Комплексный интраоперационный мониторинг как основа безопасности пациента и повышения качества анестезии.
В настоящее время повышение безопасности больного при проведении хирургических вмешательств является одной из ведущих проблем анестезиологии. Анализ проблемы безопасности больных показывает, что почти половина анестезиологических смертей могла бы быть потенциально предотвращена с помощью широкого использования приборов слежения за жизненно-важными функциями организма [1,2].
(опубликовано 12.06.2009)
По данным разных источников [4,5], наиболее частые причины анестезиологических ошибок были: полная или частичная разгерметизация дыхательного контура; ошибочное введение препарата (технологическая или методическая ошибка); низкая F1O2 (высокая фракция закиси азота, неумышленное изменение газотока); пищеводная или эндобронхиальная интубация; случайная или преждевременная экстубация; неправильный выбор методики ИВЛ; неисправность ларингоскопа; отсоединение капельницы от внутривенного катетера; ошибки при кровозамещении и неадекватная коррекция водного баланса, - То есть осложнения анестезии во многом определяются сочетанием «человеческого фактора» с техническим и технологическим несовершенством наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры. Показательны последствия внедрения Гарвардского минимального стандарта интраоперационного мониторинга, который включает следующее: 1) врач - анестезиолог и/или медсестра-анестезист постоянно должны находиться в операционной, пока проводится общая или региональная анестезия; 2) обязательное измерение артериального давления и частоты пульса не менее 1 раза в 5 минут; 3) постоянный ЭКГ-контроль; 4) во время общей и региональной анестезии должен проводиться мониторинг вентиляции и кровообращения больного (хотя бы один из следующих методов: контроль СО2 в конечно выдыхаемом газе; плетизмография и пульсоксиметрия; контроль нарушения герметичности дыхательного контура - звуковой сигнал при разъединении; контроль О2 в дыхательном контуре). Обязательное применение данного стандарта мониторинга сказалось на безопасности больных во время анестезии и операции. До его применения (1976-1985) летальность была с частотой 1:75700 больных, а за следующие 5 лет с обязательным стандартом мониторинга составила 1:392000. Страховые компании снизили в 7 раз выплату страховки за осложненную анестезию [6]. Во многих странах на базе минимальных стандартов мониторинга, принятых в Гарвардской медицинской школе, были установлены национальные стандарты. Имея опыт работы с современной следящей аппаратурой (комплексный мониторинг осуществлен с использованием аппаратов "Capnomac Ultima", "Cardiocap", "TOF-Guard", "Реодин"), отметим основные моменты, определяющие ценность интраоперационного мониторинга в обеспечении безопасности больного и повышении качества анестезии. Важное место, с точки зрения анестезиологии, занимает слежение за показателями функции внешнего дыхания. Анестезиологический мониторинг респираторной функции имеет своей целью выявление специфических нарушений газообмена, связанных с ошибками и осложнениями при проведении интубации, ИВЛ, возникновением дыхательных дисфункций во время наркоза и в послеоперационном периоде. Респираторный мониторинг включает также контроль параметров вентиляции и концентрации газов в дыхательной системе. Параметры вентиляции оцениваются с помощью спирометрических датчиков, встраиваемых в дыхательный тракт аппаратуры ИВЛ и измеряющих объемные и динамические параметры дыхания. Анализ дыхательной газовой смеси позволяет определить относительную концентрацию ССЬ , СЬ и анестетиков. Считается, что капно-грамма обладает такой же информативностью о работе легких, как ЭКГ о работе сердца. Следовательно, наибольшей диагностической ценностью в случае внешнедыхательных нарушений при анестезии обладают методики спирографии и анализа концентрации газов во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси, что реализовано в аппарате "Capnomac Ultima". - Мониторинг концентрации анестетиков в дыхательной системе осуществляется с помощью мультигазовых анализаторов, показывающих процентную концентрацию анестезирующих агентов (N2O, halothane, enflurane, isoflurane и др.). Контроль газов крови включает определение содержания растворенного кислорода и углекислого газа. Наибольшее применение в практике клинического мониторинга получило слежение за уровнем оксигенации крови, позволяющее вести диагностику с целью предотвращения эпизодов гипоксемии и гипоксии. Наблюдения