ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.
Неудовлетворительные результаты лечения больных с толстокишечной непроходимостью, и летальность, доходящая до 20% [4], заставляют совершенствовать не только способы хирургического лечения, но и методы своевременной и информативной диагностики, к которым относится и фиброколоноскопия (ФКС), а также способы предоперационной декомпрессии толстой кишки, как этапа подготовки к операции. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, разработке методики эндоскопической декомпрессии вышележащих отделов толстой кишки и оценке ее эффективности. Под нашим наблюдением было 162 пациента с острой толстокишечной непроходимостью различного генеза.
(опубликовано 24.06.2009)
Подготовка к колоноскопии проводилась очистительными клизмами, что одновременно являлось и лечебным пособием, это не приводило к неоправданной задержке в диагностике и лечении.
Задачи эндоскопии при толстокишечной непроходимости следующие:
• Определить причину непроходимости (опухоль, доброкачественная стриктура, инвагинация или заворот) и ее уровень. • Определить степень сужения. • Определить показания и выполнить лечебные эндоскопические мероприятия.
Причина толстокишечной непроходимости при ФКС была правильно определена у всех больных, что было подтверждено на операции и в ходе обследования.
При опухолевой непроходимости (108 больных - 80,6%) на основании клинических данных и результатов колоноскопии выделены 2 группы больных. Первая группа - больные с полной непроходимостью (51 человек): после подготовки они не отмечали никакого улучшения не было отхождения газов и стула. При эндоскопическом исследовании при пальпации живота из-за опухолевого сужения не поступало калового содержимого и не отходили газы. Вторая группа - (57 больных) с частично восстановленной проходимостью в ходе подготовки. Во время эндоскопии из-за опухолевого сужения при пальпации живота отходили жидкие каловые массы и газы. Мы расценивали такую картину, как частичное восстановление проходимости.
39 больным из первой группы была произведена срочная операция, 12 произведена эндоскопическая реканализация и декомпрессия толстой кишки. Из второй группы 26 больным со стойкой положительной динамикой были выполнены отсроченные и даже плановые операции, у 22 пациентов улучшение было временным, но дало возможность для более длительной предоперационной подготовки. Комплексная оценка клинических данных и эндоскопической картины оказала решающее влияние на планирование лечебной тактики.
Нами разработана методика эндоскопической реканализации опухолевого сужения и декомпрессии толстой кишки. Данная методика отличается от описанного ранее способа заведения зонда за опухоль и размывания каловой пробки [3, 5], тем, что обязательным моментом является электрохирургическая реканализация опухолевого сужения по направителю введенному в опухолевый канал. Такая методика позволила избежать кровотечений, адекватно реканализировать опухолевое сужение, после этого должен быть введен за опухоль толстый (8 - 10 мм) зонд с боковыми отверстиями, через который проводилось размывание каловой пробки и обязательная аспирация толстокишечного содержимого. Попытка ввести зонд достаточного для декомпресси размера без предварительной реканализации не всегда возможна. Зонд меньшего диаметра не достаточен для адекватной декомпрессии.
После ликвидации непроходимости зонд может быть удален, что безусловно сказывается на мобильности больного. При необходимости процедура может быть повторена. При баллонной дилатации опухолевого сужения значительно чаще возникают кровотечения, которые затрудняют дальнейшее проведение манипуляций, откладывание процедуры, что нежелательно у больных с острой толстокишечной непроходимостью. Баллонная дилатация и установка эндопротезов, является плановой паллиативной эндоскопической операцией, избавляющей больных от колостомы.
Мы же рассматриваем реканализацию и декомпрессию как этап подготовки к отсроченной или плановой операции. Данная операция выполнена без осложнений у 21 больного под контролем ректороманоскопа и у 4 под контролем фиброколоноскопа при опухолях расположенных более проксимально. У всех этих больных удалось добиться адекватной декомпрессии и провести плановые операции у 21 пациента, а отсроченные у 4 больных, при этом у 23 человек наложен первичный анастомоз без колостомы, у 2 при низко расположенных опухолях произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню - Майльсу. Несостоятельности анастомозов не было ни в одном случае. Эти данные свидетельствуют об эффективности разработанной нами методики.
При болезни Крона (8 наблюдений) и эндометриозе толстой кишки (4 случая), осложненных толстокишечной непроходимостью наиболее важной была эндоскопическая диагностика. Толстокишечная непроходимость разрешилась после консервативных мероприятий, только у 2 больных с эндометриозом потребовалось проведение декомпрессии с введением зонда для размывания каловой пробки с аспирацией жидких каловых масс и газа. Экстренных операций в этой группе не было.
При непроходимости вызванной рубцовыми стриктурами толстокишечных анастомозов из 5 случаев в 2 удалось в срочном порядке произвести рассечение стриктуры под контролем эндоскопа до 8 - 10 мм, с размыванием каловой пробки и декомпрессией толстой кишки, что позволило разрешить острую кишечную непроходимость, и производить дальнейшее эндоскопическое лечение рубцовой стриктуры в плановом порядке. Описаний успешной реканализации рубцовой стриктуры толстокишечного анастомоза в условиях острой кишечной непроходимости в доступной литературе мы не встречали. В 3 случаях тяжелое состояние больных и нарастающие явления непроходимости послужили показанием к наложению колостомы, в плановом порядке проведена эндоскопическая реканализация стриктуры.
Колоноскопия применялась в диагностике и лечении толстокишечной инвагинации (5 больных), она позволила оперативно выявить причину инвагинации, которой у всех 5 пациентов были крупные полипы на ножке. Выявлены характерные эндоскопические признаки инвагината, который имел вид цилиндра с отечной гиперемированной слизистой оболочкой. Для лечения инвагинации мы использовали хорошо известный принцип расправления инвагината при помощи инсуфляции воздухом (Ленюшкин А.И. 1990). При помощи фиброколоноскопа не только нагнетается воздух, но и расправляется инвагинат дистальным концом колоноскопа под контролем зрения, что эффективней.
При этом не только расправляли инвагинат, но и устраняли причину, выполняя полипэктомию, т.к. полипы были причиной инвагинации. Эндоскопический метод позволяет оценить жизнеспособность слизистой оболочки и проследить динамику этих изменений. Принципиально важным мы считаем оставлять эндоскоп после расправления инвагината на 1 час для раннего контрольного осмотра. Критерии жизнеспособности кишки следующие: значительное уменьшение отечности и застойных явлений, четкая визуализация сосудистого рисунка, тонические сокращения при прохождении волны перистальтики. Эти задачи были выполнены у всех 5 больных, что доказывает целесообразность и радикальность метода при минимальной травматичности. Повторных инвагинаций в сроки от 2 до 6 лет не было, т.к. была ликвидирована причина.
Заворот сигмовидной кишки тяжелое состояние, когда из-за нарушения кровоснабжения быстро наступают трофические изменения в стенке толстой кишки. У всех 4 больных при поступлении было тяжелое состояние. Фиброколоноскопия проводилась в предоперационной. При колоноскопии выявлен характерный для заворота признак, когда кишка заканчивалась в виде конуса. Были выявлены признаки необратимых некротических изменений: слизистая оболочка была багрово-синюшной окраски, с массивными кровоизлияниями, расширением сосудов подслизистого слоя, данные изменения были на участке протяженностью около 6 -10 см. Учитывая некротические изменения стенки кишки разворот заворота мы не производили. Во время операции эндоскопические находки подтвердились.
В 13 наблюдениях причиной динамической толстокишечной непроходимости была острая токсическая дилатация толстой кишки при тяжелом течении неспецифического язвенного колита (6), бактериальной дизентерии (4), тяжелом дисбактериозе с псевдомембранозным колитом (3). Эндоскопическое исследование подтвердило тяжелые воспалительные изменения, исключило механическую причину непроходимости. Во время фиброколоноскопии производили полную аспирацию секвестрированной жидкости и газа. В 5 наиболее тяжелых случаях была произведена разработанная нами интубация толстой кишки при помощи фиброколоноскопа дренажем для постоянной декомпрессии. Разработанная методика отличается простотой и эффективностью.
Длительное стояние трубки в просвете кишки позволило полностью добиться разрешения острой токсической дилатации толстой кишки, при этом мы не было отмечено каких либо осложнений, связанных со стоянием дренажа в течении 2 - 3 суток. Во всех 13 случаях удалось добиться полного разрешения динамической непроходимости и отказаться от оперативного лечения, которое в данной ситуации является крайней мерой.
Таким образом колоноскопия дает возможность быстро и достоверно выявить причину толстокишечной непроходимости, определить степень сужения кишки и нарушения пассажа по ней. Разработанная методика реканализации и декомпрессии при опухолевой толстокишечной непроходимости позволила купировать непроходимость, подготовить больных к отсроченной или плановой операции, и создает условия для одномоментной операции без выведения колостомы. Методики реканализации и декомпрессии при рубцовых стриктурах толстокишечных анастомозов, расправления инвагината и ликвидации причины инвагинации, декомпрессии и длительной интубации толстой кишки при острой токсической дилатации отличаются высокой лечебной эффективностью.
Источник: www.seaexpress.ru
Все популярнее и популярнее становится строительство загородных домов или дач повышенной комфортности. Для максимального удобства в таких домах не хватает только электричества и газа. Для первого подходят мини электростанции, а вот для второго отличным решением будет автономная газификация.
Эндоскопическая хирургия
