ларингеальный масочный воздуховод в неотложной медицине.

На догоспитальном этапе или при транспортировке критических пациентов стандартной рекомендацией является проведение масочной вентиляции с помощью мешка для ИВЛ до момента, пока пациента не доставят в клинику, где опытный анестезиолог сможет провести интубацию трахеи [1]. Масочная вентиляция не всегда обеспечивает адекватную вентиляцию легких, приводя к раздуванию желудка с последующей регургитацией и легочной аспирацией. В такой ситуации герметизирующие воздуховоды (ларингеальная маска, комбитубус и т.п.) более надежно обеспечивают проходимость дыхательных путей, снижают риск раздувания желудка и позволяют проводить вспомогательную ИВЛ дыхательным объемом до 750 мл (Европейский совет реаниматологов рекомендует для ИВЛ ручным мешком с лицевой маской у неинтубированных пациентов дыхательный объем не более 500 мл) [2].

Ларингеальный масочный воздуховод (ларингеальная маска) (Laryngeal Mask Airway) изобретен английским анестезиологом А. Брейном (A. Brain) в 1981 году на основании биоинженерных исследований слепков гортани умерших. Конструкция ларингеальной маски (ЛМ) обеспечивает свободное поступление воздуха из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с мягкими тканями гортаноглотки над входом в гортань больного. ЛМ состоит из трех основных частей: тубуса воздуховода, маски и трубки с контрольным баллоном и клапаном для заполнения воздухом обтуратора маски (рис. 1). Проксимальный конец тубуса соединяется с дыхательным контуром с помощью стандартного коннектора диаметром 15 мм. Продолжением дистального конца тубуса является манжетка обтуратора маски элиптической формы.
При корректной установке ЛМ манжетка обтуратора маски при раздувании ее воздухом прилегает вверху — к корню языка, отодвигая его вперед и кверху и к верхнему краю надгортанника, приподнимая его над входом в гортань, латерально — к грушевидным синусам. Конический кончик манжетки обтуратора упирается в верхний пищеводный сфинктер, препятствуя поступлению газовой смеси в пищевод и попадани. в гортань ротоглоточного секрета (рис. 2). Достаточно плотное прилегание обтуратора маски к тканям ротоглотки (давление не более 60 см Н2О) обеспечивет герметизацию сообщения воздуховода с гортанью, не вызывая при этом раздражения защитных рефлексов со стороны глотки и гортани.
ЛМ имеет определенные преимущества перед эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Размер и форма ЛМ делают невозможным проникновение маски в пищевод или трахею (тем более — эндобронхиально), отсутствует перенос флоры верхних дыхательных путей в трахею, снижается травматизм. ЛМ не препятствует инспираторной дилятации и экспираторной констрикции голосовой щели, что благоприятно для осмотра верхних дыхательных путей, в том числе — голосовых связок.

Идеальная позиция ЛМ, когда надгортанник и вход в пищевод размещаются снаружи и гортань полностью видна в просвете ЛМ, достигается в 50–60 % случаев. Надгортанник находится в пределах проксимального обода ЛМ, в 50–90 % случаев его кончик заворачивается в направлении гортани, в 50 % случаев складки окологлоточного пространства свисают в направлении гортани. Анатомические особенности надгортанника могут вызывать частичную обструкцию ЛМ и гортани. Дистальный обод ЛМ обычно вклинивается в гипофаринкс. Однако в 10–15 % случаев вход в пищевод отчетливо виден внутри ЛМ. Иногда дистальный обод ЛМ находится прямо напротив голосовой щели.

Рутинно ларингеальная маска в практике анестезиологии и интенсивной терапии используется у анестезированных или бессознательных пациентов как альтернатива лицевой маске и обычным воздуховодам. Показания к использованию ЛМ в неотложной медицине можно обозначить как временную меру для восстановления и контроля проходимости дыхательных путей и ИВЛ медицинским персоналом и парамедиками при оказании помощи больным и пострадавшим с черепно-мозговой травмой, инсультом, отравлениями и т.п. на месте происшествия и при транспортировке. При проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) с помощью ЛМ возможно экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей и проведение ИВЛ в случаях невозможной интубации по причинам отсутствия необходимого оборудования или неудачных попыток интубации трахеи. Применение ЛМ обеспечивает высокий процент успеха адекватной вентиляции легких, облегчает интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой в случаях предсказуемой и неожиданной сложной интубации, позволяет проводить фибробронхоскопию и фиброоптическую ларингоскопию. В отличие от эндотрахеальной интубации, установка ЛМ не травматична, не требует проведения ларингоскопии, дополнительной помощи среднего медперсонала, не сопровождается выраженными гемодинамическими изменениями и осложнениями во время ее установки и при ее извлечении.

Ситуации, в которых врач должен оценить отношение польза / риск использования ЛМ: потенциальный риск регургитации и аспирации необходимо взвесить против потенциальной пользы контроля дыхательных путей при вероятно «полном» желудке:

— невозможная интубация / невозможная вентиляция;

ЛМ не защищает дыхательные пути от регургитации и аспирации желудочного содержимого. Поэтому во всех случаях, когда имеются объективные данные или подозрение о «полном желудке», применение ЛМ для проведения ИВЛ противопоказано. Такие ситуации включают:

— декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки;

— состояния, связанные с замедленной эвакуацией желудочного содержимого — длительную терапию опиоидами или опийную наркоманию, алкогольную интоксикацию, острый панкреатит, стеноз привратника, роды.
Кроме того, ЛМ нельзя применять у больных с известной сниженной легочной растяжимостью (например, при легочном фиброзе), потому что ЛМ не обеспечивает изоляцию вокруг гортани при высоком сопротивлении вдоху (более 20–25 см H2O).

Аспирация желудочного содержимого (при соблюдении противопоказаний) — крайне редкое осложнение, регистрируемое менее чем в 2:10000 случаев, что сопоставимо с частотой аспирации при масочном или интубационном наркозе в амбулаторной практике [3, 4]. Не зарегистрировано ни одного смертельного случая, непосредственно связанного с ЛМ при более чем 100 миллионах использований устройства во всем мире [5].

Если ЛМ установлена в неправильную позицию, нельзя обеспечить достаточную герметизацию дыхательных путей и свободное дыхание. Важно обратить внимание на подбор адекватного размера ЛМ в соответствии с весом пациента. Должны быть доступны по крайней мере 3 размера ЛМ при ее введении каждому пациенту. Размеры ЛМ в соответствии с весом указаны в таб. 1.

Корректная установка достигается при соблюдении следующих условий:

1. Тыльную поверхность маски и обтуратор смазывают нейтральным гелем (нельзя использовать гель, содержащий лидокаин или другие местные анестетики).

2. Перед введением ЛМ проводят преоксигенацию. У больных, находящихся в сознании, достигают адекватной стадии наркоза (расслабление жевательной мускулатуры является хорошим индикатором) перед попыткой введения ЛМ. Для индукции идеальным является применение пропофола (2–3 мг х кг-1) в сочетании с фентанилом (2–5 мг х кг-1) или кетамином (0,3–0,5 мг х кг-1). Альтернативным методом индукции является введение мидазолама 2–5 мг за 3 минуты перед введением тиопентала (3–6 мг х кг-1). У мускулистых пациентов желательно применение миорелаксантов (сукцинилхолин — 1,5 мг х кг-1 или эсмерон — 0,5–0,7 мг х кг-1) для облегчения введения ЛМ. У коматозных больных и при проведении СЛР для введения ЛМ нет необходимости в анестезии. Наиболее подходящая позиция пациента для введения ЛМ — лежа на спине, хотя имеются многочисленные сообщения и собственный клинический опыт успешной установки ЛМ в правильную позицию в положении пациента на животе, сидя или лежа на боку. Идеальное положение головы — разгибание в атлантозатылочном сочленении и легкое сгибание шеи вперед (плоская подушка 7–10 см).

Техника введения ЛМ должна соответствовать нормальному акту глотания. При этом указательный палец анестезиолога служит точкой опоры для продвижения ЛМ в правильную позицию; этот процесс осуществляется тем же образом, как язык проталкивает пищевой комок. Проблемы во время установки ЛМ связаны главным образом с недостаточной подготовкой врача, выполняющего манипуляцию, и с неадекватной глубиной анестезии.

В клинической практике должны использоваться методики установки, которые позволяют опытному врачу добиться успешной установки ЛМ не менее чем в 98 % случаев, используя для этого не более 3 попыток.

При введении одноразовой ЛМ необходимо только создать сообщение полости манжеты с атмосферой путем вставки специального устройства или шприца без поршня для деблокирования клапана. Одноразовые ЛМ продпочтительны для использования при догоспитальной и внутрибольничной кардиопульмональной реанимации, у пациентов с высоким риском инфицирования.

Обеспечение безопасности пациента при использовании ЛМ

Использование пульсоксиметрии и капнографии должно быть стандартным мероприятием для контроля газообмена при ИВЛ с применением ЛМ.

