Мембранный плазмаферез в лечебной и донорской практике.
В.А. Воинов Заведующий межклиническим отделением детоксикации и эфферентной терапии НИИ пульмонологии, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, профессор, д.м.н. Постановка вопроса.
В медицинском мире достаточно хорошо известно, что удаление ("аферез" по-гречески) плазмы из крови с возвратом всего оставшегося обратно в организм служит радикальным средством детоксикации. Процедура плазмафереза (ПА) уже давно используется в эфферентной медицине наряду и совместно с аналогичными по назначению средствами (гемосорбцией, диализом, гемофильтрацией и т.п.). Акцент именно на плазмаферезе делается потому, что сегодня, сложились благоприятные предпосылки для массового внедрения в отечественное здравоохранение этой процедуры.
(опубликовано 13.07.2009)
К этим предпосылкам следует отнести во-первых, создание серийного производства отечественных мембранных плазмофильтров ПФМ-01-ТТ («Роса») и аппаратов для плазмафереза АМПлд-ТТ («Гемофеникс»), во-вторых, разработку нескольких эффективных методик их применения с соответствующим техническим обеспечением и, наконец, в-третьих, наличие достаточно представительного (50 тысяч процедур) пятилетнего успешного опыта применения этих методик в десятках лечебных учреждений С-Петербурга, Москвы и других регионов России.
Всякий раз, упоминая термин ПА, мы преимущественно имеем в виду мембранный ПА (МПА), т.к. мембранное разделение является наиболее физиологичным, простым, доступным и надежным и, главное, в МПА мы имеем значительный опыт и представляем его перспективу. Высокая потенциальная потребность в ПА обусловлена его значительной социально-экономической эффективностью. Эта эффективность выражается в сокращении сроков пребывания больных в стационаре, увеличении времени ремиссии, снижении количества потребляемых лекарств (дорогостоящих и небезвредных для организма), продлении периода качественной жизни, сокращении смертности. Разумеется, что ПА не изолированная процедура, а гармонично сочетаемая с другими медицинскими средствами.
Проблема внедрения ПА в здравоохранение носит системный, программный характер и требует одновременного учета не только медицинских, но и технических, организационных и экономических аспектов. Схема взаимоотношений участников обсуждаемой проблемы упрощенно может выглядеть следующим образом. Все начинается, естественно, с лечащего врача (терапевта, хирурга, педиатра, акушера, инфекциониста и т.д. и т.п.). Именно ему предстоит назначить и выбрать конкретную методику ПА, найдя ей место в общей стратегии лечения больного. Для этого лечащие врачи должны иметь высокопрофессиональные представления об эфферентной медицине, показаниях и противопоказаниях ПА.
Осуществлять назначенную методику ПА предстоит следующему участнику обсуждаемой программы - врачу-специалисту по эфферентной терапии. Такой профессионал должен знать все тонкости и особенности проведения процедуры ПА и хорошо представлять, как эти особенности влияют на клиническое состояние конкретного больного. Необходима централизованная система обучения таких специалистов и подготовка кадров среднего и младшего медперсонала. Процедуры ПА должны естественно войти в существующую систему здравоохранения, отразиться в штатных расписаниях больниц, материализоваться в специализированных кабинетах, иметь обеспечение необходимым оборудованием, расходными материалами и т.п. Понятно, что все это является объектом забот главных врачей, начмедов, руководителей комитетов здравоохранения и наконец, Министерства здравоохранения РФ, которые ответственны за социально-экономическую эффективность отечественной медицины.
К участникам программы естественно отнести и самих больных и потенциальных больных. Ради них, в конечном счете, создается медицинская техника и методики ее применения. Они должны хотя бы на любительском уровне иметь представление о медико-технической сущности ПА, верить в его эффективность и быть в состоянии обратиться к своему лечащему врачу - за советом. Особое место в программе внедрения мембранного плазмафереза занимает донорский плазмаферез (ДПА), который естественно связан с лечебным (ЛПА), т.к. радикальная детоксикация путем ПА требует адекватного плазмозамещения. Мембранные плазмофильтры и системы ДПА на их основе могут сыграть решающую роль в проблемах заготовки плазмы и ее компонентов.
Интоксикация и плазмаферез.
Интоксикация внутреннего (эндо-) и внешнего (экзо-) происхождения является неизбежным компонентом практически любого заболевания. Действительно, вместе с пищей, водой, воздухом, лекарствами в организм современного человека постоянно попадает значительное количество ядовитых веществ. Кроме того, в самом организме возникает широкий спектр эндотоксинов из-за нарушений функции органов, распада опухолевых или омертвевших тканей, аутоиммунных комплексов и т.п. Биологические системы защиты и коррекции состава внутренней среды организма оказываются не в состоянии бороться с все возрастающим потоком токсических веществ (ТВ).
Хотя ТВ в основном возникают локально, но вместе с током крови разносятся по всему организму, накапливаются, аккумулируются в органах. Их "вредность" заключается не только в том, что они прямо или косвенно губительно влияют на клетки и ткани, но и в том, что ТВ угнетают иммунную систему и другие защитные механизмы, которые уже не в состоянии с ними же бороться. Неизбежно возникает "порочный круг", разорвать который организм самостоятельно уже не в состоянии, даже с помощью различных медикаментов. Если не провести санацию внутренней среды, не вывести патологические продукты, не восстановить нормальное течение естественных процессов в организме, невозможно достигнуть перелома в течение заболеваний. На выведение патологических веществ и санацию внутренней среды, т.е. детоксикацию организма и направлены различные методы эфферентной терапии (в отличие от афферентной, при которой необходимые вещества вводятся в организм). Наиболее радикальным из них является плазмаферез, когда полностью удаляется часть плазмы крови вместе со всеми находившимися там патологическими продуктами.
Удаляемый объем плазмы восполняется плазмозамещающими растворами или донорской плазмой, которую также можно получить с помощью МПА. Действие МПА носит универсальный характер, т.к. удаляются все без исключения токсические вещества, меньшие по размерам, чем клетки крови, а удаленные полезные белки компенсируются донорскими. Механизм действия плазмафереза заключается не только в прямом удалении ТВ, но и в деблокировании органов и собственных систем детоксикации. При этом происходит снижение концентрации патологических продуктов, улучшение реологических показателей крови, восстановление естественных защитных систем организма, главным образом иммунитета.
Показаниями к плазмаферезу являются все случаи, требующие "санации внутренней среды", среди которых можно выделить неотложные состояния (отек легких и др. легочные заболевания, острые отравления, острые инфекции, перитонит и т.п.), "медицину катастроф" (травматическая, ожоговая болезнь, отморожения, лучевые поражения), хронические заболевания (аллергии, аутоиммунные заболевания - бронхиальная астма, болезни крови, кожные болезни, гломерулонефрит, ревматизм, ревматоидный артрит), наркологические заболевания, туберкулез, онкологические заболевания, эндокринные болезни, токсикозы беременных, резус-конфликты, заболевания новорожденных, детские болезни.
Сущность мембранного плазмафереза (МПФ).
Мембранное разделение крови является наиболее естественным и физиологичным по своему механизму. ПФМ содержит камеры для протока крови, отделенные от камер сбора плазмы пористой мембраной. Мембрана толщиной 10 мкм имеет поры диаметром около 0,5 мкм, что позволяет свободно проходить через последние всем жидким компонентам крови и задерживать все форменные элементы. Вместе с жидкими компонентами крови - плазмой через поры мембраны проходит большая часть токсинов и некомпетентных веществ. Плазма собирается в камерах плазмы и выводится из плазмофильтра.
Преимуществом мембранного плазмафереза является возможность его использования вне крупных центров эфферентной терапии, оборудованных соответствующей аппаратурой. ПФМ можно успешно использовать не только в стационарах, но и в медсанчастях, поликлиниках, профилакториях, системе "скорой помощи", в том числе и при выездах на дом. Создатели ПФМ и разработчики методик его применения в максимальной степени учитывали состояние отечественного здравоохранения. ПФМ выпускаются в комплекте с магистралями, в собранном виде, стерильными, апирогенными.
Разработаны 4 методики применения ПФМ. Одна из них может быть использована с уже имеющимся оборудованием (роликовыми насосами), обычно применяемым для гемосорбции, переливания крови, диализа, к центрифугам и т.п. На таких системах можно получать около литра плазмы в час.
Если никакого оборудования подобного рода в лечебном учреждении нет, то можно обойтись без аппарата. Система так и называется - безаппаратная. На первом этапе кровь самотеком собирается в полимерную емкость (тождественно процедуре донорства), на втором - она возвращается с высоты прикроватной стойки пациенту обратно через ту же иглу. При этом кровь протекает через плазмофильтр для отделения плазмы.
Практически все известные методы с использованием различных аппаратов (в том числе и для мембранного плазмафереза) имеют весьма значительные объемы заполнения, не рассчитанные на особенности детского организма. Мембранный плазмофильтр ПФМ, имеющий малый объем заполнения, позволяет проводить плазмаферез детям, даже новорожденным с массой тела от 1000 г. Разработана специальная схема проведения плазмафереза у новорожденных, в которой вместо насоса используется одноразовый шприц.
Мембранный плазмаферез на отечественном аппарате АМПлд-ТТ («Гемофеникс») проводится по одноигольной методике. Аппарат является компактным, переносным, его можно использовать в практике интенсивной терапии и реанимации, в системе скорой помощи, в "медицине катастроф".
Заключение.
Нам представляется, что широкое внедрение мембранного плазмафереза является объективной необходимостью. Плазмаферез может стать рутинной процедурой, не являясь альтернативой уже существующим методам, таким уникальным, как цитоферез, гемосорбция, криометоды и т.п. Плазмофильтр и методики плазмафереза должны занять объективно существующую нишу в отечественном здравоохранении.
Эфферентные методы лечения
