Представлено 3 метода рН-метрии желудка: индивидуализированная рН-метрия двух зон желудка, эндоскопическая рН-метрия, рН-метрия рН-микрозондом и электродом сравнения.
Использование диагностической рН-метрии, равно как и ряда других методов исследований, за последнее 10-летие сократилось. Причины этого следующие:
- износ аппаратуры;
- недостаточная информативность традиционных методов исследования;
- определенный дискомфорт для пациента при проведении процедуры зондирования;
- необходимость в использовании квалифицированного работника, а также аппаратуры, что требует определенных расходов при постоянной нехватке средств.
Вместе с тем нарушения желудочного кислотообразования, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы широко распространены, их необходимо диагностировать и обоснованно (следовательно, эффективно) лечить.
(опубликовано 12.06.2009)
Как без проведения исследования ответить на самый простой вопрос: повышено или снижено кислотообразование желудка и в какой степени?
Можно ли о степени повышенного кислотообразования судить лишь по окраске слизистой оболочки желудка, если больному проводится эндоскопия этого органа? Как назначить адекватное патогенетическое лечение в случаях столь распространенных расстройств желудочного кислотообразования?
Если кислотообразование желудка сниженное или имеет место анацидность, правильно ли назначать необоснованную заместительную терапию или не лечить вообще? Из общей патологии известно: если функция какой-либо системы нарушена и в организм вводится продукт ее действия (витамин, гормон, энзим, соляная кислота и др.), функция системы быстро снижается и скоро прекращается вообще, Не требует объяснения, что это не в интересах пациента. Кроме того, для практики важно, что при нарушениях функций или повреждениях слизистой оболочки желудка вследствие более поверхностного расположения обкладочных клеток в первую очередь нарушается именно выделение соляной кислоты и лишь затем выделение энзимов.
В настоящее время существует возможность использовать более современные диагностические методы и аппаратуру. Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса сравнительно широко применяется 24-часовая рН-метрия пищевода [3-5,11,12], даже в амбулаторных условиях.
Наш опыт работы в этой области [1,2,7] позволяет признать, что в так называемых развитых странах, несмотря на высокий технический уровень, диагностические подходы к исследованию кислотообразования желудка не очень высоко развиты. Например, несмотря на признание внутрижелудочного рН важным диагностическим показателем [10], все еще применяются такие весьма отсталые методы, как отсасывание и титрование желудочного сока [8,9] или определение рН в общем секрете желудка [6], в котором часть соляной кислоты уже необратимо нейтрализована.
Какие же методы диагностики кислотообразования желудка можно считать наиболее подходящими сегодня?
Индивидуализированная рН-метрия двух зон желудка в настоящее время является наиболее точным методом диагностики желудочного кислотообразования. По сравнению с методами исследования желудочного сока это качественно новый метод, впервые представляющий возможности: 1) получения объективной информации о внутрижелудочной среде у пациента уже в самом начале исследования; 2) определения в течение короткого времени рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка; 3) получения результатов в любое время, независимо от количества желудочного сока, примесей и т. п. Это позволило индивидуализировать ход исследования - применять блокатор или стимуляторы желудочного кислотообразования в зависимости от внутрижелудочной среды пациента. Иными словами, получить перед началом лечения максимальное количество важной диагностической информации.
Для проведения индивидуализированной рН-метрии создан недорогой цифровой прибор (рис.1), позволяющий одновременно обследовать 4-8 пациентов, используя рН-микрозонды разного диаметра. Кроме клавишей режима проверки и подключения пациентов в приборе имеются управляемый счетчик времени и 3 световых табло (результат измерения, обследуемый и время измерения). Если в зонде или в системе его подключения возникло повреждение, на это указывает световое табло и одновременно включается звуковой сигнал.
Рис. 1. рН-метр желудка ST-9 для одновременного исследования группы до 4 или 8 пациентов с двухэлектродным рН-зондом
В последние годы появилась возможность проведения индивидуализированной рН-метрии желудка с использованием автоматизированной системы на базе компьютера и специальной программы. Эта система содержит также программы для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и рН-метрии в научных целях.
