И. В. Ярема, В. И. Сипратов, Н. Н. Сильманович ММСИ, отделение общей хирургии и клинической лимфологии клинической больницы медицинского центра "Медкооп" Центросоюза России, Москва
Осложнения, возникающие у больных, перенесших оперативное лечение, в значительной мере предопределены объективными факторами: характером основного заболевания, особенностями клинической картины, затрудняющими диагностику и увеличивающими длительность послеоперационного периода, сопутствующей патологией, шоком, кровопотерей, состоянием иммунитета.
(опубликовано 16.07.2009)
Массивная хирургическая травма на фоне имеющейся патологии вызывает истощение наиболее слабых физиологических систем, что приводит к нарушению защитных механизмов и проявляется в изменении ауторегуляции.
Кроме хирургической агрессии, на состояние организма огромное влияние оказывает характер обезболивания. Наркоз так или иначе вызывает иммунодепрессию. Оперативное вмешательство продолжительностью до двух часов при адекватном обезболивании и кровопотере не более 10 мл на кг массы больного не вызывает существенного угнетения иммунной системы, а иммунный статус при отсутствии осложнения восстанавливается к седьмому дню послеоперационного периода. Операция длительностью более двух часов и кровопотерей, превышающей 10 мл/кг, даже при адекватном обезболивании вызывает выраженное изменение иммунитета, проявляющееся в снижении количества розеткообразующих клеток, особенно в популяции В-лимфоцитов, уменьшении уровня иммуноглобулинов (более выраженные изменения происходят с Ig M). Эти изменения наблюдаются уже сразу после операции и достигают максимума к третьему дню послеоперационного периода. Применение кортикостероидов в процессе оперативного вмешательства еще больше усугубляет иммунодефицит и замедляет процесс восстановления иммунного статуса.
Изменения в организме, индуцируемые обезболиванием и операцией, кровопотерей и шоком, позволяют охарактеризовать послеоперационный период как "послеоперационную болезнь".У больных с гнойной хирургической инфекцией при оперативном вмешательстве используется иммуномодулирующая терапия. Применяется активная и пассивная иммунизация
Считается, что хирургические вмешательства и обезболивание в 76% случаев приводят к угнетению иммунного ответа, особенно его клеточного звена. В 9% случаев отмечается стимуляция защитных сил, а в 15% изменений не обнаруживается.
Гнойная инфекция является основным видом послеоперационных осложнений, она достигает 20-30% всех осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Причем течение хирургической инфекции в настоящее время обладает рядом существенных особенностей и обусловлено: видовым изменением пиогенной флоры в процессе лечения; увеличением числа антибиотикорезистентных микроорганизмов; увеличением доли неклостридиальной инфекции; генерализацией процесса, развитием сепсиса; значительным снижением иммунитета.
Известно, что одной из причин возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде является неадекватность ответа защитной системы на бактериальную инвазию. Этому способствует массированная антибактериальная терапия, осуществляемая без учета чувствительности флоры к антибиотикам. Результаты исследований, проведенных многочисленными авторами, позволяют высказать предположение о возможности развития или прогрессирования имеющегося иммунодефицита в результате воздействия: обезболивания и хирургического вмешательства, которое само по себе способствует возникновению в организме антигенных субстанций (травматизация тканей, выход в циркуляцию белковых молекул, ферментов, внутриклеточных структур), что способствует развитию гнойной инфекции.
Учитывая результаты проведенных исследований клеточного и гуморального иммунитета, многие клиницисты пытаются обосновать необходимость применения той или иной иммуномодулирующей терапии у больных с гнойной хирургической инфекцией. В настоящее время хирурги применяют активную (стафилококковый анатоксин, поливалентная вакцина) и пассивную (гипериммунная противостафилококковая плазма) иммунизацию. С успехом применяется g-глобулин (противостафилококковый), бактериофаг, аутовакцина и другие препараты, способные восстановить иммунный статус организма.
Нами проведен анализ 100 историй болезни пациентов, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита в плановом порядке. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях. Эти пациенты были разделены на две группы (по 50 больных каждая). Основой деления служило применение метода предоперационной иммуноподготовки.
Больные, входящие в I (основную) и II (контрольную) группы, были примерно одинаковы по полу, возрасту, характеру имевшихся основного и сопутствующих заболеваний и объему выполненных оперативных вмешательств. Все пациенты были оперированы под наркозом с применением миорелаксантов. В предоперационном периоде пациенты по показаниям получали специальную терапию, направленную на нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводилась коррекция водно-электролитных и белковых нарушений и др. Оперированные больные в основном относились к средней возрастной группе: преимущественно это были женщины 50-70 лет. В большинстве случаев (71%) выполнялась типичная операция — холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии, дренирование брюшной полости. В 14% случаев (14 больных), в основном из-за повышенной кровоточивости из ложа желчного пузыря, в брюшную полость вводились тампоны. У 4% больных из-за обнаружения в ходе оперативного вмешательства измененного желчного пузыря (флегмонозный холецистит) его ложе не ушивалось, а тампонировалось.
В 11% случаев из-за наличия конкрементов в общем желчном протоке (анамнестически имел место эпизод механической желтухи, во время ультразвукового исследования внепеченочных желчных путей было выявлено некоторое расширение холедоха) производилась интраоперационная холецисто-холангиография, холедохоскопия и при обнаружении конкрементов выполнялась супрадуоденальная холедохолитотомия. Первичный шов на холедох не накладывался, а операция заканчивалась его дренированием, чаще — дренажем Кера.
В пяти случаях (5%) у больных были сформированы билиодигестивные анастомозы: у трех пациентов — холецистоеюноанастомоз с соустьем Брауна, у двух — холедоходуоденоанастомоз. Холедоходуоденоанастомоз был выполнен у больных с множественными конкрементами в гепатохоледохе, что является прямым показанием к проведению такого вмешательства. Холецистоэнтероанастомоз с энтеро-энтероанастомозом был произведен у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, у которых во время операции был выявлен индуративный панкреатит (уплотнение головки поджелудочной железы, желчная гипертензия без наличия конкрементов в протоках, затрудненный сброс контраста в двенадцатиперстную кишку при проведении интраоперационной холецистохолангиографии). В этом случае производилась холецистотомия, удаление конкрементов из желчного пузыря, промывание его антисептическим раствором и наложение "термино-латерального" холецистоеюноанастомоза с Брауновским соустьем. Следует отметить, что несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде у всех оперированных больных не отмечено. 27 больным проводилась предоперационная подготовка, которая включала: фармакологическую коррекцию нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем (сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, бронхолитики и др.). Эффективность подготовки определялась не только клиническим симптомокомплексом, но и результатами специальных инструментальных и лабораторных исследований.
У больных с сахарным диабетом (13 человек), как правило, перед операцией коррекция гипергликемии осуществлялась подкожным введением инсулина, а затем, перед выпиской больных из стационара, назначался прием таблетированных антидиабетических лекарственных средств.
Перед операцией у больных с хроническим пиелонефритом проводилось исследование функции мочевыделительной системы, а при необходимости осуществлялась ее санация.
В процессе подготовки к операции и в послеоперационном периоде больные неоднократно осматривались терапевтом, урологом, эндокринологом и ко дню операции противопоказаний к ее проведению выявлено не было.
Следует сказать, что из 100 больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом, 81 поступил в хирургическое отделение по экстренным показаниям с болевым синдромом. В результате проведенного лечения у всех больных в течение первых трех суток приступ болей был купирован, а оперативное лечение осуществлено только через одну-полторы недели со дня поступления в стационар, то есть только после исчезновения острых явлений. При этом ни один из пациентов в предоперационном периоде не получал антибактериальных средств или других препаратов с иммуносупрессивным действием. 19 больных поступили в отделение для планового оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита, полностью обследованными в поликлинике по месту жительства и подготовленными к операции. Они не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству в условиях стационара и были оперированы на третий-четвертый день после поступления.
У всех больных до операции исследовались некоторые показатели иммунной реактивности организма, а затем аналогичный комплекс исследований был проведен и в послеоперационном периоде на вторые, пятые, седьмые сутки после операции и в день выписки пациента из стационара.
Следует отметить, что у большинства пациентов, особенно пожилого возраста и с сопутствующей патологией, имело место некоторое снижение иммунологических показателей, правда, не всегда достоверное, однако дающее основание предположить возможность развития или прогрессирования нарушений механизмов защиты.
Учитывая практическую направленность наших исследований, наряду с определением специфических иммунологических показателей мы пытались показать их корреляцию с уровнем эндотоксикоза и количеством лимфоцитов в периферической крови.
С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде 50 больным (основная группа) было применено эндолимфатическое введение иммуномодулятора T-активина. Препарат вводился больным в дозе 1,4 -1,6 мкг на 1 кг массы за 12-18 часов до операции, затем в день операции (после ее выполнения) и на пятые сутки со дня первого введения. Такой порядок введения лекарства был обусловлен особенностями действия (началом и продолжительностью) иммуномодулятора и характером иммунных нарушений.
