Б.Ф.Шевченко Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровский национальный университет
Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 14 до 17%[1,2]. С 1990 года увеличение случаев повреждений и стриктур желчных протоков связано с расширением удельного веса лапароскопической холецистэктомии [3,4]. Так, если частота ятрогенного повреждения желчных протоков была стабильной в последние десятилетия и составляла 0,05-0,2%, то с применением лапароскопической холецистэктомии она выросла до 0,3 – 3%[5,6]. Вопросы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных повреждений органов гепатобилиарной зоны в ходе лапароскопической холецистэктомии далеки от окончательного решения, остается высокой и послеоперационная летальность при лечении этой категории больных.
(опубликовано 02.08.2009)
Среди осложнений, возникающих при хирургическом лечении ЖКБ, в нашей клинике, ятрогенные повреждения желчевыводящих протоков, крупных сосудов и полых органов встречаются достаточно редко и составляют 1,2% от всех лапароскопически оперированных больных. В то же время, это наиболее тяжелые случаи по характеру повреждений, моральным и материальным потерям.
Существует мнение, что основные сложности в лечении больных с ятрогенными повреждениями – реконструктивные операции. Но это далеко не первая и не единственная трудность. Во-первых, несмотря на небольшое в абсолютных цифрах количество этих осложнений, они тем не менее растут. Во-вторых, тактика лечения больных в разные периоды от момента возникновения осложнений разная и требует оказания квалифицированной помощи. В-третьих, данного типа осложнения возникают чаще в период освоения лапароскопической холецистэктомии а также на периферии, где работают хирурги с недостаточным опытом реконструктивных оперативных вмешательств на желчевыводящей системе.
Целью нашего исследования стало изучение особенностей ятрогенных повреждений при ЛХЭ, и их влияние на выбор тактики и способа хирургической коррекции.
Материалы и методы
В отделении хирургии органов пищеварения Института гастроэнтерологии АМН Украины с 1993 по 2003г. выполнено 4627 операций по поводу калькулезного холецистита, из них лапароскопических холецистэктомий – 3864 (83,5%). Удельный вес лапароскопических холецистэктомий составил 93,2%, при этом на калькулезный холецистит с хроническим воспалением приходится 95,2% операций, а операции выполненные по поводу калькулезного холецистита с острым воспалением составили 4,8%. Проанализированы результаты лечения 46 больных. с ятрогенными повреждениями при лапароскопической холецистэктомии. 81,5% пациентов составляли женщины, 18,5 – мужчины. Возраст больных колебался от 26 до 67 лет и составил в среднем 44 года.
По структуре все повреждения мы разделяем на
I. Повреждения протоковой системы: 1) повреждение мелких сегментарных протоков 2) повреждения гепатикохоледоха а) пристеночные ранения б) полное пересечение
II. Повреждение сосудов: 1) печеночной артерии и ее ветвей 2) воротной вены и ее ветвей 3) печеночных вен 4) сосудов передней брюшной стенки
III. Повреждения окружающих органов : 1) Желудок, ДПК 2) Толстая, тонкая кишка 3) Диафрагма
Результаты и их обсуждение
Хирургическая тактика в каждом конкретном случае определялась типом повреждения и временем, прошедшим от момента его распознавания.
Анализируя причины, которые повлияли на возникновение ятрогенных повреждений при лапароскопической холецистэктомии мы выделяем клинико-анатомические особенности, недостаточное индивидуальное мастерство и опыт хирурга, технические условия проведения операции. Так, атипичное расположение сосудисто-протоковых элементов в зоне желчного пузыря, в наших наблюдениях отмечены у 9 больных (19,6%), выраженные спаечные и воспалительно-инфильтративные изменения гепатопанкреатодуоденальной зоны, стали причиной повреждений – у 27 больных (58,7%), недостаточная квалификация хирурга, что, как правило, связано с периодом освоения метода или редким (< 4 раз в месяц) выполнением операций – повлияли на возникновение ятрогенных повреждений у 8 больных (17,4%), наконец неисправность оборудования послужила поводом к осложнению у 2 пациентов (4,3%).
В структуре повреждений травмы протоковой системы составили 71,7% (33 больных), повреждения сосудов – 23,9%, (11 больных), повреждения окружающих органов – 4,3 % (2 больных : 12п-кишка – 1 больной, диафрагма – 1 больной ).
Отсутствие обоснованных критериев выбора способа хирургической коррекции относится более всего к повреждениям желчных протоков так как, зачастую, при лечении одинаковых повреждений применяются и восстановительные и реконструктивные операции, а также различные способы каркасного дренирования.
Повреждения, распознанные в ходе лапароскопического вмешательства подлежат немедленному устранению. Если причиной желчеистечения был мелкий дополнительный желчный проток в ложе желчного пузыря и осложнение распознано во время операции, то последний прошивался или клиппировался, а протоковая система дренировалясь через культю пузырного протока.
Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до 200 мл у 95% больных, по данным выполненных ЭРХПГ, не было связано с повреждением магистральных желчных протоков и заканчивалось самостоятельно в течение 7-10 суток без отдаленных осложнений. При возникновении желчеистечения по контрольному дренажу в первые 2-3 суток после операции более 200 мл, больному проводили УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, при необходимости лапароскопическую санацию брюшной полости с дренированием затеков, а затем декомпрессию биллиарного тракта с помощью назобиллиарного дренажа или эндоскопической папиллотомии.
За 10 лет в клинике указанная тактика применялась у 16 больных. Результат хороший, летальных исходов не было.
Иная тактика применяется при ранении магистральных протоков. При ранении протока не более чем на половину диаметра, проводили ушивание раны с установкой каркасного (Т-образного) дренажа, колено которого проводили выше или ниже уровня ранения. Каркасный дренаж оставляли на срок до 6-и месяцев. Четверо таких больных обследованы в течение 3 лет после операции. Отдаленные результаты удовлетворительные.
Полное пересечение магистрального протока или иссечение его части за 10 лет в нашей клинике отмечено у 13 больных. В остром периоде у 5 пациентов произвели гепатикоеюностомию на транспеченочных наружных дренажах, которые были удалены, после нескольких замен, только через два года. У 4-х больных выполнены билио- билиоанастомозы конец в конец без каркасного дренирования с использованием прецизионной техники. В одном случае развилась стриктура анастомоза и потребовалась повторная операция. В четырех случаях произвели сшивание концов пересеченного гепатикохоледоха на Т-образном дренаже, который был дополнительно укреплен полипропиленовой сетью, фиксированной в виде футляра, выше и ниже места пересечения. Дренажи извлечены через 6 месяцев, отдаленные результати удовлетворительные.
Необходимо отметить, что у 17,4% пациентов повреждения протоковой системы не были обнаружены во время 1-й операции. Возникшие в послеоперационном периоде билиарные осложнения (желчеистечение по дренажам и мимо дренажей в повязки, механическая желтуха, диффузный билиарный перитонит) требуют серьезной продуманной программы действий с выработкой конкретных алгоритмов для каждого типа повреждения. Зачастую – это двухэтапная тактика, первым этапом которой – борьба с перитонитом (детоксикационная терапия, вынужденные санирующие операции с наружным отведением желчи) и выполнение реконструктивных вмешательств после стабилизации состояния больных на втором этапе.
Не менее грозным и тяжелым осложнением являлось ранение магистральных сосудов: печеночной артерии, воротной вены или печеночных вен. С такими осложнениями мы встретились у 11 больных. При необычных вариантах кровоснабжения повышается риск повреждения сосудов и возникновения кровотечений, которые в свою очередь, могут привести к ранению протоков при осуществлении гемостаза [7].
Во всех случаях была выполнена лапаротомия и произведена перевязка ветвей печеночной артерии у 8 больных, у 2-х – выполнен шов воротной вены. В одном случае была травмирована крупная ветвь правой печеночной вены, которая близко подходила к ложу желчного пузыря, ее прошивание не привело к полной остановке кровотечения. В данном случае больная погибла от продолжающегося кровотечения.
Травмы окружающих органов, результат электрохирургического повреждения, во время лапароскопической холецистэктомии (ранение диафрагмы, ранение стенки 12п-кишки) послужили поводом к конверсии в 2-х случаях. В первом случае выполнено ушивание диафрагмы с дренированием плевральной полости, во втором – ушивание раны двенадцатиперстной кишки с наложением позадиободочного анастомоза и проведением зонда для питания. Летальность составила 2,1%
Выводы:
Для предупреждения и лечения ятрогенных повреждений органов зоны хирургического вмешательства при лапароскопической холецистэктомии необходима продуманная программа действий, включающая оценку причин или факторов риска возможных осложнений и применения обоснованной тактики при выборе способа хирургической коррекции.
Использованная литература : 1. А.А.Шалимов, В.М .Копчак, А.И. Дронов и др. Холецистэктомия мини лапаротомным доступом : Ретроспективный анализ10-летней работы // Клин. хирургия. – 2001. – N 5. – С.12-15. 2. Шапринський В.А., Ткаченко В.М., Ткаченко В.В. Лікування жовчнокам’яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом з застосуванням малоінвазивних технологій // Шпитальна хірургія – 2002. – N 3. – C.21-23. 3. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting / A.Tocchi, G.Mazzoni,. G. Liotta et al. // J. Arch Surg. - 2000. – Vol. 135, N 2. - P. 153-157. 4. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy /S.R.Johnson, A.Koehler, L.K.Pennington et al. // J. Surgery.-2000.-Vol. 128, N 4.- P.668-77. 5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия. – 1998. – N1. – С.5-7. 6. Скумс А.В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирования при коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии // Клін. Хірургія. – 1999. – N 11. – С.10-13. 7. 5.В.Н.Запорожан, В.В.Грубник, В.Ф.Саенко, М.Е.Ничитайло Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. – Київ "Здоров’я", 2000. – 297 с.
Эндоскопическая хирургия
