РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА.
При большинстве заболеваний определенную роль в развитии дальнейшего их течения играет фактор токсикоза различного происхождения, обуславливая в большей или меньшей степени выраженные расстройства гомеостаза. В одних случаях он может возникать первично вследствие накопления в биологических средах организма экзогенных токсических веществ - ксенобиотиков - и в дальнейшем запускает функциональные и биохимические нарушения, обуславливающие проявление болезни - различные варианты экзотоксикоза (например, отравления). В других случаях фактор токсикоза присоединяется в течение болезни вследствие накопления в биологических средах и жидкостьсодержащих пространствах продуктов нарушения метаболизма или распада тканей. Естественно, что в обоих случаях уменьшение выраженности токсикоза будет способствовать ослаблению клинических проявлений болезни и способствовать выздоровлению.
(опубликовано 15.06.2009)
Плазмаферез (ПФ) является активным способом коррекции этих нарушений, позволяющий довольно быстро справиться с активностью патологического процесса. Его преимущество перед другими методами эфферентной те-рапии - универсальность, поскольку вместе с частью плазмы крови механически удаляются все эндотоксины неза-висимо от их природы. Более того, имеются данные о нормализующем влиянии ПФ на соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов (в частности, Т-супрессоров и Т-хелперов), в то время как современная концепция аутоагрессии объясняет ее генез недостатком Т-супрессорной функции.
После удаления части плазмы гемоконцентрация компенсируется физиологическим раствором или иным плазмозаменителем и возвращается пациенту. За один сеанс можно таким образом удалить от 30 до 40% объема циркулирующей плазмы (ОЦП). При возмещении донорской плазмой или альбумином может быть удалено до одного или даже двух ОЦП.
Замена изъятой плазмы солевыми растворами запускает компенсаторный механизм восстановления объема плазмы за счет мобилизации воды межтканевого и внутриклеточного пространств, с которой в циркуляцию посту-пают и вещества, обуславливающие токсикоз. Это подтверждается восстановлением концентрации патологических продуктов в крови уже через несколько часов после сеанса ПФ. Последующие сеансы удаляют и эти вещества, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, поскольку основная часть токсинов находится во внесосудистых пространствах. При этом возникают условия для удаления даже "фиксированных" в тканях патологических продуктов, в том числе и радионуклидов.
Восполнение удаленной плазмы преимущественно белковыми препаратами не вызывает изменений онко-тического давления и ОЦК и тем самым нивелирует механизм экстренного восстановления объема крови путем перехода жидкости из тканей, с которым и происходит очищение последних от патологических веществ. Выравнивание концентраций различных ингредиентов в сосудистом и внесосудистом пространствах наступает в течение нескольких дней. Кроме того, для больных, склонных к аллергическим реакциям, введение любых белковых продуктов таит угрозу анафилаксии, вплоть до тяжелого терминального шока. При аутоиммунных заболеваниях более чем в половине случаев наблюдаются те или иные аллергические или вегетативные реакции. Поэтому во всех случаях, когда это допустимо, лучше применять солевые растворы и плазмозаменители тем более, что белковые препараты много дороже.
Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4 сеанса плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1-1,5 ОЦП. Интервалы между процедурами составляют 1-2 дня. При таком режиме даже при замещении плазмы только физиологическим раствором не наступает каких-либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды (белков, жиров, углеводов, электролитов, гормонов и т.п.). Вновь образованные клеточные и гуморальные элементы гомеостаза в среде, лишенной "токсического пресса" патологических продуктов, дольше сохраняют присущие им естественные функции и свойства.
Таким образом, применение ПФ позволяет значительно приблизить к норме состав внутренней среды при па-тологических состояниях, что способствует более эффективному лечению. Широкое внедрение ПФ в клиническую практику несомненно повысит качество лечебно-профилактической помощи в комплексном лечении больных. Следует помнить: грамотно проведенный плазмаферез не может навредить - он всегда полезен. Не даром на Западе его проводят даже здоровым людям для продления активного долголетия.
Задача данных рекомендаций - обоснование использования детоксикации и коррекции состава внутренней среды с помощью плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий и выбора оптимальной тактики с учетом патогенетических особенностей возникновения и течения отдельных видов заболеваний.
Обширность показаний к ПФ в самых разных областях медицины - от неонатологии до геронтологии и от реа-ниматологии до профилактического амбулаторного проведения процедур не дает возможности в кратком перечне охватить все области его применения. Поэтому мы ограничились лишь широко распространенными заболеваниями и теми, где применение ПФ особенно эффективно.
2. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА
Миастения
Миастения - тяжелое нейроэндокринное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры. Получены убедительные доказательства ведущей роли вилочковой железы в возникновении, патогенезе этого заболевания. Первичное поражение вилочковой железы обуславливает аутоиммунный ответ - появление аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против нейромышечного синапса. Один из методов лечения миастении - тимэктомия, проводящаяся на фоне максимальной компенсации миастенического синдрома комплексной симптоматической терапией антихолинэстеразными препаратами, нормализацией электролитного баланса, общеукрепляющей терапией в сочетании с плазмаферезом (4-5 сеансов с общим обменом 4- 6 л плазмы).
ПФ уменьшает миастенические расстройства со стороны всех отделов скелетной мускулатуры, что иногда позволяет значительно снизить, либо отменить терапию антихолинэстеразными средствами. Дополнительные курсы ПФ после операции помогают ускорению и закреплению лечебного действия тимэктомии. При появлении миастенического криза в п/о периоде применение ПФ способствует устранению дыхательной недостаточности. Его применение позволяет использовать более широкий набор анестезиологических средств для оперативного вмешательства и уменьшает потребность ИВЛ в послеоперационном периоде.
Сейчас четко установлена аутоиммунная природа большинства случаев инсулинозависимого сахарного диабета, ряда нозологических форм тиреоидной патологии, идиопатической формы болезни Адиссона, одной из разновидностей гипопаратиреоза и некоторых других эндокринопатий. Вместе с тем, в лечении указанных заболеваний иммунологические методы еще не имеют решающего значения, что объясняется несовершенством современных средств фармакологической коррекции иммунологических нарушений. Хорошо также известны неблагоприятные эффекты длительного применения иммуносупрессивной терапии.
ПФ в качестве иммунотропной терапии имеет определенные преимущества перед современными фармако-логическими методами воздействия на иммунную систему. Этим объясняется нарастающая частота сообщений об использовании плазмафереза при тиреотоксическом кризе, у больных с диффузным токсическим зобом, в особенности сопровождающимся отечным экзофтальмом и претибиальной микседемой, инсулинозависимым сахарным диабетом.
После проведения ПФ у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом происходит сдвиг в показателях Т и Б-лимфоцитов в сторону их нормализации, повышение чувствительности к инсулину, позволяющее снизить его дозу, улучшаются показатели гликемического и глюкозурического профилей, общее самочувствие пациентов, аппетит, уменьшается диурез. Кроме того, ПФ позволяет ослабить или предотвратить такие осложнения, как гангрена дистальных сегментов конечностей, ломоту в теле и боли в мышцах.
ПФ проводят 1 раз в неделю, удаляя за сеанс до 1,5 л плазмы, которая замещается 10% раствором альбумина (400-500 мл), 400 мл полиглюкина, физиологическим раствором. Замещающий раствор на 150-200 мл больше удаленного. В дни проведения ПФ дозу гормонально активных препаратов, получаемых больными, следует увеличить на 40-50%.
Диабетическая ретинопатия.
В патогенезе диабетической ретинопатии (ДР) многие авторы большое место отводят изменениям гемореологических свойств крови и региональной гемодинамики.
Благодаря развитию экстракорпоральных методов лечения в настоящее время открываются новые возможности в лечении ДР с позиции регуляции функционального состояния крови. Под действием ПФ происходит улучшение реологических свойств крови, свертывающей системы, липидного обмена, которые коррелируют с динамикой зрительных функций. Более того, применение хирургических методов лечения в офтальмологии на фоне терапии плазмаферезами дает более стойкие положительные результаты.
ЭНДОТОКСИКОЗЫ
Причины эндотоксикозов разнообразны: гнойно-септические заболевания, отравления, травмы, аутоиммунные процессы, аллергические заболевания и др. Летальность среди этих больных высока.
Патогенетическими факторами развития эндотоксикозов являются: распад тканей, приводящий к накоплению продуктов аутолиза; преобладание катаболических процессов над анаболическими, что ведет к накоплению промежуточных и конечных токсических продуктов нормального обмена; декомпенсации нормальных регуляторных систем с накоплением в токсических концентрациях их эффекторных компонентов - протеолитических и других ферментов, биологически активных продуктов деградации функциональных белков, простагландинов, анафилотоксинов; в некоторых случаях микробных эндо- и экзотоксинов. Развивается сложный патогенетический комплекс, включающий метаболические и функциональные расстройства всех систем.
ПФ используется в комплексной терапии включающей: дренирование ран, полостей, очагов некроза. После 2-4 сеанса у больных панкреатонекрозом и перитонитом нормализуется температура, появляется аппетит, исчезают признаки токсикоза и токсической энцефалопатии, улучшаются морфологические показатели крови (снижение лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, токсической зернистости), становится ниже уровень средних молекул, нормализуется гемодинамика, уменьшается токсичность сыворотки.
При проведении 3-4 сеансов ПФ происходит снижение активности процесса при ревматоидном артрите с последующей длительной ремиссией. Хороший эффект наблюдается при сочетании ПФ с УФО крови. Положительный эффект при этом наблюдается в 85 % случаев.
Противопоказания к ПФ при этих заболеваниях: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, гипотония, анемия, гипопротеинемия, нарушения свертывающей системы, старческий возраст.
Псориаз
Широкое распространение псориаза, значительное увеличение числа случаев возникновения тяжелых, инвалидизирующих форм определяют необходимость поиска более эффективных методов лечения. Сложные факторы патогенеза псориаза, проявляющиеся висцеронейроэндокринными нарушениями, выраженными изменениями метаболических процессов, послужили основанием для применения ПФ. Показанием к ПФ служат тяжелые, длительно и торпидно протекающие формы псориаза, рефракторные к проводимой терапии. В комплексную терапию целесообразно включать антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, витамины В-6, В-12, мази с антибиотиками и кератопластическими свойствами.
Объем удаляемой плазмы за 1 сеанс - от 0,8 до 1,2 л. Количество процедур зависит от тяжести процесса. Применяется 3-5 сеансов. Удаленная плазма замещается на реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, кристаллоиды, донорскую плазму.
При кожной форме псориаза стабилизация высыпаний обычно возникает на 1-2 день после ПФ. На 4-5 сутки уплощаются бляшки. При экссудативном псориазе зачастую регресс наблюдается уже в процессе ПФ, а полное разрешение - на 7-10 сутки. У больных псориатической эритродермией эффект выявляется на 3-4 день: улучшается общее состояние, побледнение эритемы, уменьшение отечности, зуда и чувства стягивания кожи. Через 1,5-3 недели эритема полностью исчезает. ПФ способствует освобождению от гормональной зависимости: доза или значительно уменьшается или полностью отменяется. Регресс различных форм псориаза констатируется у 79% больных. Сроки пребывания в стационаре уменьшаются с 33 до 25 дней.
При лабораторном обследовании наблюдается ликвидация дисбаланса нейтрофилов, лимфоцитов, снижение эозинофилии, СОЭ. После лечения снижаются ЦИК, средние молекулы.
Наиболее действенным применение ПФ в комплексной терапии оказывается у больных с экссудативными прояв-лениями, псориатической эритродермией и обычным распространенным псориазом. Применяется в среднем 3 сеанса. После 3-го сеанса разрешение кожного процесса происходит на 70-80%.
ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ (ГЕСТОЗЫ)
Известна связь заболеваний у детей - особенно таких как аллергии (в том числе нейродермит, бронхиальная астма), хронический бронхит, болезни почек - с нарушениями течения беременности их матерей и, в частности, с гестозами. Имеются сообщения о значительных нарушениях биохимического гомеостаза при гестозе, в частности, расстройства калликреин-кининовой системы, перекисного окисления липидов, протеолиза с накоплением ряда токсичных метаболитов и БАВ - кининов, гистамина, серотонина, малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, среднемолекулярных олигопептидов. Исследования показывают, что при самых первых клинических проявлениях гестоза уже можно обнаружить признаки нарушения плацентарного кровообращения и внутриутробной гипоксии плода. Показано также, что уровень средних молекул в крови рожениц при явлениях гестоза полностью совпадал с их концентрацией в плацентарной крови, то есть в крови плода. Поэтому борьба с гестозами - это прежде всего борьба за жизнь и здоровье ребенка.
Одним из эффективных методов лечения гестозов является ПФ, который может применяться на разных стадиях беременности.
Превентивная детоксикация перед зачатием актуальна для работающих и проживающих в экологически напряженных районах, а также в случаях серьезных нарушений при предыдущих беременностях. Практика показала в этих случаях снижение перинатальной смертности с 11,7 до 5,4 %, синдрома дыхательных расстройств новорожденных с 3 до 1,1 %, необходимость перевода в отделение реанимации с 3,3 до 1,1%.
При ранних токсикозах неукротимая рвота прекращается через 2-3 дня после первого сеанса ПФ.
В последнее время довольно прочную позицию завоевывает иммунологическая концепция патогенеза поздних токсикозов беременности (ПТБ) и вытекающие из нее методы иммунокорригирующей профилактики и патогенетической терапии не только ПТБ, но и таких форм патологии репродукции, как привычные аборты, невынашивание беременности и др. Здесь заслуживает внимания применение ПФ, особенно показанный при ПТБ, возникших на 31-41 нед. и имеющих тенденцию к прогрессированию нефропатии.
После лечения у больных снижается агрегационная активность тромбоцитов, уменшается гиперкоагуляция крови, в 2-4 раза снижаются показатели больших, средних и малых иммунных комплексов. Восстанавливаются функциональные особенности лимфоидного пула. При исследовании гормонов отмечается восстановление до уровня ФТБ прогестерона и тестостерона. Наиболее существенное снижение наблюдается в уровне кортизола и альдостерона. При исследовании белковых гормонов плаценты отмечается достоверное повышение концентрации хорионического гонадотропина, отмечена тенденция к повышению содержания плацентарного лактогена и µ-фетопротеина. Клинический эффект ПФ наблюдается на 3-4 сутки: улучшается сон, уменьшаются отеки, раздражительность, бледность кожных покровов. На 2 сутки снижается А/Д. Значительно уменьшается необходимость применения симптоматической и диуретической терапии.
При резус-конфликтах и конфликтах, связанных с разными группами крови матери и плода ПФ также весьма эффективен. По данным зарубежной литературы еженедельное проведение ПФ во вторую половину бере-менности (до 20-22 сеансов) с заменой в каждом 1,5-2 ОЦП донорской плазмой бывает достаточно эффективным. При этом нужно иметь в виду, что углублению резус-конфликта способствуют гестозы, увеличивая проницаемость плацентарного барьера. ПФ в этих случаях выполняет двойную роль: выводит токсины, вызывающие проницае-мость плаценты, и антитела к антигенам плода.
При проведении ПФ у беременных необходимо учитывать исходный ОЦК, и удаленная плазма должна быть скомпенсирована достаточным объемом гемодилютантов (физ. р-р, глюкоза, витамины, калий). Обычно назначают +300-500 мл. К объему удаленной плазмы.
УВЕИТЫ
Одной из актуальных и сложных задач современной офтальмологии является лечение воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза. Это обусловлено хроническим рецидивирующим течением увеитов, тяжестью исходов заболевания. Арсенал современных лекарственных препаратов и, прежде всего, кортикостероидов и иммуномодуляторов оказывается в ряде случаев недостаточно эффективным. При тяжелых случаях частота слепоты на оба глаза составляет 10%, а инвалидизация по зрению до 30%.
Важную роль в патогенезе увеитов играют аутоиммунные реакции.
Преимущество ПФ при лечении увеитов в том, что его применение не сопровождается осложнениями (стероидная катаракта, вторичная глаукома), присущими терапии иммунодепрессантами. ПФ быстро и эффективно корригирует внутреннюю среду больного путем удаления патогенных факторов, медиаторов воспаления, гормонов иммунной системы, токсических продуктов и др.
Показания: кратковременный эффект при применении традиционных медикаментозных средств, частые рецидивы, не купирование процесса. За сеанс удаляется до 1000 мл плазмы. Проводят ежедневно, всего 4-5 раз. Компенсация солевыми растворами, в конце сеанса - белковыми препаратами.
После 2-го сеанса, как правило, наблюдается улучшение: уменьшаются инъекция глазного яблока, количество преципитатов, помутнений в стекловидное тело, рассасываются геморрагии и плазмарагии на глазном дне, повышается центральная острота зрения. После ПФ отмечается увеличение кровенаполнения сосудов глаза, снижение до нормы секреторного IgA слезной жидкости, повышенного при увеитах.
ЗУД И ПОЛИНЕВРОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ХПН).
Кожный зуд наряду с "неврологическими болями" наблюдается у 28-59% больных с уремией, находящихся на программном гемодиализе. Этот синдром встречается также при заболеваниях различной природы: инфекциях, ревматоидном артрите, аллергических заболеваниях. В патогенезе большое значение имеют ИК, обусловливающие развитие генерализованного иммунокомплексного васкулита, приводящего к нарушению микроциркуляции в тканях.
Быстрый регресс кожного зуда часто наступает уже при удалении небольших объемов плазмы (1,5% массы тела). Проводят эксфузию в среднем 800 мл плазмы 1р в 5 дней. Число сеансов - 2-8 (в среднем - 4). При низком содержании общего белка (<6 г/л) сразу после ПФ назначают гемотрансфузию цельной крови в объеме не менее 500 мл.