По нашему мнению, введение препарата за 12-18 часов до операции создаст потенцию к положительной реакции, которая проявится тогда, когда начнется супрессивное действие обезболивания и операции. Кроме того, к этому времени произойдет некоторая коррекция иммунитета, нарушенного в силу имеющейся сопутствующей патологии. Введение препарата сразу же после операции, мы считаем, станет поддерживающим фактором индуцированной иммуностимуляции, исключит неожиданные реакции иммунной системы на наркоз и операцию. Исходя из того что к седьмым суткам, независимо от характера операции или наркоза и от того, имелась ли иммунопрофилактика, наступает некоторое снижение уровня защиты, а начало отрицательной динамики приходится на пятые-шестые сутки, мы вводили иммуномодулятор на пятые сутки от начала иммунопрофилактики, достигая при этом хорошего клинического эффекта. Препарат вводился со скоростью 0,3-0,6 мл в минуту один раз в день.
На основании результатов проведенных исследований изменений иммунной реактивности организма у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, можно сказать, что обезболивание и оперативное вмешательство не только способны расстраивать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но и оказывают супрессивное действие на защитные силы организма.
Хирургическая агрессия в первую очередь влияет на показатели клеточного звена иммунитета: отмечено снижение уровня лимфоцитов периферической крови в первые двое-трое суток после операции на 5-8%; среди популяций наибольшее изменение претерпевают Т-клетки: общее число Т-лимфоцитов уменьшается на 11-13%, тогда как уровень В-клеток снижается всего на 2-4%; уровень Т-лимфоцитов с хелперной активностью после обезболивания и операции снижается на 7-8%, причем такая тенденция прослеживается довольно длительное время (до пяти—семи суток); показатели Т-супрессоров также подвержены изменениям: уровень их снижается, однако не так значительно, как Т-хелперов, и составляет к концу третьих суток 97-99% от исходного; соотношение Тх/Тс снижается на 8-10%, что говорит о наличии кооперативных расстройств в системе иммунитета;
При этом содержание иммуноглобулинов меняется незначительно и недостоверно. Наиболее выражены указанные изменения на вторые-третьи сутки после операции. Показатели остаются на относительно низких цифрах до седьмых суток, а затем отмечается тенденция к нормализации и, что очень важно, восстановление иммунной реактивности организма до предоперационного уровня наступает к 21-му дню. Если же возникло какое-либо осложнение в послеоперационном периоде (нагноение операционной раны, пневмония и др.), то процесс восстановления иммунного статуса значительно замедляется.
Следует сказать о высокой диагностической значимости иммунологических тестов в определении начала осложнений: изменения в иммунограмме четко коррелируют с началом осложнения, состояние иммунной реактивности может служить прогностическим признаком.
Наиболее выраженное снижение напряженности защитных сил в ответ на хирургическую агрессию наступает у больных с сопутствующими заболеваниями: хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хроническим пиелонефритом и сахарным диабетом. Подтверждением сказанному может служить и темп нормализации показателей иммунной реактивности организма: только к 14-му дню после операции у этих пациентов намечается отчетливая тенденция к нормализации показателей, однако полной ликвидации возникшей иммунной недостаточности не наступает и к 21-му дню.
У больных основной группы, получавших в комплексе лечебных мероприятий и иммунопрофилактику эндолимфатическим введением Т-активина, супрессия в послеоперационном периоде менее выражена, а отклонения показателей иммунного статуса от исходного уровня незначительны и в большинстве случаев недостоверны: снижение уровня лимфоцитов периферической крови не достигает 1% в первые двое-трое суток после операции; общее число Т-лимфоцитов хотя и имеет тенденцию к снижению, однако это снижение не достигает и 2% (1,2-1,7%), уровень же В-лимфоцитов практически остается на исходных величинах; показатель соотношения Тх/Тс снижается на 1,2-1,6% по отношению к исходному.
Следует отметить, что указанные изменения иммунной реактивности уже на третьи-четвертые сутки после операции имеют тенденцию к нормализации и ко дню выписки больного из стационара практически восстанавливаются (на 10-12-е сутки послеоперационного периода). Кроме улучшения показателей иммунной реактивности организма, больные, получавшие эндолимфатическую иммунопрофилактику Т-активином, значительно легче переносят ранний послеоперационный период.
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, было нагноение операционной раны (9%). Это осложнение не зависело от объема выполненного оперативного пособия, а коррелировало со следующими обстоятельствами: характером операционных находок; сопутствующей патологией; выраженностью супрессии защитных сил в раннем послеоперационном периоде; возрастом больного.
Исходя из результатов клинических наблюдений можно выделить группу риска по развитию или прогрессированию имеющегося вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.
В первую очередь в эту группу должны входить больные с хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, эндокринными расстройствами, хронической патологией мочевыделительной системы и соединительной ткани, хроническими заболеваниями пищеварительной системы, опухолями различной локализации.
Осложнения раннего послеоперационного периодаНагноение операционной раны Пневмония; обострение хронических заболеваний органов дыхания Расстройства функции сердечно- сосудистой системы Обострение хронических заболеваний мочевыделительной системы Декомпенсация сахарного диабета
Кроме больных с указанными заболеваниями, в эту группу должны входить и пациенты, имеющие А (II) и АВ (IV) группы крови.
