Tuberculosis: new possivilities in treatment P. S. Krivonos
Туберкулез, всегда считавшийся одной из самых распространенных и опасных инфекций, в последнее десятилетие стал представлять особенно серьезную угрозу для здоровья людей. Ежегодно в мире туберкулезом заболевают 8-10 млн человек. Около 3 млн больных умирают. В некоторых странах эпидемия туберкулеза приняла настолько неуправляемый характер, что в 1993 г. ВОЗ провозгласила это заболевание "глобальной опасностью для человечества".
(опубликовано 21.08.2009)
Эпидемическое распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) привело к появлению новой группы больных с повышенным риском развития туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза. По некоторым данным, в мире около 6 млн человек инфицированы одновременно туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Быстрое течение спида и высокая смертность от него обусловлены главным образом такими легочными осложнениями, как пневмоцистная пневмония, микобактериозы и туберкулез.
В отличие от других заболеваний, связанных со СПИДом, туберкулез поражает не только людей, инфицированных ВИЧ, но и тех, кто не находится в данной группе риска.
В последнее время наблюдается рост числа лекарственно-резистентных форм туберкулеза, особенно с наличием первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ). Лечение таких больных практически всегда неэффективно, а прогноз неблагоприятен. Уровень смертности среди больных туберкулезом с первичной полирезистентностью МБТ достигает 70%, а продолжительность жизни с момента установления диагноза до смерти составляет 1-4 мес. В развитых странах только 2 человека из 4 с полирезистентными штаммами МБТ могут быть спасены, а среди ВИЧ-инфицированных выжвает только 1 человек из 4. Следовательно, появление лекарственно-резистентных штаммов МБТ - одна из главных причин "туберкулезного кризиса", отбросившего фтизиатрию на позиции первой половины ХХ века.
Схожие закономерности в эпидемиологии туберкулеза наблюдаются и в Беларуси. Несмотря на проводимые профилактические противотуберкулезные мероприятия, за период с 1991 по 1997 г. заболеваемость туберкулезом в республике увеличилась на 71,4%. Значительно изменились структура и клинико-анатомические проявления заболевания. Среди впервые заболевших туберкулезом растет удельный вес тяжелых, остро прогрессирующих форм, усиливается бактериовыделение и устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам. Уровень первичной лекарственной устойчивости МБТ в республике составляет 20-40%, причем более чем в половине случаев выделяются полирезистентные штаммы. Процесс усугубляет высокий удельный вес у больных туберкулезом патогенной неспецифической флоры, часто устойчивой ко многим антибиотикам.
Современная концепция химиотерапии туберкулеза при наличии лекарственной полирезистентности МБТ характеризуется включением в схемы лечения антибиотиков фторхинолонового ряда (максаквин, таривид, заноцин, ципробай), аминогликозидов 3-го поколения (амикацин), макролидов (азитромицин, кларитромицин). Однако существенным недостатком этих антибиотиков является их невысокая бактериостатическая активность в отношении МБТ по сравнению с основными противотуберкулезными препаратами.
К сожалению, после внедрения в клиническую практику рифампицина в течение многих лет не было синтезировано ни одного нового эффективного лекарственного средства, способного стать его альтернативой или дополнением к препаратам первой линии. И это тоже препятствовало решению проблемы.
Но сегодня появилась надежда на улучшение ситуации: в Беларуси зарегистрирован антибиотик микобутин (рифабутин), уже доказавший свою высокую эффективность при лечении туберкулеза в 40 странах мира, в том числе в России, где микобутин включен в Перечень жизненно необходимых лекарственных средств и введен в современные схемы лечения туберкулеза.
Микобутин - полусинтетический антибиотик, обладающий высокой активностью в отношении типичных и атипичных кислотоустойчивых микобактерий, в том числе М. tuberculosis, M. bovis, микобактериального комплекса M. avium-intracellulare (MAC), M. fortuitum, M. xenopi и некоторых других. Чувствительны к микобутину грамположительные бактерии, а из грамотрицательных - только легионеллы и хламидии.