Индивидуализированная рН-метрия желудка показана:
1) всем больным с диспепсическими жалобами, у которых она дает возможность установить патогенез болезни или уточнить лечение;
2) при подозрениях, что болезнь или ее симптомы связаны с нарушениями желудочного кислотообразования:
- болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пострезекционные синдромы, болезни кишечника, опухоли);
- болезни печени и желчных путей, поджелудочной железы и др., особенно заболевания воспалительного характера;
3) для диагностики пониженного кислотообразования желудка и анацидности. Секреторную недостаточность желудка возможно диагностировать только при использовании рН-метрии двух зон желудка, а также теста пентагастрина (гистамина). У таких пациентов рН-метрия является наиболее важным методом диагностики;
4) больным после операций на желудке. После резекции в культе желудка сока обычно не хватает, поэтому адекватные данные о кислотообразовании можно получить только при использовании рН-метрии;
5) для диагностики нарушений желудочного кислотообразования в случаях предраковых болезней (полипозные аденомы, атрофический гастрит, особенно у молодых лиц) и функциональной диспепсии.
Абсолютных противопоказаний для проведения рН-метрии желудка нет. Относительными противопоказаниями для зондирования желудка являются: выраженная слабость пациента, тяжелый атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, выраженная артериальная гипертония, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, аневризма дуги или грудного отдела аорты, декомпенсированные сердечные пороки, почечная или печеночная недостаточность, аллергические реакции, диабет с тяжелым клиническим течением, дивертикулез пищевода, болезни глотки и носа с затруднением акта глотания, недавнее кровотечение из пищевода или желудка, острые заболевания желудочно-кишечного тракта.
Возможности применения рН-метрии значительно расширяются при использовании рН-микрозондов малого диаметра. Такое исследование пациенты переносят значительно легче. В то же время, если микрозонд вводится через нос, относительными противопоказаниями к его применению можно считать процессы воспаления, полипы, искривление носовой перегородки.
Эндоскопическая рН-метрия является сравнительно простым, точным и безопасным для пациента дополнительным диагностическим методом дигестивной эндоскопии, позволяющим получить клинически важные данные. Это особенно актуально у больных, у которых проводится эндоскопия, но в связи с тяжелым состоянием или по другой причине рН-метрию желудка выполнять нельзя.
Основной частью эндоскопического рН-метра (рис.2) является блок измерений, к которому во время исследования подключают специальный рН-микрозонд. Микрозонд проводят через рабочий канал эндоскопа и под зрительным контролем прикладывают к нужным участкам слизистой оболочки. Прибор имеет систему контрольного режима и световое табло, на котором указываются результаты контроля и измерений во время обследования пациента. Если в измерительной системе возникает повреждение, на световом табло указывается на это, одновременно включается звуковой сигнал.
Рис. 2. Эндоскопический рН-метр ST-4 со специальным рН-микрозондом
Эндоскопическая рН-метрия показана:
- во всех случаях, когда ее результаты могут помочь установить патогенез заболевания или их можно использовать для наиболее эффективного лечения больного;
- в первую очередь у тяжелых больных, когда индивидуализированная рН-метрия трудновыполнима, но эндоскопия необходима;
- для определения рН в нетрадиционных местах (пищевод, районы метаплазии фундальных желез желудка, зона язвы, опухоли);
- для определения границ фундальных и пилорических желез желудка перед антрумэктомией;
- для уточнения сомнительных диагностических данных (например, язва двенадцатиперстной кишки и пониженное кислотообразование желудка или анацидность);
- для контрольных наблюдений у пациентов с рефрактерной анацидностью желудка в отсутствие ее клинических проявлений;
- для уточнения места биопсий, в научных целях (например, контроль местного действия медикаментов).
рН-метрия увеличивает время проведения эндоскопического исследования лишь на 5-7 мин и не создает пациенту дополнительный дискомфорт. Труд эндоскописта и неудобство для пациента полностью возмещаются полученной диагностической информацией: возможность диагностики раздраженного желудка, его секреторной недостаточности, площади антрального гастрита, ацидификации пищевода и двенадцатиперстной кишки, получения данных о дуоденогастральном рефлюксе, истинной анацидности и др.
Эндоскопическая рН-метрия противопоказана во всех случаях, когда противопоказан соответствующий вид эндоскопии, а также при необходимости как можно быстрее закончить или прекратить проведение эндоскопии при контактном кровотечении слизистой оболочки или отсутствии хорошего обозрения.
Новый экспресс-метод рН-метрии разработан с целью диагностики нарушений кислотообразования желудка в течение короткого времени и с возможно малым дискомфортом для пациента.
На основе современных тенденций в экспресс-диагностике и с учетом реальной ситуации в наших странах в 2004 г. мы завершили следующие 4 новые разработки: нового метода рН-метрии, рН-микрозонда, нового электрода сравнения и портативного прибора (рис.3).
Рис. 3. Портативный рН-метр STP-04 с рН-микрозондом и электродом
Новый метод сохраняет принципы наиболее информативного на сегодня метода исследования кислотообразования - индивидуализированной рН-метрии желудка. В то же время для снижения дискомфорта пациента исследование проводится в короткий промежуток времени, изготовлен рН-микрозонд с оптимальной эластичностью и простой электрод сравнения.
Устройство прибора: к блоку измерений прибора во время исследования подключают рН-микрозонд и электрод сравнения. Блок измерений состоит из канала измерения с усилителем с большим входным сопротивлением, аналого-цифрового преобразователя и узла индикации.
Прибор измеряет разницу потенциалов (ЭДС) между помещенными в электролит электродом измерения (сурьма) и электродом сравнения. Величина ЭДС зависит от активности ионов водорода в том отделе желудка, в котором находится сурьмяной электрод. Усиленный сигнал ЭДС в блоке измерений превращается в цифровой форме, нормируется в единицах рН и появляется на индикаторе.
Новые рН-микрозонды, в отличие от ряда аналогов, можно использовать многократно. При аккуратном обращении эти зонды служат долго, снижая тем самым себестоимость исследований.
Учитывая угрозу СПИДа и вирусного гепатита сегодня, разумеется, было бы хорошо пациентам (особенно тем, которые имеют заболевания органов пищеварения и повторно подвергаются исследованиям) пользоваться индивидуальными рН-микрозондами. рН-микрозонды недорогие. Все же тезис "Каждому пациенту свой зонд" употреблять сегодня, может быть, еще преждевременно. Поэтому пользуются современными методами дезинфекции рН-микрозондов, позволяющими использовать их многократно.
Исследование проводят утром натощак. Пациент не принимает пищу и медикаменты 12-14 ч, не курит и не пьет 3-4 ч до исследования.
Рабочую поверхность электрода сравнения покрывают тонким слоем геля и прикрепляют к коже предплечья пациента. Вилку этого электрода подключают к выводу блока измерений.
Введение рН-микрозонда
Пациент не напряжен и сидит в удобном кресле. Его голова слегка наклонена вперед. Чувствительным пациентам, чтобы дискомфорт был минимальным, перед введением рН-микрозонда на слизистую оболочку глотки можно распылить немного аэрозоля лидокаина.
Примечание. Местную анестезию лидокаином не применяют детям до 2-летнего возраста.
Теплый и влажный рН-микрозонд ввести легче, поэтому зонд в течение нескольких минут прогревают в теплой воде и вводят влажным. Руки исследователя должны быть теплыми, только что вымытыми и с приятным ароматом.
рН-микрозонд вводят через рот. Если была использована анестезия лидокаином, она уже наступила в течение нескольких минут. Исследователь сопровождает рН-микрозонд в ротовую полость, слегка прижимая его к языку, и не дает зонду прикасаться к небу пациента (это может вызвать рвотный рефлекс).
Примечание. рН-микрозонд можно ввести также через более свободный носовой ход. При этом чувствительная слизистая оболочка глотки раздражается меньше.
Пациенту повторно дают указание расслабиться и глубоко дышать (это подавляет рвотный рефлекс). рН-микрозонд продвигают очень аккуратно и, когда его олива (сурьмяной электрод) достигает начальной части глотки, просят пациента сделать несколько глотательных движений.
Иногда на пути рН-микрозонда чувствуется как бы препятствие (спазм пищевода). При этом исследователь перестает проталкивать зонд, держит его в руке и просит пациента сделать одно или несколько глотательных движений, пока не почувствует, что препятствие на пути зонда исчезло. Такой способ не дает зонду также попасть в гортань. Дальнейшее продвижение зонда трудностей не представляет. При желании это может осуществить и сам пациент.
Когда рН-микрозонд введен на глубину 55-60 см, его конец должен находиться в антральной части желудка, поэтому для ориентации рН-микрозонд на расстоянии 60 см от его конца имеет метку.
Исследование пациентов и оценка результатов
При введении рН-микрозонда на глубину 55 см его вилку подключают к выводу уже включенного блока измерений.
На практике чаще всего оказывается, что внутрижелудочная среда у пациента уже в самом начале исследования кислая (рН < 7). Если это так, рН-микрозонд вводят несколько глубже или несколько протягивают обратно, находя ту глубину, на которой рН самый низкий. Таким путем электрод зонда помещается в зоне максимальной секреции желудка.
В течение 2-3 мин повторно измеряют и записывают значения внутрижелудочного рН пациента. После этого рН-микрозонд осторожно извлекают. Исследователь уже получил данные об уровне желудочной секреции пациента, однако эти данные еще не полные.
Основным принципом индивидуализированного метода является дать каждому пациенту максимум необходимой диагностической информации, поэтому дальнейший ход исследования зависит от функций желудка каждого пациента натощак. Основываясь на большом опыте в этой области, мы различаем следующие 2 вида внутрижелудочной среды натощак: внутрижелудочный рН 0,9-2,0 и внутрижелудочный рН 2,1-8,0.
Внутрижелудочный рН 0,9-2,0 свидетельствует о значительной секреции соляной кислоты. Практически ответ на вопрос, хватает ли соляной кислоты желудка для процесса пищеварения, уже получен. Да, кислоты хватает.
Но, может быть, секреция желудка слишком высока и вызывает те нарушения, от которых страдает пациент? Чтобы ответить на этот вопрос, пользуются так называемым атропиновым тестом. Атропин блокирует блуждающий нерв и помогает отличить нормальное кислотообразование от патологического. Это существенно.
Пациенту подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, через 1,5 ч опять на несколько минут вводят рН-микрозонд, определяют внутрижелудочный рН и микрозонд извлекают.
Повышение внутрижелудочного рН при этом на 1,5-2 единицы рН или больше по сравнению с исходным состоянием свидетельствует о том, что атропин блокировал желудочное кислотообразование, Следовательно, эта секреция была вызвана рефлекторной стимуляцией блуждающего нерва. Другими словами, у пациента нормальное кислотообразование желудка (рис.4).
Рис. 4. Нормальное кислотообразование желудка
Если внутрижелудочный рН по сравнению с исходным состоянием значительно не изменился (повышение рН не превышает 0,5-1,0 единицы рН), у пациента так называемое базальное кислотообразование желудка (рис.5). Это весьма частое нарушение кислотообразования, свидетельствующее о процессе воспалениям организме, и его вызывают гуморальные факторы (гистамин и другие биологически активные вещества). Эти факторы атропин не блокирует.
Рис. 5. Базальное кислотообразование желудка
В заключении о кислотообразовании желудка пациента обязательно указывают также интенсивность базального кислотообразования - каким был внутрижелудочный рН в исходном состоянии и каким после теста атропина. Следует учесть, что базальное кислотообразование высокой активности (рН 0,9-1,5) часто является причиной дуоденита, а также типичным признаком функциональной диспепсии, язвы двенадцатиперстной кишки, панкреатита и других заболеваний.
В целях прекращения базального кислотообразования и вызванных им нарушений здоровья необходима диагностика и лечение процесса воспаления.
Внутрижелудочный рН 2,1-8,0 свидетельствует о слабовыраженном кислотообразовании желудка или об его отсутствии. В этих случаях предстоит ответить на другие основные вопросы: способен ли пациент производить достаточное для процессов пищеварения количество соляной кислоты? Сохранено ли желудочное кислотообразование? Необходима ли пациенту заместительная терапия, включая препараты железа и витамин B2? Разумеется, эти вопросы для пациента весьма важные.
Дальнейший ход исследования в данном случае совсем другой. Ведь необходимо выяснить, каким является кислотообразование желудка у пациента во время пищеварения.
