В связи с широким внедрением в клиническую практику рН-метрии, как метода исследования кислотообразующей функции желудка, возникла необходимость унификации как методики его проведения, так и оценки полученных результатов. На основании многолетнего опыта применения аспирационно-титрационного метода, а также систем для длительного мониторирования внутрипищеводного и внутрижелудочного уровня рН зарубежного, (Synectics Medical, Швеция), так и отечественного ("Исток-Система", Фрязино) производства, нами предпринята попытка дать практические рекомендации по выполнению этого исследования и по оценке полученных результатов.
(опубликовано 12.06.2009)
В современной практической гастроэнтерологии и функциональной диагностике кислотозависимых заболеваний (рефлюкс-эзофагит, хронический активный гастрит (гастродуоденит), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) широкое распространение получило исследование желудочной секреции для определения функционального состояния желудка. Изучение нарушений желудочной секреции играет большую роль в рациональном выборе наиболее эффективных индивидуальных схем лечения, в том числе включающих средства, регулирующие кислотность желудка.
Для изучения желудочной секреции в настоящее время используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия. 4.1. Аспирационно-титрационный метод
Одним из ранних методов исследования желудочной секреции является аспирация желудочного содержимого с последующим его титрованием in vitro. Существует большое количество модификаций данного метода - по Н. И. Лепорскому, по Вертянову-Новикову, по Ламблену и др.
На наш взгляд, этот метод имеет ряд существенных недостатков.
1. Использование довольно толстого зонда, вводимого через рот с последующим удалением желудочного содержимого в течение длительного времени (2 - 2,5 ч) приводит к нарушению механизма кислотообразования, как за счет раздражающего действия самого зонда, так и за счет нарушения механизмов регуляции кислотной продукции.
2. Современными исследователями доказано, что в межпищеварительный (базальный) период пилорический сфинктер большую часть времени находится в открытом состоянии, а при его сокращении давление в его канале повышается всего до 5 мм рт. ст. Поэтому создание значительного отрицательного давления в полости желудка при аспирации желудочного сока неизбежно приводит к забросу в него дуоденального содержимого (желчь, панкреатический и кишечный сок, содержащий большое количество бикарбонатов), что сопровождается существенным ощелачиванием аспирата. Это косвенно подтверждается большим количеством случаев гипердиагностики гипо- и анацидных состояний при использовании этого метода.
3. Часто невозможно определить кислотность в межпищеварительный период в связи с малым объемом желудочного содержимого.
4. С помощью этого метода не представляется возможным оценить действие пищи и лекарственных препаратов, влияющих на внутрижелудочную кислотность.
5. Аспирационно-зондовый метод, как и метод 2-часовой интрагастральной рН-метрии, предусматривает введение различных стимуляторов кислотопродукции. Очевидно, что введение любых парентеральных стимуляторов (гистамин, инсулин, пентагастрин и др.) не может считаться физиологичным, так как в организм вводится дополнительное количество того или иного вещества, которое не вырабатывается в обычных условиях. С другой стороны, встает вопрос об интерпретации и клинической значимости полученных результатов. Так, например, положительный ответ на введение стимулятора у больных с гипо- и анацидными состояниями не дает клинически значимой информации, влияющей на выбор тактики лечения данных больных.
6. Метод титрования имеет низкую чувствительность при определении концентрации водородных ионов.
Таким образом, в связи с низкой информативностью и большим количеством ошибочных результатов эта методика не может быть рекомендована для применения в клинической практике. 4.2. Внутриполостная рН-метрия
В основе метода рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов. Принцип электрометрического определения рН заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор электролита, сопровождается выделением электрической энергии так же, как в гальванических элементах. Величина электродвижущей силы, возникающая между электродом измерения и электродом сравнения, зависит от концентрации водородных ионов в электролите. Эта разница потенциалов невелика, и для ее измерения применяется усилитель постоянного тока, к которому подключен регистрирующий прибор.
Общепринятая методика внутрижелудочной рН-метрии по Е. Ю. Линару сводится к одновременному изучению внутриполостного рН в теле (кислотообразующая зона) и антральном отделе (кислотонейтрализующая зона) желудка в межпищеварительный период (базальная секреция) и после воздействия стимулятора или ингибитора кислотообразования. Последние выбираются дифференцировано, в зависимости от величин базального рН на уровне тела желудка. Однако оценка данных, полученных в антральном отделе, весьма затруднена и часто ошибочна. Современными исследованиями доказано, что дуоденогастральный рефлюкс присутствует как при различных заболеваниях ЖКТ, так и у здоровых лиц. Следовательно, с помощью рН-метрии невозможно отдифференцировать собственную продукцию бикарбонатов желудка от дуоденогастральных рефлюксов (существующая аппаратура для длительного мониторирования концентрации желчных кислот в нашей стране пока остается недоступной).
Определенное место в исследовании внутриполостной рН-метрии занимают частные методики, к которым следует отнести радиотелеметрический метод, внутрижелудочное титрование, измерение рН через инструментальный канал фиброскопа и т.д. Одна из них - базальная топографическая рН-метрия. Сущность методики заключается в последовательном перемещении рН-зонда по желудку с измерением значений рН через каждый сантиметр. На основании полученных замеров рН производится оценка результатов исследования. Предложено считать, что рН 0,9-1,2 соответствует выраженной гиперацидности, рН 1,3-1,5 - умеренной гиперацидности, рН 1,6-2,2 - нормацидности, рН 2,3-2,5 - умеренной гипоацидности, рН 3,6-6,9 - выраженной гипоацидности, рН 7,0-7,5 - анацидности.
Необходимо отметить, что существуют некоторые различия нормальных показателей по разным авторам. Поэтому при оценке полученных данных следует ориентироваться не только на значения рН, но и на клинико-эндоскопическую картину заболевания. Так, например, если у больного с дуоденальной язвой выявлена нормацидность, следует считать, что для данного пациента кислотная продукция избыточна и, наоборот, при исследовании здоровых лиц наличие гиперацидности не является признаком патологии. Так же следует учитывать, что любое оборудование, применяемое при рН-метрии, имеет технические погрешности (до 0,5 ед. рН), что, безусловно, влияет на результат исследования.
При выявлении гипо- и анацидных состояний рекомендуется проведение суточного исследования рН. Большинство таких случаев связано с приемом блокаторов желудочной секреции накануне исследования, как по вине больного, так и по вине медицинского персонала (все лекарственные препараты, оказывающие влияние на секреторный процесс, должны отменяться, по крайней мере, за сутки до начала исследования). Согласно результатам собственных исследований истинная анацидность встречается чрезвычайно редко и о ней следует говорить, когда в течение 24 часового исследования значения рН не опускаются ниже 4. Известно, что при показателях рН более 4 процесс пищеварения в желудке прекращается, так как при низкой концентрации Н+ пепсиноген не переходит в активное состояние (пепсин).
Наверх 5. Длительная внутриполостная рН-метрия
В настоящее время в клиническую практику широко внедряется метод длительного внутриполостного мониторирования рН, как наиболее физиологичный и точный. Это исследование позволяет непрерывно регистрировать значения рН в течение 24 - 96 часов. При использовании этого метода внутрижелудочная кислотность может быть измерена с помощью различных рН-электродов - сурьмяного, стеклянного и др. Современные портативные регистрирующие устройства позволяют автоматически проводить процедуру калибровки рН-зондов, записывать значения рН каждые 4 - 20 секунд с последующим компьютерным анализом накопленных данных.
Метод внутриполостного мониторирования рН позволяет оценить действие различных факторов, влияющих на кислотопродукцию (пища, курение, прием различных лекарственных средств и др.). В процессе этого исследования представляется возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторных средств. 5.1. Показания к проведению внутриполостной рН-метрии
Исследования, проводимые с помощью определения рН, условно можно подразделить на 3 группы: длительная рН-метрия пищевода, кратковременная внутрижелудочная рН-метрия (экспресс рН-метрия) и длительное мониторирование рН желудка.
