комплексное ультразвуковое исследование молочных желез.

Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский.
Кафедра УЗД РМАПО, Центральная поликлиника,
Москва, Россия.

Введение
В последнее десятилетие наряду с рентгеновской маммографией в практическом здровоохранении успешно применяется эхографическое исследование молочной железы. Неодинаковый уровень технического оснащения аппаратов начала 80-х и конца 90-х годов обусловливает возможность решения различного объема диагностических задач. Мы не будем обсуждать опыт применения низкочастотных датчиков для исследования молочных желез, тем более, что в ряде стран введено ограничение на применение этих датчиков при исследовании молочных желез [1]. Речь пойдет только о периоде разработки датчиков с частотой 5 МГц, когда появляется термин "ультразвуковая маммография". В связи с этим остановимся на аспекте проведения ультразвукового исследования молочных желез.

Ультразвуковые датчики
Согласно данным экспериментальных работ проведенных группой физиков-акустиков, частота датчиков ниже 5 МГц не позволяет четко дифференцировать здоровые и патологически измененные ткани молочных желез [1-3]. Размеры молочных желез у женщин различного возраста и физиологического статуса весьма варьируют. Можно лишь условно говорить о некой усредненной национальной норме размеров молочных желез. Так, например, на основании исследований японских авторов средняя толщина железы ( расстояние от поверхности датчика до уровня грудных мышц) на фоне небольшой компрессии датчиком составляет 17,5±4,4 мм [4]. Средние размеры молочных желез европейских женщин составляют 200-300 см3 [5]. Поэтому не случайно, что в Японии, с появлением высокочастотных ультразвуковых датчиков, метод эхографии стал использоваться при скрининговых осмотрах женщин [6, 7]. В связи с вариабельностью размеров молочных желез у многонационального населения в странах Европы, Америки и России метод ультразвуковой маммографии не получил такой высокой диагностической оценки. В то же время, положительный опыт применения ультразвуковой маммографии при скрининговых осмотрах женского населения накоплен и в этих странах [8].

Для полноценной эхографии молочных желез необходим набор ультразвуковых датчиков. Минимальным требованием к прибору для исследования молочных желез является наличие короткофокусного линейного датчика 5,0 МГц. Однако эта разрешающая способность недостаточна для детализации выявленных изменений - для этих целей используют датчики с более высокой резонансной частотой. Ультразвуковые аппараты последнего поколения оснащены специализированными малогабаритными высокочастотными датчиками 7,5-15 МГц с динамической фокусировкой. В этих датчиках сочетается высокая разрешающая способность и лучшая контрастность при уменьшении зернистости получаемого изображения. Крупная зернистость может маскировать мелкие структуры органов и тканей. В то же время, из-за небольшой глубины сканирования датчики с частотой 10 МГц и выше используются только в дополнение к датчикам 5-7,5 МГц [9, 10].

Помимо правильного подбора частоты необходимо уделять внимание конфигурации рабочей поверхности ультразвукового датчика. Для обеспечения тесного контакта между кожей и поверхностью датчика предпочтительнее использование линейных и конвексных датчиков (со сглаженной кривизной его рабочей поверхности). Для оценки состояния молочных желез используются специализированные ультразвуковые датчики с водной насадкой. Сочетание в этих датчиках возможности УЗИ с водной насадкой приобретает особое значение при анализе состояния передних отделов молочных желез (кожных покровов и подлежащих мягкотканых структур).

Методика осмотра. В-режим
Эхография молочных желез делает необходимым соблюдение единой методики исследования. При этом осматриваются все отделы молочных желез, начиная от границы с мягкими тканями передней грудной стенки и заканчивая околососковой областью.
Ультразвуковой датчик перемещается радиарно, захватывая соседние сегменты верхних и нижних квадрантов молочных желез.

При осмотре околососковой области контактный гель должен заполнять пространство между выпуклой частью соска и поверхностью датчика. Только таким образом удается избежать попадания воздуха между датчиком и кожей молочной железы. Если визуализация позадисосковой области затруднена в связи с появлением боковых акустических теней позади соска, осмотр этой области осуществляется из так называемых косых проекций. При этом УЗ-сечения проходят не через сосок, а под наклоном в околоареолярной зоне. Ультразвуковая маммография предполагает осмотр обеих молочных желез. Основная задача ультразвуковой маммографии - выявление злокачественных заболеваний молочных желез. В связи в этим необходимо помнить, что нередко первым клиническим проявлением рака молочных желез могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поэтому, очевидно, ультразвуковая маммография включает обязательную ультразвуковую оценку состояния регионарных зон лимфооттока.
Для удобства эхографической оценки выделяют следующие зоны осмотра регионарных лимфатических узлов молочных желез:

надключичную зону от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы;
подключичную зону - от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области;
подмышечную зону - от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной впадины.
Нередко проводится ультразвуковая оценка загрудинных лимфатических узлов. При этом осмотр осуществляется через межреберные промежутки в месте прикрепления ребер к грудине. Однако эхографический обзор загрудинного пространства затруднен, поэтому точность УЗИ этого региона зависит от размеров искомых лимфатических узлов, степени их "прикрытости" грудиной, а также расстояния между ребрами. Отсутствие видимых при УЗИ загрудинных лимфатических узлов не всегда отражает истинное положение вещей.

В конце ультразвуковой маммографии заполняется протокол описания. Эхографическое заключение базируется на основании данных, полученных во время динамического исследования в режиме реального времени и статических эхограмм. В связи с этим протокол заключения заполняется непосредственно после проведенного УЗИ. Описание статических эхограмм, а также консультация "чужих" эхограмм не правомочно.

Протокол УЗИ при маммографии
Протокол УЗИ при маммографии включает несколько обязательных пунктов:

оценку тканей, формирующих молочных железы;
степень четкости дифференциации тканей, формирующих молочные железы;
состояние паренхимы и млечных протоков;
наличие образований или участков (зон) с нарушенной эхоархитектоникой;
эхографическое описание выявленнах изменений в соответствии с отнесением их к диффузным или очаговым формам поражения молочных желез.
В завершение протокола УЗИ проводится краткая характеристика выявленных изменений молочных желез с отнесением их к одному из приводимых ниже заключений:

Патологических изменений не выявлено. Найденные эхографические изменения отражают доброкачественную возрастную перестройку.
Диффузные доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез.
Диффузные изменения молочных желез неопределенного характера.
Эхографичекая картина типичной кисты (рис. 3).
Объмное образование молочной железы с признаками отграниченного типа роста (фиброаденома ?). Для исключения злокачественной природы выявленных изменений показана морфологическая верификация.
Объмное образование молочной железы с признаками инфильтративного типа роста. Полученные данные характерны для злокачественного поражения. Показана морфологическая верификация (cito!) (рис. 4а, б).
Выявленные изменения носят неопределенный характер.
Неопределенный характер выявленных при УЗИ изменений молочных желез требует проведения дополнительных методов исследования (пункция, рентгеновская маммография).

Оценка кровоснабжения молочных желез
УЗ-аппаратура последнего поколения оснащена возможностью проведения комплексного ультразвукового исследования, состоящего из серошкальной и сосудистой эхографии молочных желез, а также трехмерной пространственной реконструкции. Проводить исследование кровоснабжения молочных желез можно при использовании черно-белых и цветокодированных методик. Среди них выделяют:

постоянноволновую допплерографию;
импульсную (спектральную) допплерографию;
цветовое допплеровское картирование (ЦДК);
энергетический допплер (ЭД).
В стадии экспериментальных исследований находится малораспространенная методика цветокодированной оценки кровотока - метод максимальной энтропии - МЕМ. Учитывая уникальность этой ультразвуковой аппаратуры, мы не останавливаемся на нюансах ее проведения [11].

При анализе кровотока необходимо помнить, что кровоснабжение молочных желез зависит от:

возраста пациентки;
гормонального статуса;
индивидуальных особенностей строения кровеносной системы желез;
периферического артериального давления;
от выраженности склероза паренхиматозных артерий и артериол и др.
Постоянноволновая допплерография предполагает использование допплеровских частот 5-7,5-10 МГц. Причем, чем выше частота допплеровского излучения, тем больше количество выявленных сосудов. Для данного вида исследования используют штифтовые датчики-зонды. Проводится сопоставление сосудистой анатомии симметричных участков правой и левой молочных желез.

Оценке главным образом подвергаются латеральные и медиальные ветви питающих грудных артерий. Одним из главных недостатков данного метода является "слепой" поиск сосудов, так как датчик не позволяет одновременно воспроизводить серошкальное изображение. Для преодоления этой проблемы часто постоянноволновая допплерография молочных желез сочетается с серошкальным УЗИ. Еще одним недостатком постоянноволнового Допплера является длительность проведения исследования. Результаты постоянноволновой допплерографии послужили основой для других методик оценки органного кровотока молочных желез.

Применение импульсного Допплера позволило производить количественную оценку показателей кровотока. Для получения наилучших данных о скоростях протекания крови по сосудам в каждом случае необходимо корректировать направление допплеровского угла. При малых размерах сосудов не всегда возможно подобрать оптимальные условия для оценки кровотока. В связи с невозможностью стандартизации условий получения данных о скорости протекания крови по различным сосудам, а также из-за конструктивных отличий УЗ-аппаратуры наиболее объективными являются так называемые угол-независимые (A/B, IR, IP, IA) показатели кровотока.

Одна из особенностей кровотока в молочных железах - наличие сосудов как с высокими, так и низкими скоростями протекания крови. В связи с этим для полноценного исследования всех сосудов молочных желез необходимо использовать комплексное ультразвуковое исследование. Применение цветокодированных методик как в дуплексном, так и в триплексных режимах позволяет улучшить выявление сосудов молочных желез.

При УЗИ сосудов молочных желез можно оценить:

число сосудов;
параметры спектрального Допплера (RI, A/B соотношение, PI);
величину и число отдельных цветовых пятен в одной опухоли;
вид и характеристики параметров самой допплеровской кривой;
сравнить кровоснабжение в здоровой и пораженной молочных железах.
Для исследования периферического кровоснабжения молочных желез оценивают состояние медиальных и латеральных ветвей приводящих грудных артерий. Для получения данных о кровотоке в медиальных грудных артериях датчик помещают во 2-е или 3-е межреберье рядом с грудиной. Для получения информации относительно латеральной группы грудных артерий датчик перемещают по латеральной грудной линии от 2-го до 6-го межреберья (рис. 6). Проблемой оценки нормального кровотока в сосудах молочных желез занимались как зарубежные, так и отечественные авторы [12, 13].
При выявлении объемного образования или другого вида патологического процесса в молочных железах, дополнительно оценивается кровоток в этой зоне по сравнению с симметричным участком здоровой железы.

Как нормальные сосуды паренхимы, так и сосуды, образовавшиеся в результате неоангиогенеза, имеют очень маленький просвет и соответственно скорости. В связи с этим для оценки таких сосудов наиболее эффективна методика энергетического Допплера. После того как сосуды выявлены, определяется их количество и проводится спектральная оценка. Полученные результаты соотносятся с данными о контрлатеральной молочной железе.

В литературе приводятся различные показатели скоростей кровотока в сосудах доброкачественных и злокачественных опухолей. Большинство авторов подчеркивают более высокие показатели средней систолической скорости при злокачественных опухолях (17,6 см/сек) по сравнению с доброкачественными (13,9 см/сек) [14].