НЕВРОЛОГИЯ Синдром Гийена-Барре
Синдром Гийена-Барре это острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия. Несмотря на благоприятное в целом течение заболевания, в 10-29% случаев возникает необходимость в проведении ИВЛ, у 5-22% больных отмечаются остаточные явления, у 3-10% пациентов возникают рецидивы. Летальность при этом заболевании составляет от 2 до 6%. Среди 20000-30000 плазмаферезов, проводимых ежегодно в США, около половины выполняется при заболеваниях нервной системы. Одним из наиболее частых показаний к применению плазмафереза в неврологии считается синдром Гийена-Барре.
В основе заболевания, повидимому, лежат аутоиммунные процессы, где роль пускового фактора отводят вирусной инфекции. Аутоиммунная природа заболевания проявляется в близком морфологическом сходстве с экспериментальным аллергическим невритом, в клеточной иммунной реакции против специфических миелинпротеинов наряду с серологическими изменениями в виде антимиелиновых антител. Этим обосновано применения ПФ у таких больных. Отмечается, что синдром Гийена-Барре, повидимому, единственное из заболеваний нервной системы аутоиммунного генеза, при котором ПФ используется как монотерапия без "прикрытия" кортикостероидами. Курс - 4-5 сеансов.
Рассеянный склероз.
У больных рассеянным склерозом меняется иммунологическая реактивность, что является показанием к применению ПФ наряду с медикаментозной терапией. Курс проводят при обострения болезни, когда наиболее выражены иммунологические изменения. Наилучший эффект - при удалении 1,5-2 ОЦП за 5-6 сеансов. Под контролем количества лимфоцитов регулируется лечение преднизолоном либо Т активином.
Удаленную плазму компенсируют растворами глюкозы, физ. раствором и только при значительном снижении общего белка - плазмой. При этом быстрее достигается ремиссия. Уже при удалении 0,5-0,7 ОЦП улучшается координация движений и уменьшается дрожание.
Гормонозависимый полирадикулоневрит (ПРН)
Базисная терапия ПРН включает назначение кортикостероидов. Изменение характера течения заболевания, преобладание хронических рецидивирующих форм на фоне угнетения иммунной системы обусловили рост числа больных с гормонорезистентными формами ПРН. В связи с этим возрастает значение ПФ как варианта иммуно-коррегирующей терапии. Методика - идентична таковой при рассеянном склерозе.
КАРДИОЛОГИЯ
В кардиологической практике ПФ получил наибольшее распространение в лечении наследственных нарушений липидного обмена. В 1979 г . ПФ был предложен в качестве альтернативы хирургическому лечению для нормализации уровня липидов. Он позволяет снизить уровень холестерина на 50% у больных с семейным вариантом гиперхолестеринемии и в некоторых случаях добиться регрессии атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. При этом обмен плазмы с интервалом 1-2 недели считается безопасным и эффективно контролирует уровень липидов крови.
Наибольшее значение ПФ имеет в лечении атеросклероза коронарных артерий и ИБС. Показанием к проведению ПФ у больных со стенокардией являются: устойчивая к медикаментозному лечению прогрессирующая стенокардия среднего и тяжелого течения, нарушения микроциркуляции крови, выраженная гиперкоагуляция крови со снижением фибринолитических свойств. Эффекты ПФ при данной патологии можно объединить в первичные, вторичные и результирующие.
Первичные эффекты появляются непосредственно в ходе операции. Из крови больного удаляются в значительных количествах фибриноген, растворимые высокомолекулярные комплексы фибрина, тромбин, тромбопластин, глобулиновые фракции белков плазмы, альбумин, иммунные комплексы, нейротоксины, триглицериды, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, холестерин и др.
Вторичные эффекты - ответная реакция физиологических систем на удаление из крови веществ, изменяющих агрегатное состояние в сторону высоких гемостатических потенциалов и низких реологических качеств. К разряду вторичных эффектов ПФ необходимо отнести гемодилюцию, снижение вязкости крови, увеличение ее текучести, освобождение мембран эритроцитов от патологических белков, снижение агрегатной способности эритроцитов и тромбоцитов, снижение осмолярности, увеличение липопротеидов высокой плотности. Степень выраженности будет зависеть от количества введенных в сосудистое русло плазмозамещающих растворов, дезагрегантов, ингибиторов свертывающей системы и др..
Первая - нормализация агрегатного состояния крови. Снижаются гемостатические потенциалы, улучшается реология крови, микроциркуляция.
Вторая - улучшение гемодинамики и функций сердца. Эта группа зависит от нормализации агрегатного состояния крови. В нее включают улучшение метаболизма миокарда и стенок сосудов, условий доставки кислорода к тканям и выведения СО2, улучшения показателей, характеризующих функцию миокарда.
Третья - улучшение функции органов, обусловленное нормализацией агрегатного состояния крови и гемодинамики. В нее включены нормализация функции легких, выделительной функции почек и т.д..
Четвертая - улучшение общего состояния в результате улучшения работы всех органов. В нее включают устранение болевого синдрома при стенокардии, повышение толерантности к физическим нагрузкам, более легкое течение заболевания, повышение чувствительности к фармакотерапии, уменьшение периинфарктной зоны в миокарде, усиление процессов репарации.
Улучшение агрегатного состояния крови происходит благодаря удалению из крови патологических субстратов и внутривенного введения реокорректоров. Гемостатические потенциалы улучшаются за счет удаления фибриногена, тромбина, тромбопластина, тромбоцитов. На остающиеся факторы воздействует гепарин, причем уровень снижения свертывающих свойств в этом случае величина, регулируемая дозой гепарина и количеством фибриногена и тромбоцитов.
ПФ снижает гематокрит на 15%, концентрацию белка - на 19%, агрегационное состояние эритроцитов - на 35%, тромбоцитов - на 32%, повышает текучесть крови на 20%, что повышает эффективность микроциркуляции. Улучшение циркуляции достигается не увеличением нагрузки на миокард, а изменением реологических свойств крови, освобождением плазмы от свободного холестерина, триглицеридов. Этим гемодилюция при ПФ существенно отличается от других методов стимуляции кровообращения.
Ответом на улучшение реологических свойств, гемостаза, микроциркуляции является снижение периферического сопротивления и уменьшение ЦВД. По данным некоторых авторов общее периферическое сопротивление снижается на 30%, общее легочное - на 25%, ударный объем сердца возрастает на 25%. После сеансов ПФ имеет место улучшение клинической картины от 3 мес до 2 лет, положительные изменения в липидном обмене удерживаются до 6 мес. За сеанс целесообразно удалять не более 600-700 мл плазмы при устойчивой гемодинамике больного и восполнении ОЦК гемодилютантами +500 мл к удаленному объему..
Инфаркт миокарда
Одной из причин развития инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий. Однако выбор оптимального тромболитического лечения больных представляет сложную задачу из-за многопрофильности патогенеза ишемической болезни сердца и многочисленности осложнений, препятствующих адекватной тромболитической терапии.
Состав внутрисосудистого тромба и степень нарушения им микроциркуляторного русла определяются скоростью кровотока. Восстановление коронарного кровотока путем снижения гемостатического потенциала системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) может быть важнейшим фактором улучшения микроциркуляции, органной и центральной гемодинамики, улучшения функции миокарда. Не последнюю роль в восстановлении этих процессов играет тромболитический эффект РАСК.
Существует высокая степень зависимости между тяжестью состояния больных ИБС, инфарктом миокарда и степенью нарушения в системе гемостаза: среди больных стенокардией IY функционального класса, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда признаки ДВС-синдрома и повышения агрегатной способности тромбоцитов выявляются в 78% случаев, а при стенокардии III функционального класса лишь у 22%. Нарастание "тромбоцитарно-плазменного коагуляционного потенциала" у больных со стенокардией и инфарктом миокарда и необходимость в связи с этим определенной коррекции очевидна.
Применение плазмафереза как метода экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови все более привлекает внимание клиницистов.
Длительность гипоксии и гипотензии при кардиогенном шоке требует особого подхода к гемодилюции и последующей интенсивной терапии в процессе плазмафереза. В рефрактерном периоде гипотензии и восстановления кровотока необходимо введение сбалансированных полиионных растворов и щелочных соединений в начале лечебной программы, а затем вливание реополиглюкина. В этом случае достигается улучшение процессов ауторегуляции микроциркуляции.
В процессе ПФ рекомендуется снижать фибриноген в 2 раза, тромбоциты в 2 раза и давать гепарин по 100 ЕД/мин. Плазмообмен у больных с инфарктом миокарда рекомендуется проводить в объеме 30% ОЦП с заменой на альбумин в соотношении 1:1 с декстранами с назначением на 3 сутки дезагрегантов.