Мы исследовали истории болезни 1000 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы N 52 за период с 1986 по 1992 год. Все эти пациенты имели самую разнообразную патологию, были оперированы различными хирургами и имели осложнения в послеоперационном периоде, которые в некоторых случаях стали причиной неудовлетворительного результата лечения.
Результаты проведенных исследований и данные литературы убедительно говорят о том, что пациенты с А (II) группой крови более всего подвержены осложнениям в послеоперационном периоде.
Учитывая возможность наличия "дремлющей инфекции" у лиц, ранее оперированных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, целесообразно включить их в группу риска и применять у них в предоперационном периоде методы иммунопрофилактики.
Мы изучили 500 историй болезни пациентов, имевших в послеоперационном периоде осложнения, и обнаружили, что примерно у 2/3 больных в анамнезе были оперативные вмешательства.
В развитии послеоперационных иммунных расстройств значительную роль играет возраст пациента. Это обусловлено не только наличием у пожилых людей целого ряда сопутствующих заболеваний, но и ослаблением компенсаторных возможностей организма. Если говорить о развитии и прогрессировании иммунных расстройств у лиц разного возраста, то необходимо отметить следующее: наиболее редко нарушение защитных сил организма и, естественно, гнойно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде наступают у больных 16-40 лет (разумеется, если состояние пациентов не отягощено наличием тяжелой сопутствующей патологии, аллергизацией и т. д.); несколько чаще (на 12%) послеоперационный период осложняется нагноением раны, пневмонией и др. у лиц средней возрастной группы (41 - 60 лет); наибольшее число осложнений регистрируется у больных старшей возрастной группы, перенесших оперативное лечение (от 29 до 40%).
На тяжесть послеоперационного периода и характер возникающих осложнений оказывает большое влияние и срочность оперативного вмешательства, т. е. у больных, перенесших операцию в экстренном порядке, риск развития послеоперационных осложнений возрастает в 2,5-3 раза.
Следует отметить, что частота осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, тесно связана со временем пребывания больного в стационаре до операции. Это, по-видимому, обусловлено госпитальной инфекцией. Пребывание больных, поступивших для планового лечения, в стационаре более трех—пяти суток, повышает риск развития послеоперационных гнойных осложнений. На развитие послеоперационных осложнений оказывает влияние и характер имеющейся патологии. Операция по поводу острого воспалительного заболевания органов брюшной полости, осложненного перитонитом, более часто сопровождается послеоперационными осложнениями, причем их частота коррелирует с распространенностью воспаления брюшины.
На течении послеоперационного периода также отражается наличие в анамнезе аллергических реакций и гемотрансфузий.
В результате исследования определены 4 группы риска (см. таблицу).
Группы пациентов, у которых возможно возникновение вторичного иммунодефицита в послеоперационном периодеI группа Низкий риск До 5 баллов II группа Средний риск 6 — 9 баллов III группа Высокий риск 10 — 14 баллов IV группа Очень высокий 15 и более балло
Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что, в зависимости от того, в какую группу риска отнесен пациент до операции, предлагается проведение тех или иных мероприятий, восстанавливающих иммунную реактивность организма или предупреждающих возникновение и развитие нарушений защитных сил.
Лица, относящиеся к I группе риска, как правило, не имеют осложнений в послеоперационном периоде.
У пациентов II группы риск развития послеоперационного иммунодефицита, а вследствие этого и послеоперационного осложнения возрастает, однако иммунобиологические силы организма не утратили своей способности к восстановлению. Правда, для более быстрого восстановления до нормального уровня необходима медикаментозная помощь или применение физического способа иммунотерапии. Для профилактики послеоперационных расстройств иммунной реактивности организма у больных II группы целесообразно применение УФОК, лимфотропного введения иммуномодулятора. При отсутствии иммунопрофилактики репаративный процесс продолжается довольно долго — до 20-21 суток, что, естественно, увеличивает процент осложнений, неблагоприятных исходов хирургического лечения.
У больных III и IV групп в связи с выраженными нарушениями в системе защиты наиболее часто возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, причем у лиц IV группы риска их значительно больше, чем у больных III группы. У таких пациентов возникают изменения в иммунном статусе, для ликвидации которых требуется активная внешняя помощь. Если комплекс предоперационной подготовки не включает способы восстановления защитных сил, то в послеоперационном периоде возникает масса проблем, решить которые не всегда просто. Таким образом, для предотвращения вторичного иммунодефицита, возникающего как следствие хирургической агрессии, больным, относящимся к III и IV группам риска, в предоперационном периоде обязательно должна проводиться иммунопрофилактика. В данном случае целесообразность проведения эндолимфатической лекарственной иммунотерапии не вызывает сомнения.
Иммунология
