доказательная медицина в диагностике и лечении бронхиальной астмы

Алла Николаевна Цой
Владимир Владимирович Архипов
ММА им. И.М. Сеченова
Александр Григорьевич Чучалин
НИИ пульмонологии МЗ РФ

Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Предложенная в начале 90-х годов концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного [2]. Подобный подход позволяет снизить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также уменьшить расходы на здравоохранение и использовать сэкономленные средства для претворения в жизнь социально ориентированных медицинских проектов [2].

Прошло почти 10 лет с появления первого международного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) – GINA [1]. Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на условия и особенности отечественной системы здравоохранения [4]. Подобные руководства подновым углом рассматривают вопросы

обучения и самообразования практических специалистов, стимулируют отказ от недостаточно эффективных методов диагностики и лечения, повышая уровень медицинской помощи больным БА.

Стандарты и протоколы по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и стационаров, врачи скорой помощи) и посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических сведений, отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию – предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.

Первые руководства по клинической практике [1, 3] строились по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной медицины, на наш взгляд, более перспективно и в дальнейшем обещает стать стандартом при подготовке клинических руководств.

Цель настоящего обзора – ознакомить практических врачей с результатами использования концепции доказательной медицины (ДМ) на примере рекомендаций по лечению больных БА. При этом обоснование каждой из рекомендаций проводится с учетом уровня доказательности – в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.

Удобным механизмом, который позволяет специалисту легко оценить качество клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х годов рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используется понятие "уровень доказательности". Обычно выделяют от 3

до 7 уровней доказательности [19], при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается римскими цифрами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение [11].

К уровню I в ДМ принято относить хорошо разработанные, крупные рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета_анализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований [2]. Небольшие рандомизированные контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты не удалось изза малого числа больных, включенных в исследование) относят к II уровню доказательности, а исследования "случай–контроль" и когортные исследования – к II или III уровню. Наконец, данные отчетов экспертных групп или консенсусов специалистов принято относить к III или IV уровню [2].

В зависимости от мнения составителей (национальные общества ДМ, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным рандомизированным двойным слепым плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.

В системе ДМ отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг – степень убедительности рекомендаций (обозначается латинскими буквами). Рейтинг (уровень) рекомендаций в англоязычной литературе трактуется как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом уровень рекомендаций, вытекающих из исследований I уровня, обозначается как А, II уровня – В и т.д. Кроме того, к рекомендациям уровня В относятся экстраполяции исследований I уровня доказательности, а рекомендации уровня С строятся как на основании исследований III уровня, так и на экстраполяциях исследований I и II уровней.

Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровням D и E, представляются недостаточно доказанными [2, 11].

В настоящем обзоре была принята система оценки клинических исследований, предложенная канадскими специалистами [8]. При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня авторы также опирались на мнение экспертов Великобритании и Канады [7, 18, 25].

Общие принципы лечения БА в амбулаторных условиях

БА характеризуется значительной вариабельностью тяжести своего течения. Поэтому для терапии БА в конце 80-х годов был предложен ступенчатый терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) [1].

Первоначально было принято выделять 4 степени тяжести БА [1, 3], но впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с очень тяжелым течением БА, у кого адекватный контроль достигается только при применении пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) [8]. К этой группе относят также пациентов с "трудной (тяжелой) астмой" (аспириновый вариант БА, ГКС_зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) [10]. Общий алгоритм лечения БА приводится на рис. 2. Он включает диагностический этап, выбор схемы первоначального лечения, подбор долговременной терапии заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [1], эффективность терапии оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения .Диагностика и клиническая оценка БА

Для подтверждения диагноза БА и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) [25]. Согласно рекомендациям [1, 3] (D), к диагностическим критериям, специфичным для БА, относятся:
– увеличение ОФВ1 > 12% через 15 мин после ингаляции бета2-агониста;
– увеличение ОФВ1 > 20% после 10–14 дней лечения преднизолоном;
– значимая спонтанная вариабельность ОФВ1.

При оценке ОФВ1 и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале – на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) [3].

Для установления диагноза БА также можно использовать бронхопровокационный тест с метахолином (С) [8].

Когда проведение спирометрии или бронхопровокационного теста невозможно, следует оценить вариабельность бронхообструкции при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях – вариабельность >20% может указывать на наличие БА (В) [8].

В целом тяжесть симптомов астмы коррелирует со степенью чувствительности больного к аллергенам [1], хотя у многих пациентов аллергия не играет ведущей роли в течении заболевания. Следует помнить, что увеличение объема медикаментозной терапии не должно заменять меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами (С) [1]. Больным БА следует строго воздерживаться от курения (В) [25] и избегать контакта с табачным дымом (С) [1].

Больным БА следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе (С) [8], но до сих пор не имеется достаточных данных об эффективности применения для этих целей увлажнителей и средств очистки воздуха (С) [8].

Все взрослые больные с впервые выявленной БА должны проходить обследование для исключения профессионального характера заболевания (В) [5, 8].

Обучение пациентов – обязательный компонент лечения астмы (А) [3]. Целью обучения является контроль за течением заболевания и выбор правильного поведения больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием. Программа обучения должна строиться не только на ознакомлении больных с соответствующей литературой (А), обучение больных необходимо проводить при каждой встрече медицинских работников с пациентами (В) [8], что требует хорошего контакта между медицинским работником и обучаемым (С) [3]. Наиболее удобные и информативные средства контроля за эффективностью лечения – наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (А) и определение потребности в бронхолитиках (А) [2, 15]; это возможно, если пациент ежедневно фиксирует показатели ПСВ и симптомы своего заболевания в виде дневника (А) [8]. Постоянный мониторинг ПСВ может быть полезен у некоторых пациентов, особенно у больных со сниженным восприятием бронхообструкции (С) [8].

Для улучшения контроля БА для каждого пациента должен составляться письменный индивидуальный план лечения, основанный на самооценке симптомов (В) [3].

В общем случае проведение иммунотерапии не может быть рекомендовано для лечения БА (В) [8]. Она не должна заменять соблюдение гипоаллергенного режима (С). Целесообразность иммунотерапии может рассматриваться в тех случаях, когда предотвращение контакта с аллергеном и фармакотерапия не приводят к адекватному контролю заболевания (А). Хорошо контролируемая астма не является противопоказанием к проведению иммунотерапии по поводу аллергического риноконъюнктивита и гиперчувствительности к яду насекомых (С) [8].

Ингаляционные ГКС (ИГКС) эффективны при лечении БА (А) [5] и способствуют сокращению применения системных ГКС у больных с ГКС_зависимым течением БА (А) [7]. Назначение ИГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках (А) [6].

Лучший уровень контроля за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ИГКС (А) [6]. Позднее начало лечения ИГКС в последующем иногда приводит к более низким результатам функциональных тестов (С) [8].

Все ИГКС в эквивалентных дозах обладают одинаковой эффективностью (А) [3]. Доказана высокая эффективность ИГКС при назначении 2 раза в день; при применении ИГКС 4 раза в день в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно (А) [7].

ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении бета2-агонистов короткого действия составляет 2–3 приема в день и больше (А) [7]. Первоначальная дневная доза ИГКС обычно должна составлять 400–1000 мкг (в пересчете на беклометазон), при более тяжелом течении БА можно рекомендовать более высокие дозы ИГКС или начать лечение системными ГКС (С) [7]. Стандартные дозы ИГКС (эквивалентные 800 мкг беклометазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на беклометазон (А) [7].

Если при лечении ИГКС достигнут положительный результат, дозу ИГКС следует постепенно снижать до минимальной, обеспечивающей контроль за проявлениями астмы (С) [3]. Снижение доз ИГКС следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу на 25–50% от исходной после того, как состояние больного оставалось устойчивым в течение 3 мес (С) [7].

При обострениях БА следует увеличить дозу ИГКС в 2–4 раза (D) [8] или назначить преднизолон в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут (А) [3, 17], повышенная доза ГКС должна поддерживаться в течение 10–14 дней (С) [18].

Существенные опасения больных вызывает безопасность применения ГКС. Между тем, ИГКС в низких и средних дозах сравнительно редко вызывают клинически значимые нежелательные эффекты и обладают очень хорошим (т.е. низким) отношением риск/польза (А) [8].

Пациенты с отягощенной по глаукоме наследственностью или с повышением внутриглазного давления через 5 дней регулярного приема ИГКС должны пройти обследование у окулиста, которое в дальнейшем следует регулярно повторять (D) [8]. Взрослым пациентам, получающим более 1000 мкг/сут ГКС в пересчете на беклометазон, показано проведение денситометрии в случае, если у них имеются факторы риска развития остеопороза (С) [8].

Больные, регулярно принимающие ИГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной абсорбции препарата (А) [3]. Применение спейсера также снижает риск нежелательного действия ИГКС (D) [1, 3].

Бета2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для купирования симптомов БА (А) и профилактики так называемой астмы физического усилия (А) [3, 22]. Хотя применение Бета2-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению ПСВ (А) [18], эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (А) [1]. Наличие у больного потребности в ежедневном применении Бета2-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии (А) [1, 3].

Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять .2_агонисты короткого действия (А) [1]: например, сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем кромогликат натрия (А) [7].

Пероральные бронхолитики следует рассматривать как препараты второго ряда после ингаляционных бронхолитиков (С) [3].

Применение Бета2-агонистов длительного действия является альтернативой увеличению доз ИГКС при недостаточном контроле за течением БА [13, 23]; они могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы (А) [3, 8]. Не рекомендуется применять Бета2-агонисты длительного действия для купирования острых приступов БА (кроме формотерола) и применять их без противовоспалительной терапии (В). На фоне применения Бета2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов короткого действия для купирования симптомов БА (В) [3].

У большинства больных, получавших сальметерол, удавалось достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении сальметерола по 50 мкг дважды в сутки (В) [13]. Сальметерол вызывает значимую бронходилатацию в течение 12 ч; при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты несущественны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (В) [13]. Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в день (А) [7]. Назначение сальметерола у больных с недостаточным контролем за течением БА может быть столь же эффективно, как увеличение дозы ИГКС в 2 раза [23].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛ) являются альтернативой увеличению доз ИГКС при недостаточном контроле за течением астмы; АЛ могут применяться совместно со средними и высокими дозами ИГКС (А) [3]. Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных БА, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛ являются препаратами выбора (D) [8]. Другое показание к применению АЛ – аспириновый вариант БА (D) [8].

Кромогликат натрия и недокромил можно применять в качестве альтернативы Бета2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия (А) [3]. Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил кромогликату натрия или наоборот (А) [1]. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда при БА (А). Тем не менее, у детей младше 12 лет и у взрослых с легким течением БА он может являться альтернативой низким дозам ИГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС (А). Теофиллин не должен применяться при БА в качестве препарата первого ряда (А) [3]. У пациентов с течением БА, при котором средние дозы ИГКС неэффективны, добавление теофиллина к лечению может улучшить контроль за течением БА и сократить потребность в ГКС (В) [1]. Дозу теофиллина следует увеличивать постепенно путем титрования (С) [1].

Антихолинергические средства не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию .2_агонистов (С) [8]. Кетотифен не рекомендуется для лечения БА (В) [8].

При лечении БА ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных средств перорально или парентерально (А) [3]. В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) (применяются со спейсером или без него), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.п.) и небулайзеры. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (С) [8]. Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать лекарства в виде ДАИ. Если при употреблении ДАИ у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при применении ДАИ со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора или ДАИ, активируемого вдохом (например, ДАИ "легкое дыхание").

ДАИ со спейсером показан для всех возрастных групп, у пожилых больных и детей можно применять ДАИ со спейсером, оснащенным лицевой маской (В). При применении любой системы доставки ингаляционных препаратов необходимо периодически оценивать технику ингаляции и проводить обучение больных (А) [3].

Применение ИГКС через спейсер позволяет уменьшить риск кандидоза полости рта (А) [6]. При обострении БА применение спейсера большого объема является эффективной альтернативой применению небулайзера, при этом удается в несколько (до 7–14) раз уменьшить дозы бронхолитических средств (А) [7]. Применение ДАИ со спейсером большого объема (>0,75 л) можно рекомендовать и при тяжелых обострениях астмы (А) [7]. ДАИ и порошковые ингаляторыодинаково эффективны (А) [3, 21].

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных Бета2-агонистах (С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (А) [2, 8].

Пациенты, у которых величины ОФВ1 и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от индивидуального лучшего показателя или меньше должных величин (ПСВ < 100 л/мин или ОФВ1 < 1 л), нуждаются в госпитализации в стационар (А) [7]. Величины ОФВ1 и ПСВ меньше 40% от индивидуального лучшего показателя, гиперкапния, отсутствие ответа на лечение, отрицательная динамика состояния служат показаниями для лечения в условиях отделения интенсивной терапии (D) [8].

Купирование обострения БА в условиях отделения интенсивной терапии

Кислородотерапия показана больным с обострением БА и должна проводиться до тех пор, пока уровень сатурации не превысит 94% (D). Измерение газов артериальной крови показано больным в критическом состоянии, признаками гиперкапнии и при снижении сатурации менее 90% (D) [16].