При ИБС возможно удаление до 40-60 % ОЦП с замещением значительными количествами декстранов (до 2 л ), корригируя систему гомеостаза. Это не вызывает ее неуправляемой разбалансировки. Доза гепарина при сеансе ПФ обычно составляет 300 ЕД/кг + 100-200 ЕД/мин.
Артериальная гипертензия.
Общепринятые методы терапии артериальной гипертензии (АГ) иногда недостаточно эффективны. С помощью ПФ можно улучшать состояние пациентов при тяжелой и злокачественной АГ, рефрактерной к терапии.. Показанием к его проведению является высокая устойчивая к медикаментам АГ стабильного и злокачественного течения, обусловленная как паренхиматозным заболеванием почек, так и гипертонической болезнью. Обычно после курса ПФ отмечается снижение АД, сопровождаемое выраженным улучшением общего состояния, значительным уменьшением признаков гипертонической энцефалопатии и нейроретинопатии, что выражается в исчезновении геморрагий и ишемических очагов в сетчатке глаза.
Анализ механизмов гипотензивного эффекта ПФ показал, что стойкое снижение АД в результате лечения обусловлено благоприятными гормональными сдвигами, улучшением функционального состояния почек, увеличением чувствительности рецепторов тканей органов мишеней к гипотензивным препаратам и улучшением периферического кровообращения.
Проведение 3-5 сеансов ПФ с плазмаобменом за процедуру до 2 л плазмы в комплексном лечении позволяет снизить АД у больных с высокой АГ тяжелого и злокачественного течения, рефрактерной к гипотензивной терапии. При этом уменьшается число приступов стенокардии, выраженности левожелудочковой недостаточности. Гипотензивный эффект прослеживается от 3 до 10 месяцев.
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПФ, оказывающий многоплановое и разностороннее действие на основные показатели гомеостаза, чаще всего рассматривается как экстренное вмешательство, которое позволяет пережить кризис естественных органов детоксикации. Он применяется в комплексном лечении больных перитонитом, сепсисом, острыми инфекционными деструкциями легких.
Остаются спорными показания и противопоказания к проведению ПФ в критическом состоянии у больных с генерализованными формами гнойных хирургических инфекций. Одни считают эффективным ПФ только на начальных стадиях заболевания, где он носит превентивный характер. По мнению других плазмаферез показан при генерализованных формах гнойнохирурнической инфекции.
Нельзя объяснить лечебный эффект ПФ просто элиминацией токсинов из кровотока, так как, несмотря на замещение 70-100% ОЦП, наиболее благоприятное действие ПФ отмечается только через 2-3 суток и выражается в снижении температуры, тахикардии, уменьшении потливости, увеличении диуреза. К 3 суткам снижаются показатели эндотоксемии, уменьшается уровень средних молекул и билирубина, АЛТ, АСТ, улучшаются реологические свойства крови: к 3 суткам увеличиваются пластические свойства эритроцитов. В тоже время в 1 сутки у больных появляется транзиторное ухудшение всех показателей, что объясняется перераспределением метаболитов из внутриклеточного и внесосудистых пространств в сосудистое русло.
Рекомендуется проводить обмен 70-100% плазмы больного на гипериммунную плазму, 20% альбумин, протеин в объеме 100-120% плазмоэксфузии.
Больным с гнойно-септическими заболеваниями ПФ рекомендуется после дренирования источников инфекции. В противном случае обычно происходит ухудшение состояния и нарастание эндотоксикоза.
Перитонит
После применения ПФ у больных улучшается общее самочувствие, купируется психомоторное возбуждение, уменьшается частота дыхания и пульса, снижается содержание билирубина, средних молекул, а-2, бета- и гаммаглобулинов, активность трансаминаз, возрастает содержание альбуминов, нормализуются КОС, данные ЭКГ, свидетельствующие об улучшении метаболизма миокарда.
Помимо перечисленных заболеваний плазмаферез рекомендуют применять:
При остром холецистите, осложненном механической желтухой: до операции для снижения уровня билирубина и других компонентов эндотоксикоза (медиаторов воспаления, БАВ, трансфераз), связанных со снижением детоксикационной функции печени; после операции, оптимально на 2-3 день, для предупреждения обострения печеночной недостаточности.
При панкреатите на ранних стадиях для снятия эндотоксикоза, усугубляющего функциональное состояние поджелудочной железы и способствующего выходу из нее энзимов, нарушающих детоксикационную функцию печени.
