ОБРАБОТКА ЭНДОСКОПОВ В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ.
Эндоскопические манипуляции находят все более широкое применение в диагностике и лечении заболеваний желудка, бронхов, толстой кишки и других органов. Однако при использования гибких эндоскопов, несмотря на преимущества по сравнению с жесткими инструментами, возникают проблемы, и в частности, возможность передачи возбудителей инфекции. Многочисленными исследованиями была выявлена необходимость надлежащей очистки, дезинфекции или стерилизации эндоскопов.
(опубликовано 24.06.2009)
Очистка-это удаление с объектов всех посторонних веществ (например, солей, загрязнений, органических веществ). Обычно очистка выполняется с применением воды, механических воздействий и детергентов или ферментных препаратов. Исследования показали, что ручная и механическая очистка эндоскопов снижает число загрязняющих микроорганизмов примерно в 10000 раз.
Органические загрязнения (кровь, кал, секрет дыхательных путей) препятствуют проникновению микроцидных средств и их контакту с микробной клеткой. Более того, некоторые дезинфицирующие вещества инактивируются при контакте с органическим материалом. Поэтому перед дезинфекцией и стерилизацией необходима тщательная механическая очистка с целью удаления таких материалов с наружной поверхности вводимой трубки и из просвета всех доступных каналов.
Способность бактерий образовывать биопленки также является важным фактором распространения инфекций, передаваемых через эндоскоп. Известно, что биопленки прикрепляются к внутренней поверхности каналов эндоскопов и препятствуют эффективной дезинфекции, поэтому их необходимо удалить во время механической очистки перед дезинфекцией или стерилизацией.
Первичную очистку эндоскопов водой следует производить сразу после применения инструмента во избежание высыхания продуктов секреций (эта часть операций обработки выполняется в процедурном кабинете). Для очистки эндоскопов применяются неабразивные моющие средства, в т.ч. ферментные, рекомендованные изготовителем оборудования и предназначенные для данной категории медицинских приборов. Перед механической очисткой следует промыть все каналы достаточным количеством моющего средства или водопроводной воды для смягчения, увлажнения и разведения органических остатков, а воздушный канал следует прочистить сжатым воздухом в соответствии с рекомендациями производителя. Вводимая трубка должна быть промыта раствором моющего средства и затем водой.
Доступные каналы должны быть очищены специальной щеткой для удаления плотных частиц. Следует прокачать или отсосать раствор моющего средства через все каналы для удаления снятого с поверхности материала. Для этого можно применять устройства для промывки каналов и некоторые автоматизированные приборы для обработки эндоскопов.
Все съемные части (колпачки и вентили отсоса) снимают и погружают в раствор моющего средства. Неровные поверхности съемных частей протирают щеткой для полного удаления всех органических остатков. Щетки для чистки применяют одноразовые или после каждого употребления подвергают тщательной очистке с последующей дезинфекцией высокого уровня или стерилизацией.
После механической очистки части тщательно промывают водой. Непогружаемые эндоскопы желательно не применять (новые модели погружаются в раствор полностью).
На всех стадиях работы оборудование следует проверять на отсутствие повреждений. При обнаружении повреждения прибор не следует погружать в моющий раствор или продолжать его дальнейшее использование. Необходимо обратиться к изготовителю эндоскопического оборудования. При отправке для ремонта эндоскоп следует считать инфицированным медицинским прибором и снабжать соответствующей транспортной маркировкой.
Существует несколько уровней дальнейшей обработки:
Стерилизация - полное уничтожение всех форм живых микроорганизмов. Она выполняется физическими или химическими средствами.
Дезинфекция - процесс, при котором с неживых объектов устраняются многие или все патогенные микроорганизмы за исключением спор бактерий.
При дезинфекции высокого уровня уничтожаются все микроорганизмы, за исключением бактериальных спор в большом количестве. Дезинфекция среднего уровня инактивирует микобактерии туберкулеза, вегетативные формы бактерии, большинство вирусов и грибов, но не обязательно уничтожает споры бактерий. При дезинфекции низкого уровня убивается большинство бактерий, некоторые вирусы и грибы, но этот уровень не может быть надежным методом уничтожения резистентных микроорганизмов, например, микобактерии туберкулеза или спор бактерий.
Согласно Рекомендациям Ассоциации специалистов по противоинфекционной работе и эпидемиологии (APIC) по выбору и применению дезинфицирующих средств, эндоскопы, проникающие в полости (например, эзофагогастродуоденоскопы, колоноскопы, ректороманоскопы, бронхоскопы) не должны содержать каких-либо микроорганизмов, но могут содержать споры бактерий, т. к. неповрежденные слизистые оболочки обычно являются эффективным барьером для инфицирования спорами широко распространенных бактерий, однако подвержены действию других микроорганизмов, например, микобактерии туберкулеза или вирусов. Поэтому эндоскопы для желудочно-кишечного тракта и бронхиального дерева могут быть подвергнуты дезинфекции высокого уровня, а не стерилизации.
Подходы к обработке эндоскопов, не проникающих в стерильные полости (Этапы обработки эндоскопов для диагностического осмотра).
Зарубежные страны
1. Первичная очистка чистой водой 2. Очистка специальным моющим средством 3. Отмыв чистой водой от остатков моющего средства 4. Дезинфекция высокого уровня 5. Отмыв от остатков дезинфицирующего средства, просушивание каналов и поверхности эндоскопа
Россия, страны СНГ
1. Первичная очистка чистой водой 2. Первичная дезинфекция эндоскопа 3. Отмыв эндоскопа чистой водой от остатков дезинфицирующего средства 4. Предстерилизационная очистка 5. Отмыв чистой водой от остатков моющего средства 6. Стерилизация 7. Отмыв от остатков дезинфицирующего (стерилизующего) средства, просушивание каналов и поверхности эндоскопа Дезинфекция высокого уровня достаточна для эндоскопов, контаминированных вирусами, в т. ч. ВИЧ, гепатита В (ВГВ) и ВГС, т. к. эти возбудители заболеваний инактивируются распространенными химическими бактерицидами.
Многие исследования показали, что при должной очистке микобактерии туберкулеза эффективно уничтожаются после 20 мин погружения в 2% глутаровый альдегид при температуре 20°С. Рекомендации APIC по выбору и использованию дезинфицирующих средств предлагают время воздействия не менее 20 мин при температуре 20°С для дезинфекции высокого уровня после предварительной обработки ферментным детергентом или детергентом, удаляющим остатки тканей и существенно снижающим микробное загрязнение.
После химической дезинфекции эндоскопы промывают стерильной водой. Допускается промывание эндоскопа водопроводной водой с последующей промывкой 70% раствором этилового или изопропилового спирта. После промывки водой эндоскоп (особенно его каналы) должен быть тщательно просушен воздухом. Окончательная сушка, включающая промывку спиртом, а затем продувку воздухом всех каналов, значительно снижает возможность повторного загрязнения эндоскопов микроорганизмами, содержащимися в воде, и вероятность роста микроорганизмов в каналах эндоскопа.
После дезинфекции эндоскопы следует предохранять от повреждения и накопления остаточной влаги. Эндоскопы не следует сворачивать или хранить в коробках, которые невозможно очистить. Их рекомендуется подвешивать вертикально. Следует избегать продолжительного хранения эндоскопов, прошедших дезинфекцию высокого уровня.
Для эндоскопов, проникающих в нормально стерильные полости (например, лапароскопы, цистоскопы, артроскопы и другие), оптимальным уровнем обработки считается стерилизация, а если это невозможно, то следует производить дезинфекцию высокого уровня. После дезинфекции высокого уровня или стерилизации жидким стерилизующим средством эндоскоп этой группы следует промыть стерильной водой. Во избежание загрязнения микроорганизмами использование водопроводной воды и другой нестерильной воды недопустимо. После промывки эндоскоп следует высушить методом, который не допускает повторного загрязнения инструмента.