Бета2-агонисты короткого действия относятся к препаратам первого ряда для лечения обострений БА. Эти препараты назначаются в виде ингаляций, а титрование дозы производится с учетом объективных и клинических признаков бронхообструкции (А). Внутривенно Бета2-агонисты не должны применяться вместо ингаляций при лечении обострения БА (А), так как ингаляции сальбутамола более эффективны, чем его внутривенное назначение (А) [24]. Парентерально бронхолитики можно применять в тех случаях обострений БА, когда назначение ингаляционных средств проблематично (например, при выраженном кашле) (С) [18].

Выбор средства доставки (ДАИ, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А). Применение ДАИ со спейсером большого объема более предпочтительно, чем использование небулайзера, независимо от возраста и тяжести состояния больного (А) [3, 21].

Все больные с обострением БА, поступившие в стационар по скорой медицинской помощи, должны получать системные ГКС (А) [8, 25]. ГКС при внутривенном и пероральном введении при тяжелом обострении БА демонстрируют одинаковую эффективность (А), поэтому при обострениях БА следует использовать пероральные ГКС (А) [3]. Преднизолон назначается

перорально в дозе 30–60 мг ежедневно до тех пор, пока не купируется обострение и течение БА не становится контролируемым, а показатели функции внешнего дыхания не возвращаются к исходным. Обычно достаточно

применение преднизолона в течение 7–14 дней, хотя лечение может быть продолжено до 3 нед (С) [17]. При этом надо помнить о возможности кровотечения из желудочно-кишечного тракта, причем риск такого кровотечения повышен у больных, уже имевших в анамнезе кровотечения или применяющих антикоагулянты (С) [25]. Если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед, отменять их прием следует одномоментно (С) [8].

Применение холинолитиков в сочетании с бета2-агонистами можно рекомендовать при обострениях БА средней тяжести, они также могут оказаться эффективными и при тяжелых обострениях БА (А) [9].

Применение теофиллина не показано в первые 4 ч пребывания пациента в стационаре (А) [7].

При резистентных к лечению обострениях БА можно применять адреналин (внутримышечно и внутривенно) (В) [3, 18], сальбутамол (внутривенно), магний (внутривенно) (А), гелиокс (С) [16]. При экстренной интубации следует применять кетамин и сукцинилхолин (А) [16].

Лечение обострения БА в условиях стационара

В дополнение к терапии системными ГКС всем пациентам с обострением БА, поступившим в стационар по скорой медицинской помощи, показано назначение ИГКС (D) [7]. Бета2-агонисты короткого действия должны назначаться в ингаляционной форме, выбор средства доставки (ДАИ, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А) [3].

Применение ДАИ со спейсером большого объема предпочтительнее, чем использование небулайзера, благодаря быстрому ответу на лечение, простоте титрования дозы и более эффективному использованию труда медицинского персонала (А) [7].

Холинолитики можно применять в сочетании с .2_агонистами в течение 24–48 ч при тяжелых обострениях БА и, возможно, при обострениях средней тяжести (А) [18].

Оценка ответа на лечение и критерии выписки пациента из стационара должны базироваться на результатах исследования функции внешнего дыхания в динамике и на уровне контроля за симптомами БА (С) [8]. Обучение пациента, включая составление индивидуального плана лечения, должно происходить уже в период госпитализации (А) [8].

После выписки из стационара пациенты должны продолжить прием системных ГКС (30–60 мг/сут), так, чтобы общая продолжительность приема системных ГКС составила 14–21 день (А) [7].

Пациенты, у которых уровень ОФВ1 достиг или превысил 70% от должного, имеющие доступ к необходимым медикаментам, овладевшие адекватной техникой ингаляции и получившие индивидуальный лечебный план, могут быть выписаны из стационара (D) [8].

1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия // Пульмонология. 1996. Прил. 1. С. 1.

2. Доказательная медицина // Клиническая фармакология. 1999. Т. 6. С. 3.

3. Основные положения отчета группы экспертов ЕPR-2: ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы / Пер. под ред. Цой А.Н. М., 1998.

4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1999.

5. Цой А.Н., Архипов В.В. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. С. 4. 6. Barnes P.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 51.

7. Beveridge R.C. et al. // Can. Med. Association J. 1996. V. 155. P. 25.
8. Canаdian asthma consensus report, 1999 // Can. Med. Association J. 1999. V. 161. Suppl. 11.

19. North of England evidence based guidelines development project // BMJ. 1996. V. 312. P. 762.

25. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement // Thorax. 1997. V. 52. Suppl. I. P. 1.

Доказательная медицина в диагностике и лечении бронхиальной астмы

Раздел
"Пульмонология"

Доказательная медицина в диагностике и лечении бронхиальной астмы

Раздел "Пульмонология"

Раздел
"Пульмонология"