Стенозы сонных артерий и современные методы их лечения.
Петр Иванов
Введение
Одной из наиболее важных проблем медицины является лечение нарушений мозгового кровообращения. Это обусловлено очень большой распространенностью цереброваскулярных заболеваний, в структуре которых ведущее место занимают нарушения кровообращения ишемического характера, обусловленные атеросклерозом. Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых странах колеблется в пределах 12 – 20% от общей летальности, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. Рак легкого (бронхогенная карцинома) стал одним из самых грозных заболеваний человека в последние годы. По своей частоте в промышленно развитых странах он уступает только злокачественным заболеваниям желудка. Удельный вес рака легкого среди онкологических заболеваний в России составляет около 15,0%. При этом у мужчин это самая распространенная локализация рака. В 35 индустриальных странах мира бронхогенная карцинома является главной причиной смерти среди онкологических больных.
(опубликовано 14.07.2009)
Ишемический инсульт занимает ведущее место и как причина инвалидизации, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60% всех больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается лишь у 10%. Поэтому профилактика и лечение расстройств мозгового кровообращения являются серьезной медицинской проблемой и имеют важное социально-экономическое знаение, так как темпы роста смертности от ишемического инсульта наиболее высоки у больных в возрасте от 30 до 50 лет.
История хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения началась в 1954 году, когда H. Eastcott и соавт. выполнили первую операцию аутовенозного протезирования внутренней сонной артерии у больного с ишемическим инсультом. За прошедшие годы хирургия брахиоцефальных артерий претерпела бурное развитие. Выполнены сотни тысяч операций на сонных артериях, десятки тысяч реконструкций позвоночных и подключичных артерий. Однако столь внушительные цифры не имеют отношения к нашей стране. Это связано с тем, что значительная часть невропатологов, в первую очередь амбулаторно-поликлинического звена, недостаточно осведомлена об особенностях диагностики, клинических проявлений поражений брахиоцефальных артерий и, следовательно, о показаниях к хирургическому лечению.
До недавнего времени лечение поражений брахиоцефальных артерий было только оперативным. Довольно долго поражение сонных артерий считалось неподходящим объектом для использования рентгеноэндоваскулярных методов лечения. Основная причина этого – рыхлый, изъязвленный характер бляшки с тромботическими наложениями, который наиболее часто отмечается в бифуркации сонной артерии, что подтверждено патологоанатомическими исследованиями.
Хотя первые операции каротидной ангиопластики датируются 1977-80 гг, два потенциально грозных осложнения сдерживали широкое внедрение метода: острый тромбоз в месте вмешательства и дистальная эмболия сосудов головного мозга. С внедрением и быстрым развитием технологии стентирования проблема острой окклюзии получила свое решение. В итоге результаты эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях вплотную приблизились к результатам традиционной открытой каротидной эндартерэктомии. Однако широкое внедрение метода все еще сдерживалось высоким риском эмболических осложнений при эндоваскулярных вмешательствах. Для решения проблемы эмболии в свою очередь были предложены устройства, способные улавливать мелкие эмболы в просвете сонных артерий. Такого рода устройства в настоящее время получили широкое распространение и позволили добиться результатов, которые не уступают, а в ряде случаев и превосходят результаты открытых хирургических вмешательств на сонных артериях. Преимущества эндоваскулярных методов обусловлены тем, что они не требуют длительного пережатия артерий (раскрытиые стента осуществляется за 10-15 сек), выполняются без наркоза (напротив, важен контакт с больным во время операции), практически бескровны, не наносят косметических дефектов, могут при необходимости выполняться не один раз.
Показания и подготовка к эндоваскулярным вмешательства на брахиоцефальных артериях Стеноз брахиоцефального ствола при наличии достаточного кровотока по левой внутренней сонной артерии Стеноз подключичной артерии дистальнее устья позвоночной артерии Стеноз 1 сегмента подключичной артерии, сопровождающийся синдромом позвоночно-подключичного «обкрадывания» Стеноз подключичной артерии при окклюзированной позвоночной артерии на стороне поражения Изолированные локальные стенозы внутренних сонных артерий Гемодинамически не значимые стенозы (30 – 50%) внутренних сонных артерий с эмбологенной атеросклеротической бляшкой Стеноз внутренней сонной артерии при высокой бифуркации общей сонной артерии Больные с послеоперационными рестенозами.
Как видим, показания к эндоваскулярной ангиопластике брахиоцефальных артерий довольно широки. Алгоритм обследования включает в себя ультразвуковую допплерографию магистральных артерий, компьютерную томографию головного мозга, ангиографию брахиоцефальных артерий с церебральной ангиографией, транскраниальную допплерографию.
Все больные за двое суток до операции получают аспирин (по 325 мг один раз в день) и тиклид по 250 мг дважды в день (либо плавикс по 75 мг однократно). Во время операции больные получают от 10 000 до 15 000 гепарина. При стентировании сонных артерий допускается внутриартериальное введение папаверина. В последующие пять дней после операции всеп больные получали по 0,3 мг фраксипарина дважды в сутки. Больным после стентирования сонных артерий в течение 24 часов внутривенно вводят реополиглюкин 400 мл и трентал 10 мг. В течение месяца все больные продолжают получать аспирин и тиклид в вышеуказанной дозировке.
Методика и техника вмешательства
Операция ангиопластики и стентирования выполняется в специализированной рентгеноперационной. В бедренной артерии (а при необходимости и в подмышечной) устанавливается интродьюссер, через который специальный проводниковый катетер устанавливают в пораженной сонной артерии. По проводниковому катетеру под контролем рентгенотелевидения в сонную артерию вводят специальное устройство – фильтр, предназначенный для защиты мозга от дистальной эмболии. Затем в зону стеноза вводят баллонный катетер и раздувают его, добиваясь расширения просвета сосуда. После расширения баллон приводят в исходное состояние и удаляют. В зоне сужения устанавливают металлическую конструкцию – сетчатый стент, который служит для удержания калибра сосуда в расправленном состоянии и прижимает к сосудистой стенке рыхлые элементы деформированной атеросклеротической бляшки. После этого осторожно извлекают элементы доставочного устройства и сам фильтр. Довольно часто в ловушке фильтра обнаруживают материальные элементы – фрагменты бляшки, небольшие тромбы и т.д. В заключение операции выполняется контрольная артериография, отражающая непосредственный результат вмешательства.
Результаты
Пациенты после успешной ангиопластики брахиоцефальных артерий обычно возвращаются к привычному ритму жизни практически сразу, без длительного реабилитационного периода, необходимого после открытых операций на брахиоцефальных артериях. При этом малотравматичность операций позволяет пациенту не менять привычную работу, что является психологическим фактором реабилитации после перенесенного вмешательства.
Анализ отдаленных результатов баллонной дилатации у больных с поражением брахиоцефальных артерий, по данным зарубежной литературы, показывает высокую эффективность данного метода при относительно невысокой частоте осложнений.
Заключение
Вопрос показаний к эндоваскулярному лечению стенозов брахиоцефальных артерий по-прежнему остается открытым. Однако существует большое число больных, относящихся к группе высокого риска – пожилые пациенты с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, с выраженной почечной недостаточностью, у которых стентирование является неоспоримым методом выбора. На основании опыта многих исследователей можно утвреждать, что эндоваскулярные вмешательства являются малотравматичным и эффективным методом лечения стенотических поражений брахиоцефальных артерий, выступая достойной альтернативой открытой хирургии. Важно отметить, что эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях следует выполнять при обеспечении церебральной протекции. Защитный фильтр снижает частоту эмболии сосудов головного мозга частицами атеросклеротических бляшек при имплантации стента. Все манипуляции должны проводиться только подготовленными специалистами.
В нашей стране ежегодно выполняется около ста операций каротидного стентирования. В неевропейской части России наибольшим опытом располагает отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина (зав. отд. – доктор медицинских наук Осиев А.Г.). В настоящее время все условия для внедрения таких операций имеет одноименное отделение областной клинической больницы. Первые операции планируется выполнить уже в начале 2006 года.
Методы лечения и диагностики