Самостоятельное дыхание через ЛМ эффективно у пациентов без нарушений центральной регуляции акта дыхания и нарушений нервно-мышечной проводимости. После индукции и установки ЛМ даже без использования миорелаксантов может потребоваться кратковременная ИВЛ с постоянным положительным давлением до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Поскольку ЛМ не обеспечивает изоляцию дыхательных путей при давлении вдоха более 25 см Н2О, ИВЛ целесообразно проводить с объемом вдоха не более 8 мл х кг-1, частотой дыханий не более 20 в 1 минуту и пиковым давлением вдоха не более 25 см Н2О. Внезапное повышение пикового давления вдоха во время ИВЛ свидетельствует о раздражении воздуховодом рефлексогенных зон гортани и устраняется повторным введением пропофола либо тиопентала до исчезновения рефлексов, в некоторых случаях может потребоваться введение миорелаксантов.
Реже причиной повышения пикового давления или неадекватной вентиляции может быть смещение ЛМ или регургитация и аспирация желудочного содержимого. Аускультация переднебоковой поверхности шеи и легочных полей может помочь дифференцировать причину нарушения проходимости воздуховода или дыхательных путей или негерметичности прилежания обтуратора ЛМ к тканям ротоглотки. При возникновении подозрения на регургитацию необходимо срочно отсоединить ЛМ от дыхательного контура, наклонить головной конец носилок или стола вниз, аспирировать через тубус ЛМ содержимое гортани. После углубления анестезии и оксигенации для надежной изоляции дыхательных путей необходимо через просвет ЛМ ввести эндотрахеальную трубку с помощью эластичного проводника или фиброволоконного бронхоскопа. При неудаче трех попыток введения ЭТТ через просвет ЛМ ее необходимо извлечь и интубировать больного с помощью стандартной техники.

Раздувание манжеты ЛМ дополнительным объемом воздуха очень редко устраняет негерметичность. Чаще это действие еще более нарушает контакт обтуратора маски с тканями. Поэтому наиболее целесообразно уменьшить перераздувание манжеты или переустановить ЛМ.

При восстановлении сознания возможны спазм голосовой щели, кашель, избыточная секреция слизи, рвота, закусывание тубуса ЛМ. Поэтому уровень седации пациента должен быть достаточным для подавления рефлекторных реакций на ЛМ до восстановления адекватной самостоятельной вентиляции легких. Только после этого прекращают введение внутривенных седативных препаратов. ЛМ удаляют при способности пациента глотать, открывать рот, высовывать язык. Отсасывать слизь перед извлечением необходимо только из надманжетного пространства. Удалять воздух из манжеты и извлекать ЛМ необходимо одновременно при открывании рта по команде.

Для того чтобы обеспечить гладкое пробуждение пациента, нужно ограничить манипуляции с ЛМ; кроме того, нельзя допускать излишней стимуляции дыхательных путей и больного до того, как он проснется и сможет координированно отвечать на команды. Несоблюдение этих правил может привести к различным нежелательным реакциям и снижению сатурации. Ни при каких обстоятельствах нельзя двигать ЛМ вперед и назад для того, чтобы ускорить пробуждение.

ЛМ может быть полезна, если вентиляция дыхательным мешком и маской неадекватна, а интубация трахеи невозможна (например, в экстренных случаях, исключая локальную патологию гортани и глотки). Данная ситуация описана в литературе как «невозможная интубация / невозможная вентиляция». В подобных случаях отсутствие адекватной вентиляции через ЛМ является показанием к высокочастотной вентиляции или другому экстренному способу обеспечения проходимости дыхательных путей (коникотомия, чрезкожная дилятационная трахеостомия). После успешной установки ЛМ и достижения адекватного газообмена следует как можно скорее стабилизировать ситуацию (переход на спонтанную вентиляцию, интубация трахеи, трахеостомия), так как риск регургитации в экстренной ситуации всегда остается высоким. ЛМ позволяет осуществлять интубацию трахеи «вслепую», по стилету или фибробронхоскопу в случаях трудной интубации, когда вентиляция через ЛМ возможна. Очевидно, что интубация «вслепую» имеет больший шанс на успех при центральном положении ЛМ. Если ЛМ располагается по центру, тубус ЛМ облегчает бронхоскопическую визуализацию голосовой щели. При непредвиденных осложнениях в виде «невозможной вентиляции/невозможной интубации», применение ЛМ обеспечивает эффективную вентиляцию и оксигенацию с последующей успешной интубацией вслепую у 94 % пациентов.

В экстренных ситуациях, например при политравме или черепно-мозговой травме, успешное введение ЛМ в позиции пациента сидя или на боку на месте происшествия может спасти жизнь пострадавшему, т.к. интубация трахеи в этих ситуациях чаще всего невозможна [7, 8].

Простота установки ЛМ, герметичность и изоляция дыхательных путей, достаточная для безопасного проведения ИВЛ, хорошая переносимость больными, обеспечивают все возрастающую популярность ЛМ не только в анестезиологии, но и в практике оказания неотложной помощи.
Источник:www.urgent.mif-ua.com

Ларингеальный масочный воздуховод в неотложной медицине.

Раздел
"Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия"

Ларингеальный масочный воздуховод в неотложной медицине.

Раздел "Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия"

Раздел
"Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия"