Ультразвуковая семиотика травмы селезенки у детей.
Романов Д.В. Москва. Центральная детская поликлиника МВД России.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема своевременной объективной оценки локальных изменений при травме селезенки у детей остается чрезвычайно актуальной. Детскими хирургами признается факт отсутствия четких клинических проявлений, специфических признаков и достаточной специфичности наиболее применяемых методов при выявлении повреждений паренхиматозных органов вообще и селезенки в частности. Не прослеживается единых эхографических методик в оценке эволюции локальных структурных изменений при травме органа. Не обозначена ультразвуковая семиотика травмы селезенки, что является одной из причин отсутствия четких критериев в своевременном выборе органосохраняющей лечебной тактики.
(опубликовано 13.07.2009)
Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано со многими факторами, например, такими как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами органа, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы, возрастными особенностями развития [1, 2, 3 ].
Частота изолированного повреждения селезенки отмечается в 15-20%, поступающих в стационар с подозрением на повреждение паренхиматозных органов [2, 3, 4]. Не смотря на появление сравнительно новых визуализирующих технологий (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика), оценка локальных изменений при травме селезенки до сегодняшнего времени остается трудной практической задачей. Данные о чувствительности клинических и специальных методов оценки травмы селезенки весьма вариабельны [5, 6].
По утверждению многих специалистов ультразвуковое исследование (УЗИ) не обладает достаточной специфичностью для своевременной оценки объема тканевых повреждений органа [2, 4, 7]. Не имеется единых методических установок и общепринятых данных по эхографической семиотике травматических повреждений селезенки[8]. Все это является причиной отсутствия четких рекомендаций по выбору лечебной органосохраняющей тактики и сохраняющегося высокого числа неоправданных радикальных, часто органоуносящих оперативных вмешательств.
Однако доказано, что селезенка играет большую роль в жизнедеятельности организма: восстанавливает, хранит эритроциты и фагоциты, является фильтром между артериями и венами, «утилизирует» остатки кровяных телец, участвует в выработке и функции фагоцитов – участвуя в ответе организма на инфекционную агрессию. Проведенные исследования показали, что потеря селезенки повышает риск развития у ребенка в дальнейшем вирусных и инфекционных заболеваний, координально изменяет и снижает его иммунитет [1, 2, 9]. Большинство исследователей сходится во мнении о необходимости применения максимальных усилий для сохранения органа и ограничения инвазивных манипуляций [10,11].
Целью настоящего исследования было изучение возможностей высокоразрешающих ультразвуковых технологий в оценке травматических изменений селезенки, разработка ультразвуковой семиотики травматических изменений. Задачами исследования являлись определение алгоритма УЗИ детей с подозрением на травматическое повреждение селезенки и определение эхографических критериев в оценке и прогнозе локальных изменений при повреждении органа в В-режиме и с применением допплерангиографии .
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе Детской городской клинической больницы Святого Владимира (г.Москва) за 3 года было проведено динамическое УЗИ (всего проведено 1541 ультразвукового исследования) 512 детям в возрасте от 4 до 15 лет с направляющим диагнозом тупая травма живота (или: подозрение на травму паренхиматозного органа). У 91(17,7%) пациентов была выявлена травма селезенки различной степени выраженности. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате фирмы «АКУСОНSequoia-512» (США) с использованием мультичастотных конвексных и векторного датчиков от 2 до 8 МГц. Обследования были многократные (не менее 2 сеансов) с интервалами, определенными локальными изменениями и клинико-лаботаторными проявлениями повреждения паренхиматозного органа. Использовались В-режим и применялись допплеровские методики (энергетическое допплеровское картирование).
УЗИ проводилось пациентам в положении на спине и в положении лежа на правом боку. Результатом являлась определение положения органа, измерение размеров (длины и толщины), оценка структур органа и сосудистого кровотока(наличие, отсутствие).
Полученные ультразвуковые данные верифицированы результатами рентгенологических исследований, компьютерной томографии, данными эндоскопических исследований и интраоперационными находками.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка выявленных ультразвуковых данных проводилась на основе их сопоставлений с изученными патоморфологическими изменениями в тканях селезенки, возникающих при травматическом повреждении. Учитывалось, что в основе любого патологического процесса лежат стадийные изменения[12].
Проведенное сопоставление результатов ультразвуковых исследований и данных патоморфологических изменений выражается в следующей стадийности развития :
1 стадия – стадия тромба (образование гематомы). Характеризуется образованием сгустка крови в результате геморрагии, возникающей как следствие механического воздействия на ткань селезенки, а именно на сосуды различного диаметра. Геморрагия может быть как на микроуровне (на уровне капилляров), так и на макроуровне (травматическое повреждение сосудов различного диаметра). Данный процесс непосредственно связан с особенностями свертываемости крови больного и составляет от нескольких минут до 1 суток. Она определяет степень и временной характер кровотечения.
Эхографически данная стадия характеризуется появлением участков повышенной эхогенности характерной для лейкоцитарной инфильтрации в месте травматизации, гипоэхогенных фокусов в паренхиме селезенки, как проявление жидкостного компонента (кровь). При допплерангиографии кровоток в данных областях не определяется или ослаблен. Снижение или отсутствие кровотока в основном обусловлено сдавлением в результате отечно-инфильтративных изменений в паренхиме органа сосудов, а также в результате прямой травмы (разрыве сосудистой стенки) сосуда.
При значительном объеме поражения органа за счет отечно-инфильтративных проявлений возможно увеличение органа в размерах.
2 стадия – стадия гемолиза. В результате данной стадии патологического процесса в образовавшейся гематоме начинается гемолиз – отделение плазмы и фибрина, разделение (расслоение) на «твердый» и жидкий компонент. Он протекает в течение последующих 2-3 суток, характеризуется появлением анэхогенных включений различной формы и размеров. Данные изменения, как правило, начинаются с центра патологически измененного участка к периферии. Во время этого процесса возможно увеличение размеров очага повреждения, за счет вовлечения поврежденной ткани в процесс некроза и лизиса. При допплерангиографии сохраняется такая же картина как и при 1 стадии развития повреждения. Однако возможно частичное восстановление кровотока в участках с явлениями отечно-инфильтративных проявлений, за счет регресса патологических изменений.
3 стадия – репарации (организации гематомы). Этот процесс является заключительным и характеризуется пролиферацией фибробластов. В результате происходит восстановление поврежденного участка. Эхографически данных процесс характеризуется уменьшением анэхогенных очагов. Данный процесс начинается с периферии патологической области к центру. Процессы восстановления травмированной ткани и непосредственно зоны травматического повреждения может продолжаться по нашим исседованиям до 9 мес. При доппреангиографии отмечается восстановление сосудистого рисунка поврежденной области.
При наличии больших дефектов и гематом возможно образование посттравматических кист, примерное время начала появления данных патологических структур соответствует 2-3 недели с момента повреждения. Эти кисты являются псевдокистами, так как не имеют оболочки, а являются полостью в паренхиме селезенки и содержат жидкостные продукты гемолиза. Эхографически посттравматические кисты характеризуются как объемные образования без четкой границы, с неровными, «изъеденными» краями, без эхо-признаков капсулы, с различным содержимым по эхогенности, чаще при исследовании было выявлено гетерогенное содержимое (по типу дисперстного компонента, изменяемого при изменении положении больного). В дальнейшем все в случае отсутствия динамики развития псевдокистозного образования, этим больным было показано проведение хирургического лечения в плановом порядке.
В результате проведенного исследования на основании сопоставления ультразвуковых данных и стадий патоморфологических изменений, происходящих в тканях в результате травмы, была предложена ультразвуковая семиотика повреждений селезенки у детей.
Ушиб селезенки. Представлен эхо-признаками эволюционирующих изменений паренхимы органа без нарушения целостности его капсулы на фоне изменения сосудистого рисунка ишемического генеза (33 случаях - 36,3%). Данная степень повреждения характеризуется выраженными отечно-инфильтративными проявлениями. При УЗИ отмечается появление зон диффузного повышения эхогенености, без четко видимых границ. Подчас исследования селезенки в В-режиме не позволяют выявить зоны повреждения, поэтому для выявления травматических изменений применялось допплеровское исследование в энергетическом режиме, определяющее зоны нарушения кровотока
Подкапсульный разрыв селезенки. Характеризуется признаками дефекта паренхимы без проявлений нарушения целостности капсулы органа, что сопровождается отсутствием сосудистого рисунка по периферии дефекта (18 пациентов - 19,8%) . Подкапсульные разрывы характеризуются более выраженными и полиморфными патологическими изменениями: отмечаются не только отечно-инфильтративные, но и деструктивные изменения. Эхографически выявляется зона (или зоны) повышения эхогенности в центре которых отмечаются гипо- или анэхогенные зоны травматической деструкции ткани. При допплеровском исследовании выявляются зоны отсутсвия кровотока в сосудах 2 порядка и выше. К данному варианту травматического повреждения необходимо отнести также и случаи подкапсульной гематомы. Это патологическое проявление характеризуется скоплением крови под капсулой селезенки, без четко определяемой зоны дефекта в результате незначительной травматизации мелких подкапсульных сосудов или поверхностных сосудов селезенки. При ультразвуковом исследовании отмечается серповидной формы анэхогенное образование, возможно выявление зоны диффузного гетерогенного изменения паренхимы органа.
Разрыв селезенки. Выявляются признаки нарушения целостности органа в виде дефекта его контуров ( капсулы) и паренхимы на фоне зон гипо- и аваскуляризации при допплерангиографии (40 случаев - 43,9%). Данный патологический процесс характеризуется полиморфными изменениями так наряду с отечно-инфильтративными изменениями, деструктивными изменениями, отмечаются явления гемморагии на фоне травматизации (разрыва) капсулы органа.
Эхографически определяются такие же изменения как и при подкапсульном разрыве селезенки плюс выявляется дефект (или дефекты) капсулы. Наиболее часто повреждение капсулы выявляется по диафрагмальной поверхности селезенки, что обусловлено анатомическим строением органа и физикой травматического процесса
К данному типу повреждений можно отнести размозжение селезенки и отрыв органа от сосудистой ножки. Они не вошли в группу исследования, так как пациенты имеющие данные травмы, как правило, погибают до момента поступления в стационар.
Подводя итог, необходимо уточнить, что любые патологические изменения, являются полиморфными, т.е. включают в себя множество патологических процессов, имеющих свое течение, динамику и исход. Представленная семиотика отражается выявляемые эхографические изменения на высокоразрешающем оборудовании с применением современного подхода оценки травмы органа, что повышает информативность получаемых данных. Выявляемые ультразвуковые изменения адекватны происходящим патологическим процессам в органе, эти обстоятельство, позволило врачам-клиницистам проводить своевременные лечебные мероприятия, соответствующие степени выраженности травматического процесса. Прогнозировать развитие и исход патологических изменений.
Вышеизложенное можно проиллюстрировать следующим примером.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Мальчик К. 12 лет поступил в клинику спустя 30 минут после автотравмы, при поступлении спутанное сознание, закрытая черепно-мозговая травма, закрытый перелом бедренной кости слева, , множественные ссадины конечностей и области спины и грудной клетки, шок 1-2 степени, симптомы травматического повреждения паренхиматозных органов. В отделении сделано рентгенологическое исследование брюшной полости, патологии не выявлено, гемоглобин 95 гл. Заключение: «Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытый перелом бедренной кости слева. Шок 1-2 степени. Тупая травма живота», для уточнения диагноза ребенок направлен на УЗИ.
Данные УЗИ . При первом УЗИ отмечается наличие свободного жидкостного компонента в проекции малого таза. Признаков нарастания активного внутрибрюшного кровотечения на момент осмотра не выявлено. Отмечается гетерогенное изменение паренхимы селезенки на границе нижнего и среднего сегментов . Визуализируемые фрагменты капсулы без признаков травматических повреждений. При допплерангиографии сосудистый рисунок в данной зоне отсутствует. Заключение: 1. Эхо-признаки травматического повреждения селезенки. 2. Эхо-признаки свободного жидкостного компонента (гемаперитонеум?). Необходимо повторное УЗИ через 30-60 минут.
На повторное УЗИ отмечаются дефекты в паренхиме селезенки размером 23х12мм и 12х10мм, в этой же зоне выявлено нарушение целостности капсулы . Признаков нарастающего кровотечения в брюшной полости не отмечается. Заключение УЗИ: 1.Эхо-признаки чрезкапсульного разрыва селезенки. 2. Эхо-признаки гемаперитонеума (учитывая предыдущее исследование, без нарастания объема). Рекомендовано повторное УЗИ через 1-2 сутки.
С учетом клинических данных и результатов УЗИ хирургами принято решение вести ребенка консервативно.
Следующее динамическое УЗИ на 3 сутки с момента травмы. Отмечается дефекты в паренхиме селезенки значительно больше, чем при втором исследовании (размер 25х15мм и35х30мм). Признаков кровотечения в брюшной полости нет, отмечается уменьшение объема свободного жидкостного компонента.
В результате всего ребенку проведено в стационаре 6 УЗИ. Перед выпиской, спустя 30 дней с момента травмы, у ребенка отмечается гетерогенный участок паренхимы размером 10х4мм в области травматического повреждения, расцениваемый как остаточные явления после разрыва селезенки
Осмотрен в катамнезе через 50 дней с момента травмы, травматических или других патологических изменений в паренхиме селезенки не выявлено.
ВЫВОДЫ. В результате проведенного исследования были определены критерии эхографической оценки эволюционирующих изменений при травме селезенки и предложена ультразвуковая семиотика повреждений органа, сопоставимая с данными патоморфогенеза. На основании полученных данных предложены оптимальные сроки динамического обследования больных, что может позволить детским хирургам определять оптимальные объемы и сроки органосохраняющих лечебных мероприятий. Внедрение метода позволило снизить объем радикальных операций на 89%.
2. Габай А.В., Гаврюшов В.В. Хирургия селезенки у детей // М. Медицина. –1969. С.14-16
3. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. // М.:Медицина. –1988. С.102- 117
4. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей // Санкт-Петербург. Питер. -1997. С. 253-261
5. Abu-Zidan FM, Sheikh M, Jadallah F, Windsor JA. Blunt abdominal trauma: comparison of ultrasonography and computed tomography in a district general hospital // Australas Radiol 1999 Nov;43(4):440-3
6. Mehall JR, Ennis JS, Saltzman DA, Chandler JC, Grewal H, Wagner CW, Jackson RJ, Smith SD. Prospective results of a standardized algorithm based on hemodynamic status for managing pediatric solid organ injury // J Am Coll Surg 2001 Oct;193(4):347-53
7. Babala J, Horn F, Cingel V, Vidiscak M, Pevalova L, Studeny S, Kirnak J, Siman J. Treatment of blunt injuries of the spleen in children // Rozhl Chir 2000 Apr;79(4):175-8
8. Пыков М.И. Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. // М.: Видар. –2001. С. 364-372
9. Nance ML, Mahboubi S, Wickstrom M, Prendergast F, Stafford PW. Pattern of abdominal free fluid following isolated blunt spleen or liver injury in the pediatric patient // J Trauma 2002 Jan;52(1):85-7
10. Aseervatham R, Muller M. Blunt trauma to the spleen // Aust N Z J Surg 2000 May;70(5):333-7
11. Guillon F, Borie F, Millat B. Spleen trauma // J Chir (Paris) 2000 Aug;137(4):205-13
12. Автандилов В.А. Проблемы изучения пато- и морфогенеза //Проблемы патогенеза и патологической диагностики болезней в аспектах морфологии. М.: Медицина, 1984. С. 10-27
Функциональная диагностика
