Все лечебные мероприятия, конечной целью которых является прекращение действия токсинов и их элиминация из организма, объединяются в группу методов активной экстракорпоральной детоксикации организма.
В основе современных методов эфферентной терапии лежат шесть различных технологий: сорбционная, мембранная, центрифужная, преципитационная, электромагнитная и электрохимическая.
Гемодиализ
Основан на явлении избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны ? диализирующим раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества ? белки.
В данном процессе работают два раствора ? диализируемый и диализирующий (растворитель). Оба раствора разделены специальной мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы посредством диффузии переходят в растворитель и при достаточно частой смене его почти целиком удаляются из диализируемой жидкости. В качестве мембран обычно используют: естественные мембраны (серозные оболочки): искусственные мембраны (целлофан и др.). Приборы, работающие с использованием мембран, называются диализаторами. Современные диализаторы оснащаются высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, поэтому их можно использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации.
1.2 Ультрафильтрация
Ультрафильтрация ? это методика, при которой одновременно с диализом из организма удаляется излишек жидкости. Этот метод используется при лечении больных с эндогенными интоксикациями, острой печеночно-почечной недостаточностью с гипергидратацией. Скорость ультрафильтрации определяется изменением давления в полости диализатора за счет создания вакуума с одной стороны диализирующей мембраны. Скорость ультрафильтрации при гиперволемии и анурии подбирается индивидуально и может составлять от 100 до 300 мл/ч при расходе диализата до 300?500 мл/мин.
1.3 Гемофильтрация
Комбинация гемодиализа, при которой осуществляется диффузия метаболитов и эндотоксинов, имеющих малую молекулярную массу, и конвективный транспорт средних молекул. Это методика, в которой не используется диализирующий раствор. Жидкая часть крови, соприкасаясь с диализирующей мембраной, освобождается от токсичных веществ среднемолекулярной массы (так называемые "средние молекулы"). Считается перспективным методом детоксикации, так как позволяет удалить из организма упомянутые выше метаболиты.
Гемосорбция
Гемосорбция ? метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма.
Под сорбцией имеется ввиду процесс поглощения молекул газов, паров и растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Таким образом, в процессе сорбции задействовано два компонента ? адсорбент, т.е. поглощающее вещество, и адсорбтив (адсорбат), т.е. поглощаемое вещество,
Метод основан на двух свойствах сорбента:
адсорбции (фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя);
абсорбции (фиксация вещества в объеме поглотителя). Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя.
Для гемосорбции используются сорбенты двух классов: неселективные, поглощающие из крови несколько веществ, и селективные, извлекающие вещества определенной структуры. К первой группе относятся активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, жирные кислоты, билирубин, органические кислоты и т.д. К селективным сорбентам относятся ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин. Разработаны гемосорбенты избирательного действия для удаления липопротеидов, протеолитических ферментов. На территории бывшего СССР производится около 15 видов гемосорбентов.
Аппараты для проведения гемосорбции: в простейшем виде это роликовый насос, более сложные приборы различные блокировки и светозвуковую сигнализацию, встроенные средства измерения давления и частоты вращения вала насоса, дополнительный насосный блок, одно- или двухигольную систему перфузии, возможен подогрев перфузата.
В России около 10 производителей аппаратов для гемосорбции, насос может стоить примерно 700 у.е., более развитые аппараты о 1500 у.е.
Перитонеальный диализ
Для уменьшения микробного загрязнения брюшной полости в ряде случаев требуется промывание ее диализирующим раствором. Используется несколько способов промывания брюшной полости.
При проточном промывании диализирующий раствор с антибиотиками вливают непрерывно, со скоростью 60?80 капель в минуту. В первые сутки вводят 7?9 л раствора в один-два приводящих дренажа, установленных в верхних этажах брюшной полости. Во вторые сутки вливают 6?7 л. Продолжительность проведения диализа 3?5 сут.
При фракционном методе в брюшную полость по верхним дренажам вводят 2?2,5 л жидкости, при этом нижние дренажи зажимаются на 2?3 ч. В течение суток процедуру повторяют 4?8 раз. Экспозиция должна быть достаточной для процесса обмена электролитами между кровью и диализирующим раствором.
В России не изготавливается.
Плазмаферез
Механизм плазмафереза складывается из двух основных факторов:
механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов;
возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы.
В настоящее время существует несколько методик проведения плазмафереза.
Ручной метод. Суть его заключается в отстаивании крови во флаконах с гемоконсервантом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитарной массы больному.
Метод прерывного плазмафереза. Кровь больного собирается в пластиковые контейнеры с гемоконсервантом. Далее центрифугируется, полученная плазма удаляется, а клеточные субстанции возвращаются в сосудистое русло .
Метод непрерывного плазмафереза. В 60-е годы была создана модель фракционатора клеток, в котором путем центрифугирования кровь разделяется на плазму и клеточные элементы. Процесс разделения крови осуществляется в специальном роторе, из которого фракции крови удаляются с помощью роликовых насосов.
Особым методом плазмафереза является фильтрационный, при котором разделение крови происходит в процессе фильтрации через специальные мембраны или волокнистые фильтры.
http://www.cor.neva.ru/cpr/bomj/aksenov/plazmoferez.html
Сведения об авторе
Валерий Алексеевич Аксенов
Заведующий отделением специальных методов лечения
ОКБ предприятия "Оренбурггазпром"
460052, Оренбург, ул. Невельская, 24
тел. (3532) 72 45 25
факс (3532) 41 04 71
e-mail: valax@mail.esoo.ru
Энтеросорбция
Исследования показали, что при гнойно-воспалительных заболеваниях имеет место сброс бактериальных токсинов из крови в желудочно-кишечный тракт, что определяет целесообразность широкого применения энтеросорбции как метода общей детоксикации организма. Энтеросорбция не оказывает побочного неблагоприятного влияния на иммунитет, а, напротив, способствует устранению вторичного иммунодефицитного состояния, снижая иммунодепрессивное действие эндогенных токсинов.
В настоящее время при интенсивной терапии острой почечной недостаточности применяется метод энтеросорбции билигнином. Это препарат растительного происхождения, полученный из отходов древесины. Сейчас применяются в клинической практике следующие энтеросорбенты: "Альгисорб", СУМС-1, "Энтеросгель", "Полифепан", "Полисорб МП", "Микросорб-П", "Лигносорб", "Карбактин", уголь активированный ФАС-Э, "Карболонг".
Лимфорея и лимфосорбция
Детоксикационная лимфорея ? метод, предполагающий нарушение отведения лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока. При этом вместе с лимфой удаляются токсические метаболиты. Возмещение потери лимфы, достигающее 5 л/сут, проводят путем внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Недостатком метода является то, что вместе с токсическими продуктами удаляются ценные для организма вещества: белки, жиры, электролиты, ферменты, лимфоциты.
Исходя из этого разработан и внедрен в практику метод очищения лимфы путем сорбции (Аппарат полифункциональный для лимфогенных методов лечения АЛГФ-2).
УФО крови
Основным элементом аппарата является прозрачная кювета (плавленый кварц или полимерная), в процессе прохождения которой происходит ультафиолетовое облучение крови. Источник ультрафиолетового облучения ? бактерицидная лампа ДРБ-8-1, основное излучение которой приходится на длину волны 254 нм. В современных аппаратах используется одноразовый контур облучения, имеется свой перистальтический насос, возможно применение блока магнитной обработки крови.
Разработаны аппараты для внутрисосудистой модификации крови, с подводом излучения при помощи волоконных световодов одноразового и многоразового использования.
УФО повышает устойчивость к гемолизу и осмотическую резистентность эритроцитов, изменяя их поверхностное натяжение и заряд, оказывает стимулирующий эффект на активность фагоцитов, не изменяет газового состава крови. Кроме того данный метод позволяет бороться с такими микробами, как кишечная палочка, золотистый стафилококк, но не влияет на анаэробную флору. Улучшает кислородно-транспортную функцию крови, окислительно-восстановительные процессы и микроциркуляцию, а также местные регенеративные процессы.
Используются аппараты "Надежда", "Изольда","Дельта-Ультрамед","ЛК-5И", "Гелиос".
Экстракорпоральное подключение гетерогенных органов
Экстракорпоральное подключение изолированной печени. При этом методе кровь больного направляется через экстракорпоральную систему к сосудам изолированной печени и возвращается в сосудистую систему больного. Основным недостатком экстракорпорального подключения печени является кратковременность ее функционирования. Кроме того, при изоляции печени отсутствуют нервные и гуморальные механизмы регуляции, связь ее с другими органами и системами, вследствие чего ее детоксикационная функция резко угнетается.
В настоящее время чаще используются изолированные живые гепатоциты. Существует два метода:
непрямого контакта, когда кровь взаимодействует с живыми гепатоцитами через полупроницаемую мембрану;
прямого контакта, когда гепатоциты трансплантируются в пульпу селезенки или печени.
Экстракорпоральное подключение селезенки. Кровь больного пропускается через очищенную селезенку свиньи. При этом селезенка является барьером для микроорганизмов, а также активирует иммунокомпетентную систему лимфоцитов и макрофагов.
Непрямое электрохимическое окисление
При непрямом электрохимическом окислении кровь непосредственно не контактирует с электрохимической системой, а электролизу подвергается раствор переносчика кислорода, который затем вводится пациенту, где вступает в реакцию с токсинами и окисляет их. В качестве наиболее удобного переносчика кислорода используется раствор хлорида натрия, в котором при электролизе происходит накопление активного кислорода в форме гипохлорита натрия (NaClO). В присутствии органических веществ гипохлорит натрия окисляет их: R?H+NaClO=R?OH+NaCl.
Обменное переливание крови
Благоприятное воздействие обменного переливания крови объясняется удалением из организма вместе с кровью циркулирующих в ней токсинов. Для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10?15 л крови. При массивном переливании донорской крови возможны осложнения и в первую очередь связанные с развитием иммунологического конфликта.
Обменное замещение крови получило дальнейшее развитие в связи с расширением использования искусственного кровообращения и гипотермии. Сущность метода заключается в том, что после перфузионного охлаждения организма до +20...+22?С проводят полное одномоментное замещение всей массы циркулирующей крови. Метод получил название "total body washout".
Преимущество описанного метода состоит в том, что при использовании минимального количества донорской крови можно полностью удалить токсины из циркулирующей крови. Использование искусственного кровообращения оказывает гемодинамический, а гипотермия проявляет свой антитоксический эффект.
Статьи