Методы очистки, дезинфекции или стерилизации, а также средства, использующиеся для этих целей, должны соответствовать двум главным требованиям:
- они должны быть зарегистрированы в Российской Федерации для указанных целей; - они должны быть проверены и одобрены компанией - производителем конкретного эндоскопического оборудования для использования.
Моющие средства. Для очистки эндоскопов следует предпочесть жидкое моющее средство, надлежащим образом разбавленное, т. к. порошкообразные средства могут оставить осадок на инструменте. Более того, при неполном растворении частицы такого средства могут стать активным очагом коррозии. Хотя кислые или щелочные моющие средства имеют некоторые преимущества, средства с нейтральным рН (7,0 - 8,5) меньше воздействуют на инструменты.
Для очистки эндоскопов не рекомендуется применять средства, совмещающие моющее и дезинфицирующее свойства. Это связано с тем, что в подобных средствах фиксирующее действие дезинфицирующего агента (альдегидов или спиртов), выражено гораздо сильнее, чем очищающее действие моющего компонента (четвертичных аммониевых соединений или других поверхностно-активных веществ). Фиксация загрязнений при использовании таких средств может значительно снизить эффективность дальнейшей обработки, а также привести к поломке эндоскопа.
Следует помнить, что моющие средства следует использовать однократно: готовить непосредственно перед употреблением и сливать после каждого использования.
Средства для дезинфекции. Несмотря на существование различных методов дезинфекции, для обработки эндоскопического оборудования, особенно для дезинфекции высокого уровня, наиболее широко применяется химическая дезинфекция с использованием жидких дезинфектантов.
При обработке эндоскопов не следует совмещать очистку и дезинфекцию. Это связано с тем, что моющедезинфицирующий раствор быстро теряет свою микроцидную активность из-за загрязнения, что может привести не только к переносу инфекции от пациента к пациенту, но и от пациентах медицинскому персоналу, выполняющему обработку, а также вызвать формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.
В качестве средств для дезинфекции высокого уровня применяются "холодные стерилянты" - препараты, уничтожающие при комнатной температуре все формы и виды микроорганизмов, включая бактериальные споры, но экспозиционная выдержка при дезинфекции высокого уровня короче, чем при стерилизации. Противомикробное действие такого вещества не должно существенно ослабляться присутствием органического материала. Эти вещества также не должны повреждать эндоскопы или вызывать токсические реакции у персонала.
Классическим средством для дезинфекции высокого уровня и "золотым стандартом" считается 2% щелочной раствор глутарового альдегида. Его применение в больницах широко распространено благодаря превосходным биоцидным свойствам, активности в присутствии органического вещества, отсутствию повреждающего воздействия на эндоскопическое оборудование, пластиковые и резиновые изделия.
Средства с 0,55% орто-фталевым альдегидом в качестве активного действующего вещества является новым продуктом, применение которого разрешено Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA). Орто-фталевый альдегид имеет значительные потенциальные преимущества в сравнении с глутаровым альдегидом. Он не только имеет отличную стабильность в широком диапазоне рН, более высокую микроцидную активность, но и не оказывает раздражающего действия на глаза и носовые ходы. Кроме того, орто-фталевый альдегид не требует активации перед применением.
Наряду с альдегидами в качестве дезинфектантов высокого уровня могут использоваться препараты на основе других химических веществ. Средства на основе пероксида водорода могут рассматриваться в качестве дезинфектантов высокого уровня, однако следует помнить, что пероксид водорода быстро распадается и оказывает выраженное повреждающее действие на металлы и другие материалы.