Важное преимущество препарата - его антимикробное действие на устойчивые к рифампицину штаммы М. tuberculosis. Активность микобутина в 4-16 раз выше, чем рифампицина. Это обусловлено лучшим проникновением антибиотика в клетку и его более высокой внутриклеточной активностью. Микобутин воздействует на синтез бактериальной ДНК в концентрациях, которые в 40 раз ниже по сравнению с рифампицином. До 50% МБТ, резистентных к рифампицину, чувствительны к микобутину. Причем даже длительное применение микобутина крайне редко приводит к резистентности по отношению к этому препарату.
Микобутин быстро и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, его максималтьная концентрация в плазме достигается через 2-4 ч после приема внутрь. В отличие от рифампицина и других препаратов степень всасывания микобутина не зависит от приема пищи.
Микобутин обладает выраженной способностью проникать внутрь клеток и длительное время сохранять высокую концентрацию в клетках и в легочной ткани. Концентрация микобутина в легочной ткани через 24 ч после приема в 5-10 раз выше, чем в плазме крови. При этом концентрация выше минимальной ингибирующей для МБТ сохраняется до 30 ч, что дает возможность принимать препарат один раз в день или через день.
Микобутин метаболизируется, причем основные метаболиты сохраняют столь же высокую антибактериальную активность, что и сам препарат, обеспечивая пролонгированное действие. Препарат выводится с мочой, период полувыведения - 35-40 ч.
Основная область применения микобутина - лечение впервые выявленных и хронических форм туберкулеза, особенно при наличии устойчивых к рифампицину штаммов МБТ. Поскольку спектр действия микобутина включает и неспецифическую патогенную флору, его назначение показано при лечении больных туберкулезом в сочетании с неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.
Микобутин высокоэффективен в отношении атипичных микобактерий, в том числе комплекса МАС. Установлено, что именно МАС-инфекция является главным этиологическим фактором микобактериозов у ВИЧ-инфицированных. Учитывая, что Микобутин не угнетает иммунитет и демонстрирует высокую терапевтическую активность у больных с иммуносупрессией, он может быть использован в качестве базисного препарата для лечения и профилактики как туберкулеза, так и микобактериозов у больных с ВИЧ-инфекцией.
В соответствии с общепринятыми схемами лечения микобактериальных инфекций микобутин всегда назначается с другими антимикобактериальными препаратами, не принадлежащими к семейству рифампицина. А то, что микобутин в меньшей степени, чем рифампицин, индуцирует собственный метаболизм, позволяет назначать его в многокомпонентных лечебных схемах.
Микобутин хорошо переносится больными, побочные эффекты возникают значительно реже, чем при применении рифампицина. Отмечаются тошнота, рвота, повышение уровня печеночных ферментов, миалгии, артралгии. Гематологические побочные реакции (лейкопения, тромбоцитопения) могут быть связаны с одновременным приемом изониазида. Если микобутин назначается в комбинации с кларитромицином или в дозе свыше 100 мг в сутки, возможно развитие обратимого увеита.
Микобутин противопоказан пациентам, имеющим повышенную чувствительность к рифампицину и его производным. Его не рекомендуется применять беременным женщинам, кормящим матерям и детям, так как собраны еще недостаточно полные данные об использовании препарата в этих группах больных.
Еще одно очевидное преимущество микобутина заключается в том, что этот препарат принимается в гораздо меньших дозах, чем рифампицин. Для больных с впервые выявленным туберкулезом суточная доза составляет 150-300 мг (1-2 капсулы), с хроническими и полирезистентными формами - 300-450 мг (2-3 капсулы). Длительность приема микобутина, как и рифампицина, составляет в среднем 4-6 мес.
Таким образом, микобутин - новое высокоэффективное средство лечения туберкулеза и микобактериозов. Он может быть альтернативным препаратом в комплексном лечении больных с впервые выявленными формами туберкулеза (должен назначаться при первой же неудачной попытке терапии), а также базисным препаратом при лечении больных с хроническими формами туберкулеза с наличием лекарственно-резистентных МБТ, при сочетании с неспецифическими воспалительными процессами в легких.
Применение микобутина для профилактики туберкулеза и микобактериозов у ВИЧ-инфицированных позволит улучшить прогноз болезни.
Фтизиатрия