Данные относительно величины индекса резистентности (IR) сосудов злокачественных опухолей - разноречивы. Ряд исследователей настаивают на характерных для рака молочных желез высоких показателях IR [14, 15]. Другая группа специалистов свидетельствует о низких цифрах IR при злокачественных поражениях молочных желез [16, 17]. Различия данных могут быть объяснены большой вариабельностью гистологического и соответственно сосудистого строения злокачественных опухолей молочных желез (рис. 7). Кроме того, необходимо знать, что процессы сосудообразования возникают не только на фоне злокачественного поражения, но характерны и для дисгормональных, аутоиммунных и воспалительных изменений.
Согласно данным J. Folkman [18, 19], один из наиболее значимых критериев злокачественности - сосудистая асимметрия молочных желез. Патологические опухолевые сосуды характеризуются неравномерностью калибра, извитостью хода, лакунообразными расширениями. В связи с этим для выявления этих критериев возлагаются большие надежды на методику пространственной трехмерной реконструкции.

С учетом вышеизложенного можно сказать, что черно-белые и цветокодированные допплеровские методики, а также трехмерная пространственная реконструкция обогатили диагностическую информацию УЗИ. Однако до тех пор, пока не станет возможной стандартизация аппаратуры и методик исследования, решающим в дифференциальной диагностике злокачественной и доброкачественной патологии молочных желез при комплексном УЗИ продолжает оставаться серошкальная эхография. Чувствительность и специфичность УЗ и ЦДК 90/80 и 82/75 соответственно [14].

Литература
Leutch W. Teaching atlas of breast ultrasound. Thieme, Stuttgart, 1992.
Teubner J., van.Kaick G., Junkermann H. 5 MHz realtime-sonographie der brustdruse. Tail 1: Geratetechnische untersuchungen Radiologe 25, 1985, pp.449-456.
Pirschel J. Ultrasound examination of the breast - diagnostic information related to mammography. Frontiers Cur. Radiol.V.5. Berlin, 1987 p.137-167.
Furuta T., Miya K., Saji S. Significance of Ultrasonic breast examination using hand-held transducer.Jpn J.Med Ultrasonics V.20-N.10, 1993.
Goumot P. Le sein: Son image.Ed by Vigot 1993.
Kobayashi T. Screening of breast cancer by echography in cancer detection center. In Jellins, J., Kobayashi T(eds) Ultrasonic examination of the breast. Whiley, New York, 12983(299-300).
Wagai T., Tsutsumi M. Screening of breast cancer by echography. In Ultrasound and cancer. Excerpta Medica, Amsterdam, 1983(315-322).
Demeter J., Balogh I., Kutas P. The role of ultrasonography in the breast screening program. ECR-97 March 2-7, Vienna, Austria.
Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование молочных желез/В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. 1996, Издво Видар.- С. 331-371.
Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас. Стром, 1997.
Sohn C. Analysis of the relationship between the degree of blood supply and biological characteristics of breast tumors with the MEM color system. In Madjar H. "Breast ultrasound update". Basal Karger; 1994, p. 313-318.
Сандриков В.А., Фисенко Е.П. Оценка скорости кровотока в сосудах молочной железы при ее опухолевом поражении//Вестник Российской Академии медицинских наук. - 1998.-N6. - С. 49-52.
Barta М., Barta J.R., Kiralu I. et al. Normal blood flow values of healthy volunteers determined by color Doppler imaging. Scientific programme and abstracts sup.1 to Vol.9 European Radiology, 1999.
Blohmer J., Oellinger H., Schmidt C. et al. Comparison of various imaging methods with particular evaluation of color doppler sonography for planning surgery for breast tumors. Arch Gynecol Obstet 262: 159-171, 1999.
Delorme S., Zuna I., Huber S. et al. Farb Doppler sonographie bei mammatumoren: Quantifizierung durch computergestutzte verfahren.Tumordiagn Ther 16:180-186.
Sohn C., Blohmer J.pU. Mammasonographie Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1996.
Cosgrove D. Doppler competes for breast evaluation role. Diagn Imaging 8:40-41.
Folkman J.,Watson K., Ingber D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 339:58-62, 1989.
Folkman J. How is blood vessel grows regulated in normal and neoplastic tissue? G.H.A. Clowes Memorial Award Lecture. Cancer Res 46:467-473, 1986.

Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез.

Раздел
"Общая хирургия"

Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез.

Раздел "Общая хирургия"

Раздел
"Общая хирургия"