Группа надкислот рассматривается как одна из самых перспективных для холодной стерилизации и дезинфекции высокого уровня. Надуксусная кислота в низких концентрациях (0,001-0,2%) характеризуется очень быстрым действием на все микроорганизмы, в том числе на бактериальные споры. Особым преимуществом надуксусной кислоты является то, что продукты ее распада (например, уксусная кислота, вода, кислород, пероксид водорода) не вредны и она не оставляет осадка. Ее активность сохраняется в присутствии органического вещества, и спороцидный эффект наблюдается даже при низких температурах. Надуксусная кислота может вызывать коррозию меди, латуни, бронзы, мягкой стали и гальванических покрытий, однако эти эффекты могут быть ослаблены различными добавками и изменением рН. Новый продукт, содержащий 0,35% надуксусной кислоты, был создан в качестве возможной альтернативы глутаровому альдегиду и предварительные исследования показали его превосходную спороцидную и микобактерицидную активность.
Некоторые вещества не рекомендуются для обработки эндоскопов и эндоскопического оборудования в связи с недостаточным спектром микробиологического эффекта (несоответствие определению дезинфицирующего вещества высокого уровня), токсичности для персонала или физического повреждения оборудования:
1. Кожные антисептики (повидона-йод, хлоргексидина глюконат или другие). 2. Гипохлориты: их коррозионный эффект и инактивация органическими веществами ограничивает их применение. 3. Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС): ЧАС могут быть использованы для обработки некритических поверхностей, но не пригодны для дезинфекции эндоскопов, т. к. не убивают споры, туберкулезные микобактерии и гидрофильные вирусы и могут стать питательной средой для микроорганизмов. 4. Фенолы: фенолы абсорбируются пористыми материалами и даже после тщательной промывки дезинфицированных изделий вызывают раздражение тканей и повреждают слизистые оболочки. Кроме того, в воздухе помещений были обнаружены пары фенола в опасных концентрациях. По этим причинам, а также из-за отсутствия спороцидного эффекта, они не рекомендуются для дезинфекции полу-критического оборудования, в том числе эндоскопов.
Средства для стерилизации. Для стерилизации эндоскопов могут использоваться различные методы. Эндоскопы, выдерживающие высокую температуру и влажность, могут быть подвергнуты автоклавированию. Большинство же эндоскопического оборудования относится к категорий термолабильного, и поэтому следует использовать низкотемпературные (<60°С) методы для его обработки. К низкотемпературным методам относятся химическая стерилизация жидкими средствами, стерилизация этиленоксидом, стерилизация низкотемпературной плазмой пероксида водорода.
Для стерилизации эндоскопов могут использоваться те же химические средства, что и для дезинфекции высокого уровня, но при более продолжительной экспозиции. По сравнению с классическими средствами на основе альдегидов, имеющими продолжительное время стерилизации при 20 °С (4-10 часов), средства на надуксусной кислоте (в частности, препараты с концентрацией 0,35% по надуксусной кислоте) имеют существенное преимущество - спороцидный эффект достигается за 10 минут.
Оксид этилена (ОЭ) был средством выбора для стерилизации термолабильного медицинского оборудования. Несмотря на превосходные микроцидные качества, ОЭ оказывает токсичное, мутагенное и, вероятно, канцерогенное действие. Кроме того, стерилизация этилен-оксидом - процедура достаточно продолжительная. В связи с этим не прекращаются поиски более совершенных низкотемпературных методов стерилизации.
Обработка эндоскопов остается одним из самых сложных и изучаемых вопросов в разных странах. Это объясняется сложностью конструкции эндоскопов, их чувствительностью к внешним воздействиям, а также необходимостью проводить эффективную обработку за минимальное время. Вместе с тем использование современных подходов к обработке различных типов эндоскопического оборудования позволяет обеспечить безопасность пациентов при эндоскопических процедурах, сохранность этого дорогостоящего оборудования, а также значительно сократить время на обработку.
Эндоскопическая хирургия
