosis at birth by computerized analysis of intrapartum cardiotocography// Br. J. Obstet. Gynaecol., 1995, v. 102, p. 454-460.
Dawes G.S., Lobb M., Moudlen M, Redman C.W.G., Wheller T. Antenatal cardiotocogram quality and interpretation using computers // Brit. J. Obstet. Gynaec., 1992 Oct., v. 99, N 10, p. 791-798.
Dawes G.S., Redman C.W.G., Smith J. Improvements in the registration and analysis of the fetal heart rate records at the bedside // Brit. J. Obstet. Gynaec., 1985, v. 92, p. 317-325.
Fischer W.M., Stude I., Brandt H. A suggestion for evaluation of the antepartal cardiotocogram // Zeitschrift/ Geburt. Perinatol/, 1976, Bd. 180, S. 117-123.
Fleischer A., Schulman H., Farmakides G., et.al. Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with hypertension // Am. J, Obstet. Gynecol., 1986, v. 154, p. 806-813.
Guzman E., Vintzileos A., Martins M., Benito C., Houlihan C. The efficacy of individual computer heart rate indices in detecting acidemia at birth in growth-retarded fetuses // Obstet. Gynecol., 1996, v. 87, p. 969-974.
Kariniemi V., Ammala P. Short-term variability of fetal heart rate in pregnancies with normal and insufficient placental function // Am. J. Obstet. Gynecol., 1981, v. 139, p. 33-37.
Mantel R., vanAGeijn H.P., Ververs I.A., Copray F.J. Automated analysis of near-term antepartum fetal heart rate in relation to fetal behavioral states: the Sonicaid System 8000 [comments] // Am. J. Obstet. Gynecol., 1991 Jul., vol. 165, N1, p. 57-65; Comment in: Am. J. Obstet. Gynecol., 1992 Dec., v. 167, N 6, p. 1912-1914.
Nielsen P.V., Stigsby B., Nickelsen C., Nim J. Computer assessment of the intrapartum cardiotocogram. II. The value of compared with visual assessment // Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1988, v. 67, p. 461-464.
Pattinson R.C., Norman K., Odendaal H.J. The role of Doppler velocimetry in the management of high risk pregnancies // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994, v. 101, p. 114-120.
Rizzo G., Sonnino A., Pietropolli A. et al. An approximate entropy of fetal heart rate index of fetal acidosis in growth retardation // J. Matern. Fetal Invest., 1993, v. 3, N 3, p. 192-195.
Rooth G., Huch A., Huch R. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO news // Int. J. Gynecol. Obstet., 1987, v. 25, p. 159-167.
Stigsly B., Nielsen P.V., Docker M. Computer description and evaluation of cardiotocograms: A review // Eur. J. Obstet. Gynceol., Reprod. Biol., 1986, v. 21, N 2, p. 61-86.
Tatsumura M., Kato K., Takekchi K., Jto T., Molda K. Evaluation of non-stress test by FHR automated analysis // Acta Obstet. Gynecol. Japan., 1986, v. 38, N 9, p. 1503-1507.
Trudinger B., Cook C. et.al. Fetal umbilical artery velocimetry waveforms and subsequent neonatal outcome // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1990, v. 97, p. 797-803.
Vintzileos A.M., Guzman E.R. The role of antepartum computerized fetal heart rate assessment in predicting fetal pH // Ultrasound Obstet. Gynecol., 1993, v. 3, Suppl 1, p. 5.

Источник: www.medison.ru

Раздел
"Гинекология,акушерство и неонаталогия"

 Поставщики:

 Всего в разделе

 Обзоры по теме

25.01.07  Что важно знать при выборе инкубатора и реанимационной системы для выхаживания новорожденных  

28.04.03  ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ, РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ  

 Публикации по теме >>

 Объявления >>

 Частные объявления >>

 Книги по теме (всего 114)

Применение полупроводниковых лазеров в оперативной гинекологии. Медицинская технология. NФС-2007/032.  

Беременность. Роды. Первый год жизни: Вопросы и ответы.  

"Тяньши" и здоровье женщины.