Основной задачей кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является определение базального уровня кислотности, т. е. решение вопроса о наличии или отсутствии соляной кислоты, и определение примерного уровня интрагастральной концентрации водородных ионов.
Длительное мониторирование рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в нижеследующих ситуациях. В случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ: боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, (у больных с нормальными данными коронарографии в 40 - 50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса); приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34 - 89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод); У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10 - 50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов). До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита. Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).
Длительное мониторирование рН желудка позволяет: Судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пищи, курения и т. д.). Оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (блокаторов Н2 рецепторов гистамина, блокаторов Н+К+АТФазы, антацидов и др.). Выявить резистентность к приему различных антисекреторных препаратов. Оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств. Подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов, особенно у больных с кровоточащими язвами. 5.2. Подготовка больного
Больной не должен принимать пищу и жидкость за 6 часов до исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.
Все препараты, влияющие на интрагастральную кислотность, отменяются не менее чем за сутки до начала исследования. Некоторые авторы рекомендуют прекращать прием этих препаратов за 3-7 суток. Однако, по нашим данным, время действия как Н2-блокаторов, так и блокаторов Н+К+АТФазы обычно не превышает 12 часов.
Врач должен выяснить симптомы, имеющиеся у больного (особенно важно при рН-метрии пищевода), какое лечение проводится в данный момент больному, наличие аллергических реакций и подробно объяснить больному процедуру исследования для лучшей ее переносимости.
Во время исследования (при длительной рН-метрии) рекомендуется: пребывать в нормальных (физиологических) для больного условиях; продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя); вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность. Так, для рН-метрии пищевода важно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо совпадают они со сном или нет, а для оценки действия лекарственных препаратов необходимо указать точное время их приема. Конкретная форма дневника (количество различных периодов, симптомов и т. д.) зависит от стоящих перед врачом задач. Хотя приборы для длительного мониторирования рН имеют клавиши для введения различных периодов и событий в течение исследования, рекомендуется дублировать эти данные в дневнике, так как часто больные забывают их отмечать. В таких ситуациях эти данные вносятся из дневника в компьютер вручную (редактирование меток). 5.3. Подготовка оборудования Приготовьте буферные растворы для проведения калибровки прибора. Хранить их рекомендуется в холодильнике (увеличивается срок годности). Убедитесь, что аккумуляторы прибора заряжены или смените батарею питания. Поместите рН-зонды в теплую воду за 1 час до проведения исследования для уменьшения отклонений значений рН. Проведите калибровку прибора с рН-зондами согласно инструкции изготовителя. Процедура калибровки должна проводится при температуре буферных растворов 37°С (разница между показаниями рН-электродов при комнатной и температуре тела может достигать 0,5 ед. рН). При использовании прибора с одним и тем же зондом проведение калибровки перед каждым исследованием необязательно, однако необходимо протестировать показания рН в стандартных растворах для проверки работоспособности как устройства для записи рН, так и рН-зонда. Для этого достаточно измерить значения рН в режиме реального времени в двух буферных растворах (обычно используются растворы с рН 1,68 и 4,01). Стерилизация рН-зондов должна проводится согласно прилагаемой инструкции изготовителя. 5.4. Трансназальная интубация
При длительной рН-метрии требуется проведение рН-зонда через нос, что обеспечивает возможность приема пищи и лекарственных препаратов в процессе исследования. При проведении экспресс рН-метрии зонд может быть введен через рот с использованием специального загубника для предупреждения повреждения зонда зубами. Однако собственный опыт показывает, что проведение рН-зонда через нос существенно реже вызывает тошноту и рвотные позывы.
Противопоказания к проведению трансназальной интубации.
Абсолютные: Обструкция носоглотки или пищевода. Тяжелые формы коагулопатии. Тяжелые челюстно-лицевые травмы. Кардиологические больные, которым противопоказана стимуляция Вагуса.
Относительные: Недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ. Опухоли и язвы пищевода. Наличие варикозных вен пищевода. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений).
Осложнения.
При проведении интубации следует учитывать возможные осложнения - повреждение слизистой носа, глотки (кровотечение), назотрахеальная интубация, перфорация пищевода или желудка, рвота, бронхоспазм, невралгия тройничного нерва, перенос инфекции. В ряде случаев у больных в процессе исследования развивается ринорея, однако, это не служит поводом для прекращения исследования, более того, она уменьшает раздражающее действие рН-зонда на слизистую носоглотки.
Техника проведения трансназальной интубации: Зонд вводится в положении сидя. Больного просят поочередно сделать вдох через правую и левую ноздрю, для определения, через какую будет вводится зонд (используют ту ноздрю, через которую легче дышать). Провести анестезию носа и глотки (например, 10% лидокаин-спреем). Необходимо учитывать наличие аллергических реакций. Некоторые авторы рекомендуют нанести небольшое количество водорастворимого анестезирующего геля (ксилокаин-гель) на кончик зонда для облегчения его проведения через носоглотку. Аккуратно проведите зонд в носоглотку. Затем попросите больного делать глотательные движения, на фоне которых медленно проведите рН-зонд в пищевод. Для облегчения проведения зонда больному можно давать пить воду. Ряд исследователей для уменьшения риска попадания зонда в трахею рекомендуют наклонить голову больного так, чтобы подбородок касался груди и в этом положении вводить рН-зонд (воду при этом больной пьет через «соломинку»). Зонд должен проходить свободно без значительных усилий и кашля. Появление кашля свидетельствует о неправильном его положении (введение в трахею). В этом случае следует подтянуть зонд и продолжить его введение после прекращения кашля. При появлении рвотных позывов следует временно прекратить введение рН-зонда и попросить больного сделать несколько глубоких дыхательных движений. Если нижний пищеводный сфинктер находится в гипертоническом состоянии, то зонд может сворачиваться в дистальном отделе пищевода. В этих случаях следует частично извлечь его и затем повторно медленно провести его в желудок. Установите рН-зонд на требуемую глубину (см. ниже). 5.5. Определение локализации нижнего пищеводного сфинктера
Нижний пищеводный сфинктер (НПС) - физиологический сфинктер, который разделяет пищевод и желудок. Определение его локализации играет важную роль в точной установке рН-электродов. Так, для правильной интерпретации данных суточного мониторирования рН пищевода по DeMeester значения рН должны измеряться на 5 см выше НПС. Правильное определение его местоположения дает возможность позиционировать рН-электроды в любом отделе пищевода и желудка с точностью до 1 см. Локализацию НПС можно определить с помощью манометрии, по скачку значений рН и рентгенологически.
Манометрический метод является наиболее точным, так как позволяет выявить зону повышенного давления соответствующую анатомическому положению НПС. К сожалению, этот метод остается малодоступным, так как требует наличия специального оборудования.
При определении местоположения НПС с помощью рН-метрии рН-электрод(ы) сначала проводится в желудок, о чем свидетельствует изменение значений рН с 6-7 ед. (пищевод) до 1-2 ед. (желудок). Затем зонд медленно извлекается до тех пор, пока значения рН вновь не начнут увеличиваться (3 - 4 ед. рН). Это место соответствует нижней границе НПС. Так как протяженность НПС составляет в среднем 3 см (2 - 5 см), то для установки рН-электрода на 5 см выше его следует подтянуть зонд на 8 см (Рис. 4.), а для установки в желудке на 5 - 10 см ниже НПС- ввести зонд на это же расстояние. Таким образом, определив локализацию НПС и зная расстояние между рН-электродами (для многоканальных зондов) мы с большой точностью можем определить местоположения каждого из них.
Рис.4. Установка рН-электрода для регистрации гастроэзофагеальных рефлюксов.
При определении локализации НПС с помощью рентгенологического метода следует учитывать, что с его помощью определяется не истинное местоположение НПС, а место, где он должен находится относительно диафрагмы. Сам сфинктер рентгенологически не определяется, поэтому если он смещен относительно диафрагмы, рН-электроды будут установлены неправильно. Однако этот метод незаменим для контроля позиции рН-зонда в желудке при гипо- и анацидных состояниях, когда определение НПС с помощью изменений значений рН не представляется возможным. При необходимости измерения рН в антральном отделе и в двенадцатиперстной кишке так же необходим рентгенологический контроль положения зонда, так как при установке рН-зонда в этих отделах часто отмечается его сворачивание в желудке.
Наверх 6. Методика проведения длительной рН-метрии Проведите калибровку (проверку) прибора согласно инструкции. Если рН-зонд снабжен референтным (накожным) электродом, нанесите на него электродную пасту, рекомендованную изготовителем, и затем тщательно прикрепите к коже больного. При использовании лейкопластыря следует полностью исключить контакт пасты с воздухом (обклеить электрод со всех сторон). В противном случае в процессе исследования нарушается контакт электрода с кожей (в результате высыхания пасты), что является причиной появления большого количества артефактов. Электрод обычно прикрепляется под левой или правой ключицей. Если в этой области имеются волосы, то их сбривают и подключичную область тщательно обрабатывают этиловым спиртом (для лучшего контакта электрода с кожей). Проведите трансназальную интубацию рН-зонда и введите его на глубину 50-60 см. Определите местонахождение НПС (см. выше) и установите рН-электрод(ы) на требуемую глубину. Обычно для мониторирования рН пищевода электрод устанавливается на 5 см выше НПС, а при рН-метрии желудка на 5-10 см ниже НПС. Следует отметить, что положение рН-электрода может широко варьировать в зависимости от целей и задач исследования (от глотки до двенадцатиперстной кишки). Так, например, при подозрении на заброс желудочного содержимого в гортань рН-электрод устанавливается на 20-25 см выше НПС. Закрепите зонд с помощью лейкопластыря, фиксируя его к носу (стараясь, чтобы он не задевал его внутренних стенок), к щеке и обведя ухо сверху к шее. Поставьте прибор в режим записи данных. Объясните больному, как удалить зонд в случае появления неблагоприятных эффектов (носового кровотечения, рвоты и т. д.). Перед окончанием исследования отключите прибор согласно инструкции. При проведении исследования в амбулаторных условиях следует показать больному порядок отключения прибора для окончания исследования. Отсоедините рН-зонд от прибора и извлеките его. После этого больной может продолжать обычный ритм жизни, а также возобновить прием отмененных перед исследованием препаратов. После извлечения рН-зонды тщательно моют для удаления слизи и затем замачивают в дезинфицирующем растворе (согласно инструкции изготовителя). Перенесите данные исследования на компьютер и проведите их анализ согласно прилагаемой программе.
Наверх 7. Методика проведения экспресс рН-метрии
Экспресс рН-метрия может быть проведена в любое время дня (в условиях голодания колебания рН в течение дневных часов не превышают ±0,2 ед. рН), но для удобства исследование чаще проводится в утренние часы (перед завтраком).
Зонд проще вводить через рот с помощью специального загубника, однако при проведении его через нос уменьшается риск развития тошноты и рвоты. При установке рН-зонда следует избегать приема жидкости, так как даже небольшое ее количество при кратковременном исследовании может повлиять на результат рН-метрии.
После определения локализации НПС, рН-электрод устанавливается в желудке на глубину 5-10 см (кислотопродуцирующая область) и спустя 1-2 мин (время необходимое для стабилизации электрических характеристик рН-электрода(ов)) регистрируются значения рН в течение 5-10 минут. Как правило, если положение зонда не меняется, при увеличении времени исследования (до1-2 часов) отклонение средних значений не превышают ± 0,2 ед. рН. Источник: www.gastroscan.ru
Защитить свой офис, дом или машину во дворе от нападения и хулиганства поможет видеонаблюдение в Воронеже. Качественные камеры способны снимать видео даже в полной темноте, офисные камеры будут реагировать на любое движение в помещение и своевременно оповещать либо по смс, либо по электронной почте, что позволит вовремя вызвать охрану.
Гастроэнтерология