Пациент выпивает около 200 мл мясного бульона, капустного отвара или съедает немного какой-либо пищи, стимулирующей желудочную секрецию. Примерно через 1 ч ему снова вводят микрозонд, несколько раз определяют внутрижелудочный рН, и микрозонд извлекают.
О кислотообразовании желудка свидетельствует степень уменьшения внутрижелудочного рН под влиянием пищевого стимулятора.
Если внутрижелудочный рН уменьшился и стал ниже 4 единиц рН (рН < 4), то у пациента пониженное кислотообразование желудка (рис.6). В заключении указывается также степень пониженного кислотообразования - каким был внутрижелудочный рН в исходном состоянии и каким после применения конкретного пищевого стимулятора (1-й вариант в нашем примере - рН уменьшился до 1,0-1,2; 2-й вариант - рН уменьшился до 4,5-5,0 единиц).
Если внутрижелудочный рН ни в исходном состоянии, ни после использования пищевого стимулятора не стал ниже 4 единиц рН (рН > 4), то у пациента анацидность желудка при использовании конкретного пищевого стимулятора (рис.7). В заключении указывается внутрижелудочный рН пациента как в исходном состоянии, так и после применения конкретного пищевого стимулятора, а также использованный пищевой стимулятор.
Рис. 7. Анацидность желудка при использовании пищевого стимулятора
Учитывая современные экономические и другие проблемы, новый экспресс-метод рН-метрии подходит для широкого круга использования начиная от стационаров до практик семейных врачей.
3. Booth M.I., Stratford J., Dohn Т.С.В. Patient self-assessment of test-day symptoms in 24-h pH-metry for suspected gastroesophageal reflux disease. Scand J. Gastroenterol. 2001; 36 (8): 795-798.
4. Bowrey D.J., Williams G.Т., Clark G.W. Histological changes in the oesophageal squamous mucosa: correlation with ambulatory 24 hour pH monitoring. J. Clin. Pathol. 2003; 56 (3): 205-208.
5. Frazzoni M., De Micheli E., Grisendi A., Savarino V. Lansoprazole vs. omeprazole for gastro-oesophageal reflux disease: a pH-metric comparison. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16 (1): 35-39.
6. Furuta Т., Baba S., Takashima M. et al. Effect of Helicobacter pylori infection on gastric juice pH. Scand J. Gastroenterol. 1998; 33 (4): 357-363.
7. Leja J. Automatic diagnostic complex. Automatic system ST-12 for diagnostic pH-metry. Endoscopic pH-metry, devices ST-3 and ST-4. Individualised gastric pH-metry, device ST-9. High Tech in Latvia 2001; 32-33.
8. Parente F., Imbesi V., Maconi G. et al. Effects on Helicobacter pylori eradication on gastric function indices in functional dyspepsia. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33 (5): 461-467.
9. Roy P.K., Venzon D.J., Feigenbaum К.М. et al. Gastric secretion in Zollinger-Ellison syndrome. Correlation with clinical expression, tumor extent and role in diagnosis — a prospective NIH study of 235 patients and a review of 984 cases in the literature. Medicine (Baltimore) 2001; 80 (3): 189-222.
10. Sjostedt S., Sagar M., Lindberg G. et al. Prolonged and profound acid inhibition is crucial in Helicobacter pylori treatment with a proton pump inhibitor combined with Amoxicillin. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33 (1): 39-43.
11. Tack J., Vantrappen G., Huyberecbts G. et al. Validation of a new method of measuring esophageal acid exposure: comparison with 24-hour pH monitoring. Dig. Dis. Sci. 2003; 48 (1): 16-21.
12. Wenzl T.G., Moroder C., Trachterna M. et al. Esophageal pH monitoring and impedance measurement: a comparison of two diangostic tests for gastroesophageal reflux. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002; 34 (5): 519-523.
Клиническая медицина. 2005, N 11, с. 65-69. Источник: www.yuormed.ru
В разных аптеках стоимость некоторых лекарств может разительно отличаться. Чтобы быть всегда в курсе низких цен стоит использовать поиск медикаментов на сайте apteki.ru, где собранная полная база по ценам и наличию лекарств во всех аптеках.
Приборы и аппараты
