Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости и эндовидеохирургия
Мясников А.Д., Липатов В.А., г. Курск, Курский государственный медицинский университет
Различные исследователи свидетельствуют о том, что у 55-100% пациентов, имеющих в анамнезе абдоминальное хирургическое вмешательство в послеоперационном периоде развивается спаечный процесс брюшной полости (СПБП), который в 1% случаев способен привести к такому грозному осложнению как спаечная кишечная непроходимость (СКН) (Ellis, 1997), а повторные операции увеличивают риск образования спаек и их осложнений (Ugur M. et al., 1996; Lundorff P. et al., 1996, Ellis et al, 1999). Традиционные способы лечения спаечной болезни малоэффективны, а частые рецидивы заболевания после его хирургического лечения и высокая летальность (3-9,45%, при ранней СКН 17-20% (Дронов А.Ф. и соавт., 1997)) заставляют искать новые подходы к решению данной проблемы.
(опубликовано 02.08.2009)
В литературе встречается множество сообщений о попытках лечения спаечной болезни лапароскопическим методом, успехи которых в основном зависят от степени выраженности СПБП и вида спаек. Так разделение шнуровидных, тракционных и пленчатых висцеропариетальных спаек не представляет особых затруднений, тогда как при наличии интимных плоскостных висцеропариетальных и висцеровисцеральных сращений возникают значительные трудности при их разделении (Дронов А.Ф. и соавт., 1997). Некоторые авторы перед операцией адгезиолизиса рекомендуют производить предоперационную медикаментозную подготовку с использованием Д-пенициламина, бактериальной коллагеназы, что позволяет трансформировать коллаген спаек в гидрофильную форму. В результате этого даже плотные спайки меняют свою фиброзную консистенцию на студнеобразную и их разделение становится менее травматичным и технически более выполнимым (Коновалов А.К., Сергеев А.В., 1999).
В связи с малотравматичностью лапароскопического метода, он часто рассматривается как метод профилактики послеоперационного СПБП и его осложнений. Наряду с этим для профилактики рецидива спайкообразования после лапароскопических операций по поводу спаечной болезни, некоторыми авторами рекомендуется по завершении основного этапа вмешательства введение в брюшную полость кристаллоидных и каллоидных растворов (Szendei G., 1997), дозированное промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином, введение глюкокортикостероидов. Также рекомендуется применять для профилактики перитонеальных сращений остаточный карбоксиперитонеум (до 2-4 мм. рт. ст.) (Слесаренко С.С, Коссович М.А., Коршунов С.Н., 1999).
Нами предложен способ адгезиолизиса, который к тому же обладает и профилактическим противоспаечным эффектом. Способ заключается в следующем. В толщу плоскостной спайки вводится биологически инертный 3% гель метилцеллюлозы до достижения той степени дислокации спаянных органов, когда возникают условия для рассечения пайки. Мы считаем более рациональным острый адгезиолизис. После рассечения инфильтрированной гелем спайки, раневые поверхности оказываются покрытыми слоем метилцеллюлозы, что оказывает дополнительный профилактический эффект. Многие авторы рекомендуют применение в профилатических целях аллопластических барьеров и аутогенных трансплантатов (Wallviener D., Meyer A., Bastert G., 1998), индифферентных пленок и мембран типа INTERSEED (Azziz R., 1993; Mais V. et al., 1995; Saravelos H., Li T.C., 1996), Gore-Tex (Inovay J., Szebdei G., 1997), HA-membrane (Becker J.M. et al., 1996), что на наш взгляд является перспективным. По мнению большинства авторов при лапароскопических вмешательствах у больных со СПБП одним из ответственных моментов является установка первого троакара, так как «слепое» его введение представляет угрозу возникновения грозных осложнений. В.В. Стрежелецкий и соавт. (1997) считают наиболее безопасной точкой для создания пневмоперитонеума точку Мак-Бурнея слева (Brozellino G., De Monzoni G., Ricci F., 1998). А.Ф. Дронов и соавт. (1997) при выборе точки для пункции учитывают удаление от послеоперационных рубцов, места проекции крупных сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки, паренхиматозных органов. А большинство исследователей указывают на то, что помимо учета вышеизложенных положений данная группа пациентов нуждается в обязательном предоперационном ультразвуковом сканировании с целью выбора безопасной зоны для введения иглы Вереша (Бебурашвили А.Г. и соавт., 1998; Слесаренко С.С. и соавт., 1999).
Относительными противопоказаниями к лапароскопическим вмешательствам считают беременность любого срока и вздутие живота (Кириакиди С.Ф., 1996), а абсолютными - обширный спаечный процесс брюшной полости, запущенные формы СКН с парезом кишечника III степени, требующие его декомпрессии, а также сопровождающиеся деструкцией кишечной стенки (Малаев А.А. и соавт., 1999).
По мере совершенствования эндоскопической техники возможности для вмешательств у пациентов со СПБП постоянно расширяются. Не теряет актуальности проблема профилактики рецидивов спаечной болезни после эндоскопического адгезиолизиса. Таким образом, при определенных условиях, лапароскопические операции являются малотравматичным способом лечения спаечной болезни, который позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, риск рецидива заболевания и снизить летальность у данной категории пациентов.
Мясников А.Д., Липатов В.А. Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости и эндовидеохирургия // Материалы Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте (профессиональные, учебно-методические и социальные аспекты)», Пермь, 2003, -С. 114-116.
Эндоскопическая хирургия