При травматических болезнях в промежутке между ликвидацией первичных последствий травмы и наступлением вторичных последствий токсикоза. При этом не рекомендуется использовать гепарин во избежание возобновления кровотечений. ПФ с использованием глюгицира может проводиться в первые часы после первичной стабилизации состояния. Особенно показан при синдроме длительного сдавливания.
При ожоговой болезни выведение продуктов эндотоксикоза, компонентов иммунной системы с заменой их полноценными. Обменный плазмаферез способен решить задачи детоксикации и иммуномодуляции.
При острых отравлениях, когда тяжелая эндотоксемия сопровождается нарушениями проницаемости мембран эндотелия с выходом из сосудистого русла жидкости и белка, гипопротеинемией, гиповолемией, нарушениями микроциркуляции, показан интенсивный плазмаферез с возмещением выводимого объема нативной донорской плазмой. Общий объём плазмообмена может достигать 1 - 1,5 ОЦП.
При острых инфекциях ПФ рекомендован в периоде ранней рековалесценции для удаления токсинов, аутоантител и иммунных комплексов, антител, тропных к миокарду и нефрону.
При всех видах аллергии понастоящему патогенетическим лечением является эфферентная терапия, в частности ПФ, направленная на удаление из организма антигенов - аллергенов, блокирующих рецепторы антител, ингибиторов, продуктов тканевой деградации, медиаторов воспаления, лейкотриенов и иммунных комплексов. Снижение концентрации БАВ ведет к восстановлению b-адренергической рецепции, уменьшает резистентность к бронхолитикам. Деблокирование рецепторов и удаление ингибиторов Т-супрессорной активности при ПФ ведет к восстановлению активности Т-лимфоцитов, что способствует активации и альвеолярных макрофагов. Деблокада рецепторов фагоцитов способствует более эффективной естественной элиминации аллергенов. В целом это обеспечивает более стойкую ремиссию. Сопутствующая квантовая терапия также способствует нормализации процессов дифференцировки Т-лимфоцитов с повышением активности Т-супрессоров и снижением продукции IgE.
При фиброзирующих альвеолитах клинический опыт показал, что курсы ПФ улучшают функцию газообмена в легких, замедляют прогрессирование заболевания при значительно меньшем уровне медикаментозной поддержки гормональными и цитостатическими препаратами. Повторные курсы плазмафереза с интервалами в полгода своевременно предотвращают обострения и сохраняют приемлемое качество жизни и даже работоспособность больных в течение 7 - 10 лет.
Системная красная волчанка - тяжелый вид коллагеноза с длительным течением и смертельным исходом. Курсы ПФ до двух в год (на фоне гормональной и цитостатической терапии) позволяют на длительный период замедлить прогрессирование болезни и даже сохранить работоспособность больных.
При болезнях крови: идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, хронической лейкопении, пароксизмальной гемоглобинурии, гемолитической анемии выведение из организма специфических антител с помощью плазмафереза способствует достижению ремиссии заболеваний.
При ревматизме проведение ПФ на самых первых этапах ревматического процесса способно предотвратить тяжелые органические поражения сердца и отодвинуть перспективу серьезных хирургических вмешательств в будущем, инвалидизацию и преждевременный неблагоприятный исход. Профилактическая санация гомеостаза рекомендуется также для предотвращения обострений даже при уже сформировавшихся пороках сердца после заболеваний, сопровождающихся антигенной нагрузкой.
При гломерулонефрите только своевременное удаление антител с помощью ПФ способно предотвратить или уменьшить масштаб органического поражения паренхимы почек. Такая же тактика оправдана и при последующих обострениях уже возникших проявлений почечной недостаточности для отдаления перспективы перехода на хронический гемодиализ. Перед предстоящей трансплантацией - для удаления антител, представляющих опасность для пересаженной почки.
При облитерирующем эндартериите после ПФ повышается реографический индекс, снижается температурный градиент бедра и пальцев, уменьшаются холестерин и липиды. Срок пребывания в стационаре снижается на 5-7 дней. При 1-2 стадии рекомендуется ПФ, при 3 стадии - ПФ в сочетании с УФО аутокрови.
В онкологии после химио- и радиотерапии для удаления остаточных концентраций химиопрепаратов и продуктов распада опухолевых тканей, способствующих возникновению последующих осложнений.
Источник: www.preobrazhenie.com
При сборке большой и сложной техники используется просто огромное число винтов и гаек самых различных изделий. В таких случаях покупают метизы оптом - это позволяет значительно сократить расходы и совершенно не задерживать процесс сборки.
Эфферентные методы лечения