за цветом кожи и слизистых оболочек дает недостаточную точность диагностики гипоксемии (до 40% случаев оказываются не выявленными [5]). Хороший результат достигается при использовании пульсоксиметрии, с помощью которой производится определение насыщения крови кислородом. Пульсоксиметрия, а также неинвазивный контроль артериального давления, ЭКГ, термометрия - параметры, которыми обеспечивает анестезиолога "Cardiocap". Непрерывный контроль гемодинамики, отображаемый в понятиях «преднагрузка-постнагрузка», все больше из научной сферы переходит в рутинную практику. Производительность сердца, как интегральный параметр гемодинамики, а также общее периферическое сопротивление сосудов и давление наполнения левого желудочка - показатели, без количественного значения которых почти невозможно представить реальный гемодинамический профиль и его нарушения, а, следовательно, подобрать адекватную терапию. В этом плане неинвазивное мониторирование центральной гемодинамики, в частности аппаратом "Реодин", гармонично дополняет устоявшиеся схемы интраоперационного мониторинга. Учитывая, что более половины нештатных ситуаций в начале анестезии прямо или косвенно связаны с действием миорелаксантов, а также до трети неблагополучных выходов из анестезии, обуславливается остаточной миоплегией, объективная оценка нейромышечной проводимости становится все более актуальной [7]. Сложная фармакокинетика миорелаксантов, имеющая значительную вариацию у разных пациентов, также определяет необходимость слежения за уровнем нейромышечного блока во время операции. Следовательно, нейромышечный мониторинг обеспечивает не только безопасность пациента, а также сокращает затраты времени и других ресурсов на больного, связанные с замедленным выходом из анестезии из-за остаточной миоплегии. Принимая во внимание, что функция внешнего дыхания и гемодинамика имеет высокий приоритет в интраоперационном мониторинге, продемонстрируем, как комплексная система слежения может обеспечить не только безопасность, но и повысить качество анестезии на примере лапароскопических холецистэктомий. Наложение пневмоперитонеума при лапароскопических манипуляциях угнетающе действует на гемодинамику и ведет к рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания. С целью проведения искусственной вентиляции легких в их расправленном состоянии, патогенетически оправдано поддержание высокого среднего давления в дыхательных путях. Но сам по себе такой режим может усугубить нарушения гемодинамики, обусловленные наложением пневмоперитонеума. В этом случае безопасное осуществление маневра «открытия легких» не представляется возможным без следящей аппаратуры, в реальном масштабе времени отражающей состояние гемодинамики и биомеханических свойств легких. Многие современные автоматические системы динамического наблюдения имеют аналоговые компьютерные интерфейсы. Информация с мониторов может переводиться на компьютеры и, при соответствующем программном обеспечении, преобразована в наркозную карту. В данном случае повышается эффективность работы сестры-анестезиста за счет сокращения времени на оформление наркозной карты. Электронные копии наркозных карт, хранящиеся в памяти компьютера, формируют базу данных, которая полезна как с научной точки зрения, так и в организационном плане (отчетность, определение общих расходов препаратов и др.) Таким образом, интраоперационный мониторинг обеспечивает адекватность и безопасность анестезии, позволяет эффективно проводить интенсивную терапию, снижает затраты человеческих и материальных ресурсов, а также эффективен в организационном отношении.
Литература: 1. Бунятян А.А.,Флеров Е.В.,Саблин И.,Бройтман О.//Альм, анестезиол. и реаниматол.-2001.N1.С24. 2. Молчанов И.В.// Анестезиол. и реаниматол.-2002.NЗ.С8-10. 3. Sullivan F.//Med. Equip. Int. - 1996. -N9-10. 4. Eichhorn J.A. // Anesthesiology -1989 - Vol.70. N.2 -P.572-577. 5. Cooper J.B7/ Int.Anesth. Clinn. -1984 - Vol.22, N. 2 -P. 167-183. 6. Eichhorn J.A. // Ancsthesiology -1989 - Vol.70, N. 2 -P.572-577. 7. Бутров А.В., Дробышев М.Ф.. Киселевич В.Е. Технология использования миорелаксантов на основе мониторинга нейромышечной проводимости. - М.:Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 1999. - 48 Источник: www.medafarm.ru
Правильный поиск на нужные чартерные авиабилеты позволяет значительно сэкономить деньги: главное не упустить момент, когда ненужный кому-то билет будет выставлен на продажу и будет стоить сущие копейки.
Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия
