Эндоскопические методы исследования и связанные с ними лечебные пособия являются важнейшим разделом современной медицины. Применение эндоскопических методик лежит в основе диагностики ряда распространенных заболеваний органов пищеварения. Связанные с ними лечебные манипуляции дают возможность эффективно решать задачи, доступные ранее только при использовании хирургических пособий. Неоценимо значение эндоскопии в совершенствовании теоретических представлений о патогенезе заболеваний органов пищеварения, разработке и апробации новых методов и средств терапии.
(опубликовано 24.06.2009)
Эффективность современных методов эндоскопической диагностики и лечения основано на применении совершенной аппаратуры, позволяющей четко визуализировать исследуемый объект и осуществлять при необходимости дополнительные диагностические и лечебные манипуляции. Использование видеоэндоскопов и специальных приспособлений дает возможность наиболее полно (в том числе и коллегиально) оценивать информацию и архивировать материал.
Предметом исследования с помощью эндоскопии в гастроэнтерологии могут быть практически все отделы кишечной трубки, а при использовании комбинированных и специальных методик — желчевыводящие пути, поджелудочная железа, печень и регионарные органы и ткани. Среди заболеваний пищевода важнейшее место занимают его пептические поражения (в частности пищевод Баррета), рассматриваемые прежде всего в контексте предраковых изменений.
Важнейшей задачей эндоскопии пищевода является ранняя диагностика злокачественных опухолей. При этом используются результаты прямой визуальной оценки поражения и биопсии, а также красочные методики и трансэндоскопическая ультразвуковая диагностика, позволяющая оценить глубину поражения и наличие регионарных метастазов. К заболеваниям желудка, выявление и наблюдение за которыми относятся в основном или исключительно в компетенцию эндоскопии, относятся эрозивно-язвенные поражения симптоматического характера или возникающие в рамках язвенной болезни хронический гастрит и связанные с ним предраковые изменения, а также доброкачественные и злокачественные опухоли.
Современное оборудование дает возможность антеградного исследования тонкой кишки на всем ее протяжении. В число заболеваний, которые могут быть выявлены или исключены при проведении еюно- и илеоскопии, входят комплекс поражений, объединяемых синдромом мальабсорбции, поиск скрытых источников кровотечений, выявление злокачественных опухолей тонкой кишки. Важнейшим разделом диагностической эндоскопии является исследование желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени с применением сочетанной рентгенэндоскопической методики. Доступность толстой кишки посредством колоноскопии позволяет эффективно диагностировать или исключить практически весь круг заболеваний, относящихся к этому органу. Речь идет о воспалительных заболеваниях толстой кишки — язвенном колите и болезни Крона, о дифференциальной диагностике этих поражений и выявлении предраковых изменений и злокачественных опухолей.
Современные эндоскопические методики предполагают применение сочетанных диагностических пособий. Новое направление представлено сочетанием эндоскопических и ультразвуковых методик. Использование ультразвукового эндоскопа или специальных зондов дает возможность оценить характер и глубину поражения опухолевого генеза пищевода, желудка и толстой кишки, уточнить наличие регионарных метастазов, оценить характер стриктуры желчевыводящих и панкреатических протоков, наличие в них опухоли и конкрементов.
Лечебные манипуляции, производимые с помощью эндоскопических методик, способствуют существенному сокращению частоты "больших" хирургических вмешательств, достигая вместе с тем аналогичного эффекта. К ним относятся методы остановки кровотечений, источником которых являются эрозивно-язвеннные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, варикозные вены пищевода. При этом могут использоваться различные местные средства гемостаза — инъекции лекарственных препаратов, термическое воздействие, включающее лазерное излучение и аргоно-плазменнную коагуляцию, клипирование и лигирование пораженных участков. К современным лечебным методикам, выполняемым с помощью эндоскопа, относится удаление доброкачественных и злокачественных опухолей на начальных стадиях развития.
В этих ситуациях методом выбора является эндоскопическая резекция слизистой, которая в ряде случаев позволяет избежать полостной операции. Дилатация и реканализация пищевода и толстой кишки посредством применения высокоэнергетического лазерного излучения или других средств воздействия с установкой стентов при стриктурах опухолевого и доброкачественного генеза также является прерогативой рассматриваемой специальности. Манипуляции на желчевыводящих путях, связанные с восстановлением проходимости, удалением и дроблением конкрементов, протезированием, уже на протяжении многих лет является "рядовой" манипуляцией, позволяющей с достаточно высокой частотой достигнуть радикального лечебного эффекта при сравнительно малом объеме вмешательства.
Эндоскопическая служба Медицинского центра Управления делами Президента РФ, зародившаяся в начале 60-годов под руководством профессора Л.К. Соколова и начинавшаяся с отдельных кабинетов, с развитием и совершенствованием эндоскопических методик и их интеграцией в повседневную клиническую практику организационно приобрела характер разветвленной сети эндоскопических подразделений, расположенных в стационарах, поликлиниках и в последние годы — в санаторно-курортных учреждениях. Так, в подразделениях эндоскопии лечебных учреждений Москвы работают 45 врачей, выполняя в год около 30 000 диагностических исследований и лечебных процедур, включающих практически все существующие методы исследования и лечебного воздействия.
Развитие и совершенствование эндоскопической службы Медицинского центра органически связано с научными исследованиями, осуществляемыми под методическим руководством кафедры эндоскопии и при непосредственном участии ее сотрудников. К пионерским исследованиям у нас в стране можно отнести работы, касающиеся освоения основных эндоскопических методик и оценки их значения в диагностике ряда заболеваний органов пищеварения.
К ним относится серия работ, выполненных непосредственно Л.К. Соколовым с соавторами, рассматривающих вопросы диагностики рака желудка, диссертации, освещающие различные аспекты освоения метода дуоденоскопии и ее роли в диагностике ряда заболеваний, возможности дуоденоскопии и ретроградной панкреатохолан-гиографии в диагностике поражения панкреатобилирной зоны. После освоения и внедрения основных методик в практику работы лечебных учреждений сотрудниками кафедры, аспирантами и практическими врачами лечебных учреждений Медицинского центра была детально оценена роль гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике и оценке динамики развития предраковых поражений и раннего рака желудка и толстой кишки. Анализу был подвергнут уникальный материал, касающийся многолетнего использования эндоскопии в качестве основного средства диагностики и диспансерного наблюдения за пациентами в лечебных учреждениях Медицинского центра.
Изучены результаты сочетанного использования эндоскопического и ультразвукового метода исследования в диагностике заболеваний органов пищеварения. Серия исследований посвящена рентгеноэндоскопической диагностике поражений большого дуоденального соска и заболеваний поджелудочной железы. В тематике научных исследований представлена также лечебная эндоскопия у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечениями.
С учетом заложенных принципов и сложившихся традиций и на основании научных исследований, проводимых сотрудниками подразделений эндоскопии, в лечебно-профилактических учреждениях Медицинского центра эндоскопические методы широко используются в осуществлении диагностики и дифференциальной диагностики, динамическом наблюдения за больными в процессе лечения. Важнейшей стороной является их применение в диспансерном и профилактическом обследовании. С помощью эндоскопических методов удается оптимизировать процесс диагностики и терапии имея в виду как подтверждение диагноза, так выбор и коррекцию терапии и оценку ее эффективности. Отдельное направление — использование лечебных методик, связанных с эндоскопией и применяемых как планово, так и в ургентных ситуациях.
К несомненным успехам широкого применения эндоскопии в плановых осмотрах, доля которых в общем числе исследований составляет в поликлиниках 70-90%, можно отнести результаты диагностики рака желудка и толстой кишки. Очевидна зависимость частоты выявляемых начальных форм рака от общего объема профилактических осмотров.
Относительное число больных, у которых обнаружена начальная форм рака желудка и толстой кишки, составляет 25-28%, что существенно превышает аналогичные результаты по стране. В группе больных, выявленных при проведении диспансерного обследования, эта величина достигает 40%. Напомним, что диагностика начальных форм рака желудка и толстой кишки целиком является компетенцией эндоскопии. Практически полностью силами эндоскопической службы осуществляется процесс наблюдения за больными язвенной болезнью и хроническим гастритом.
Эндоскопические методы применяются в сочетании с другими средствами диагностики. В частности, в ЦКБ прошла апробацию и применяется методика эндоскопической ультрасонографии. Рядовым исследованием стала ретроградная панкреатохолангиография, позволяющая выявить или исключить поражение поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
В настоящее время в учреждениях Медицинского центра широко представлены различные методы лечебной эндоскопии, на долю которых в стационарах приходится около 15 % манипуляций в стационаре. Для купирования кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта используется местное введение лекарственных препаратов и склерозантов, высокоэнергетическое лазерное излучение, аргоново-плазменная и диатермокоагуляция, петлевое лигирование сосудов и наложение специальных клипс. Освоены и внедрены в практику современные методики дренирования и санации билиарного дерева при желчнокаменной болезни и поражениях большого дуоденального соска — эндоскопическая папиллосфинктертомия и балонная дилатация, литотрипсия, установка стентов. С помощью высокоэнергетического лазера проводится реканализация просвета органов, обтурированных опухолью. Методом выбора в лечении доброкачественных и в отдельных случаях злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта является эндоскопическая полипэктомия, проводимая как в стационарах, так и по показаниям в поликлинике.
Можно считать, что на сегодняшний день в лечебных учреждениях Медицинского центра существует сложившаяся и отвечающая современным требованиям система работы эндоскопической службы. Определен спектр заболеваний, при которых применение эндоскопических методов исследования необходимо или желательно, сформулированы методические подходы к полноценному использованию возможностей эндоскопии, соблюдаются принципы преемственности с другими службами. Уровень работы эндоскопических отделений стационаров и поликлиник соответствует высоким современным стандартам. Технические возможности подразделений существенно улучшились после пополнения парка аппаратуры эндоскопами последних поколений, видеоэндоскопами, приспособлениями для лечебных манипуляций, идет оснащение компьютерной техникой. Все это позволяет эндоскопической службе функционировать на современном уровне и дает хорошие возможности для дальнейшего развития и совершенствования.
Функциональная диагностика
